Объективное исследование. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Осмотр. Первым этапом на пути объективного исследования кишечника является общий осмотр живота.

Установив, насколько вид живота соответствует общему облику больного, обращают внимание на то, нет ли выпячивания или патологического втяжения. Первое, если исключены внекишечные причины (асцит, беременность и т. п.), может быть общим и местным и чаще всего зависит от метеоризма. Общий метеоризм наблюдается при стойких сужениях в нижнем отрезке толстой кишки, при перитонитическом парезе (и параличе), у истерических субъектов и т. п.; местный, при котором один отдел кишок раздувается, а другие остаются нормальными или даже спавшимися, бывает при заворотах, стенозах, механических препятствиях. Если метеоризм развивается выше места сужения — так называемый застойный метеоризм, то можно судить о локализации стеноза или сужения; при острых закупорках он может отсутствовать. При перекручивании и ущемлении слепой кишки, в случае, например, coecum mobile, а также при наличии стеноза ниже ее, в ней находят стойкий местный метеоризм, легкость возникновения которого объясняется объемом coed, ее физиологической функцией и тонкостью стенок; нечто аналогичное может наблюдаться в S-romanum. Западение живота имеет место при стойких сужениях кардиальной или пилорической части желудка, голодании и т. п., а также при заболеваниях кишечника — при свинцовой колике, дизентерии и истощающих панколитах.

При тонкости брюшных мышц и при их расхождении могут быть видимы перистальтические движения тонких кишок, что не имеет патологического значения. Усиленные перистальтические движения при здоровых брюшных стенках иногда наблюдаются у невропатов, у базедовиков, при энтероколитах: движения перистальтических волн в этом случае усилены, но нормальны. При наличии сужения развивается не только усиленная, но и извращенная перистальтика, носящая тетанический характер, сопровождающаяся урчанием и болями; петли кишки выше стеноза переполняются газами и жидкостью, вследствие чего при длительном тетаническом сокращении они отчетливо вырисовываются. Перистальтические движения такого рода усиливаются после еды, при воздействии холода, при поколачивании пальцами по животу; при наличии стеноза в толстых кишках они могут носить обратное нормальному направление. Иногда по расположению видимых перистальтических волн можно с известным приближением судить о локализации препятствия к продвижению кишечного содержимого: так, усиленная перистальтика в области пупка указывает на наличие препятствия в тонких кишках; перистальтика по ходу восходящей кишки — в печеночной кривизне толстой кишки и т. д. При острых сужениях перистальтические движения могут отсутствовать.

Перкуссия для диагностики кишечных заболеваний дает сравнительно мало данных: при отсутствии метеоризма получается притупленно-тимпанический звук; разлитой метеоризм дает громкий тимпанит по всему животу, изолированный — высокий тимпанит над местом скопления газов. При наполненной калом кишке, опухолях, экссудатах и спадениях звук делается тупым. Вообще же нормальный кишечник дает разнообразные звуковые явления при перкуссии в зависимости от степени наполнения и физиологического состояния его отрезков. Исчезновение звуковых нюансов, полное единообразие перкуторного звука, особенно в сочетании с отсутствием аускультативных явлений, весьма подозрительно в отношении острого перитонита.

Аускультация. Немного указаний получается и от аускультации. Однако при усиленной перистальтике можно услышать разнообразные звуки — булькания, переливания, урчания и т. п.; иногда эти явления достигают большой силы и, наряду с другими признаками, говорят о наличии сужения кишок, над которым скопились жидкое содержимое и газы. Исчезновение всяких звуковых явлений, если они раньше были, при непроходимости кишок указывает на вторично развившийся парез кишок вследствие наступившего воспаления брюшины.

Пальпация. Наиболее ценные данные дает пальпация, которую надлежит, руководясь методом Гленар — Образцова — Гаусмана — Стражеско, начинать с левого отдела толстого кишечника, с наиболее легко доступной ощупыванию сигмы.

С помощью пальпации устанавливаются не только топографические взаимоотношения кишечника — нормальные и иногда извращенные, не только болезненность его отделов, но и наличие препятствий к нормальному продвижению кишечного содержимого, свойства кишечных стенок, уплотнения, утолщения, опухоли, новообразования, патологическое ускорение или замедление прохождения пищевой (и каловой) массы, характер ее и ряд других признаков, имеющих значение для диагностики кишечных заболеваний.

Нормальная сигма прощупывается как плотно эластический, гладкий, длиной в 20—25 см тяж, толщиной в палец, безболезненный, не урчащий, мало перистальтирующий, но обладающий умеренной (в 3—5 см) пассивной подвижностью. Толщина кишки может увеличиваться при отложении жира appendices epiploicae, что, естественно, не имеет патологического значения. При понижении тонуса стенки, при наполнении газами и фекальными массами, при воспалительной инфильтрации толщина кишки увеличивается. Стейки кишки, обычно гладкие, при наполнении твердыми фекальными массами создают при пальпации ощущение четок (scyballe); дизентерия, туберкулезные новообразования и продукция фиброзной ткани делают кишку бугристой; кишка в этих случаях плотна и резко перистальтирует. Впрочем, плотность подвержена значительным колебаниям: при острых воспалениях и в случаях нижележащего стеноза, вследствие гипертрофии мускулатуры, она возрастает, при скоплении газов и жидкого содержимого падает; у истериков и невропатов плотность может быть весьма отчетливой при спазме. Повышение перистальтики имеет место при воспалениях, при нервных возбуждениях, при нижележащих стенозах; ограниченная перистальтика подозрительна в смысле появления новообразования в нижней части сигмы или в прямой кишке; отсутствие перистальтики при длительной пальпации бывает при атониях.

Появление болезненности, если можно исключить заболевание смежных органов (например, мочевых или половых у женщин), указывает на спазм, воспалительный или язвенный процесс в самой кишке или в покрывающей ее брюшине.

Подвижность сигмы возрастает при врожденной длине брыжейки, имеющей в норме незначительную длину. Ограничение подвижности наблюдается как при развитии воспалительных спаек после перисигмоидитов, так и при рубцевании в брыжейке сигмы.

Отсутствие урчания в сигме объясняется тем, что каловые массы в ней уже сформированы; при длительных запорах образуются плотные шарики, иногда симулирующие опухоли, но исчезающие после дефекации, вызванной искусственно или возникшей самостоятельно. Жидкое содержимое в сигме, создающее урчание, указывает на поступление жидкого содержимого из вышележащих отрезков или — при вторичном воспалительном раздражении и экссудации в самой сигме — на препятствия к опорожнению, лежащие ниже сигмы.

Слепая кишка, в большинстве случаев лежащая своей продольной осью справа и сверху — вниз и влево, на 5—6 см кнутри от spina ossis ilei anterior superior, прощупывается в виде гладкого, шириной в 2 пальца, безболезненного, незначительно подвижного цилиндра, заканчивающегося книзу небольшим колбовидным слепым вздутием. При пальпации может быть незначительное урчание, стенки кишки плотно эластичны.

При недостаточной фиксации восходящей и слепой кишок к стенке брюшной полости, при рыхлости окружающей клетчатки, удлинении и расширении слепого окончания кишка эта приобретает большую подвижность (coecum mobile), благодаря чему в ней могут создаться условия для застоя, распознаваемого по ряду признаков (см. ниже). При непроходимости слепой кишки, вследствие скручивания, перегиба, заворота, она принимает форму колбовидной или мешетчатой опухоли и более или менее значительно меняет свое расположение.

Плотно эластическая консистенция слепой кишки возрастает при расположенных книзу от нее спазме или механическом препятствии к опорожнению, в силу чего развивается гипертрофия мускулатуры; естественно, что запоры и задержка и кала газов увеличивают консистенцию кишки, тогда как поносы, исходящие из тонких кишок, уменьшают ее плотность.

Оплотневшая стенка кишки при описанных условиях, равно как и при воспалительных явлениях в ней, остается гладкой; она приобретает, бугристость при глубоких язвенных и неопластических процессах, как это имеет место при брюшном тифе, дизентерии, сифилисе, а особенно туберкулезе и раке; в последнем случае кишка деформируется наиболее сильно, и иногда на ней удается прощупать бугры. В силу того, что вокруг кишки быстро возникают воспалительные явления со стороны брюшины, брыжейки и лимфатического аппарата, практически пальпаторные ощущения часто недостаточны для диференциального диагноза видов новообразований, например, отличия рака от туберкулеза, сифилиса и т. п. Объем и форма слепой кишки зависят от степени ее наполнения; она имеет вид более или менее значительного мешка при недостаточном опорожнении на почве хронического запора или нижележащего стеноза; возможно, что сама по себе атония слепой кишки (тифлатония) служит причиной запоров, но атония может быть и следствием запоров. Натощак слепая кишка спадается; при спазме у невропатов она носит характер тяжа.

Пассивная подвижность слепой кишки, не превосходящая нормально 2—3 см, приводит при возрастании этой подвижности к возникновению болевых припадков, запоров, частичной непроходимости, т. е. к симптомокомплексу «подвижной слепой кишки», иногда напоминающему аппендицит. Фиксация, неподвижность слепой кишки чаще всего зависит от перенесенного аппендицита или от бывшего местного перитонита, исходящего как из кишечника, так и из иных органов.

Болезненность при пальпации слепой кишки зависит от воспалительных язвенных и неопластических процессов в ней; стенки в этом случае уплотнены и напряжены; окружающие ткани малоболезненны. Наоборот, при локализации процесса вне кишки окружающие области более болезненны, чем сама кишка.

Даже в нормальной кишке при ее пальпации прослушивается урчание вследствие перемещения ее естественного кашицеобразного и газообразного содержимого в сторону восходящей кишки. При наполнении всего кишечника твердыми массами и в слепой кишке могут прощупываться шарообразные комки, а при длительных привычных запорах — плотные массы; в этих случаях урчания, естественно, не бывает. Громкое урчание (gargouillement) возникает при разжижении содержимого слепой кишки и повышенном скоплении газа и является в силу этого важнейшим симптомом энтеритов вообще и брюшного тифа в частности. Здесь имеет значение не только усиленная перистальтика тонких кишок, но и повышение транссудации в них при нарушении всасывания.

В заключение надлежит указать, что своеобразное ощущение пустоты в правой подвздошной впадине, вертикальное положение ilei, усиленная перистальтика и боли могут указать на подвздошно-слепую форму внедрения (инвагинации).

Что касается червеобразного отростка, то, вследствие его глубокого расположения, пальпация его редко бывает доступна. В случаях аппендицита, водянки, эмпиемы и т. п. ощупывание отростка иногда дает положительные данные, даже при локализации аппендикса под брыжейкой, под вздошной и слепой кишками. Отсутствие урчания, перистальтики, разность объемов при наполнении и сокращении и болезненность говорят в пользу того, что прощупываемое образование есть червеобразный отросток, а не конечный отдел тонкой кишки.

Завершается пальпация правой подвздошной области исследованием тонкого кишечника. Иногда, следуя по брюшку m. psoatis, удается обнаружить идущий сверху и слева вниз и направо тонкий тяжик, часто сокращающийся, гладкий и безболезненный: этот тяжик принадлежит pars coecalis ilei; при брюшном тифе и туберкулезе тонкая кишка бугриста и болезненна. Однако практически пальпация тонкой кишки удается редко, в зависимости от ее расположения и функциональной подвижности.

Между обеими подвздошными впадинами можно прощупать поперечноободочную кишку, фиксированную в двух кривизнах — печеночной и селезеночной. При пальпации colon transversum надлежит прежде всего установить нижнюю границу желудка, ниже которой обычно лежит поперечная кишка, чаще всего имеющая форму изогнутого книзу цилиндра. Консистенция и диаметр кишки подвержены не только индивидуальным различиям, но изменяются у одного и того же субъекта в зависимости от стадии пищеварительного процесса, равно и при наличии тех условий, которые указаны в отношении слепой и сигмовидной кишок. При обширном скоплении газов и жидкого содержимого, благодаря наличию лежащих ниже поперечной кишки сужений, она делается плотной, эластичной, упругой, урчащей и периодически перистальтирующей. При различных энтероколитах бывает не только урчание, но и шум плеска; жидкое содержимое может скопляться и в случаях нижележащих стенозов вследствие вторичного катаррального раздражения стенки colon transversum; в этих случаях при обильной экссудации также возникает плеск. Иногда в поперечной кишке находятся каловые комки. Ощупывание нормальной поперечной кишки не вызывает в ней перистальтики; она появляется при воспалительных и язвенных процессах, при нижележащем спазме (и стенозе) и при гиперкинезе и сопровождается болями; при атонии вызвать пальпацией перистальтику не удается. Нормальная поперечная кишка подвержена значительным изменениям в зависимости от свойств содержимого, тонуса мускулатуры и т. п., особенно значительные изменения наступают при воспалительных и язвенных процессах, когда утрачивается гладкость стенки. При трансверзитах кишка плотна, болезненна, неровна на месте язв; при новообразованиях бугриста; при периколитах, наряду с описанными изменениями, малоподвижна. Инвагинация в толстых кишках, дошедшая до colon transversum, приводит к образованию обширной колбасообразной болезненной опухоли, временами перистальтирующей и дающей тупой или притупленно тимпанический звук.

Селезеночная кривизна (flexura lienalis) только очень редко доступна для пальпации; последняя возможна при резком висцероптозе и развитии в кишке новообразования. Печеночная кривизна (flexura hepatica) также прощупывается нечасто, хотя и чаще первой. Она констатируется в виде округлого, эластического подвижного образования, безболезненного и не урчащего при пальпации; последнее происходит вследствие того, что каловые массы в ней уже сгущены. Иногда удается проследить продолжение кривизны в обе стороны. Однако само по себе прощупывание возможно только при патологических изменениях, в частности, при изменении взаимоотношения между флексурой и печенью, флексурой и правой почкой. Таким образом, правая кривизна пальпируется при энтероптозах и аномалиях длины восходящей кишки и ее положения. Диференциальный диагноз между поражениями желчного пузыря и восходящей кишки в ее кривизне проводится не столько по данным пальпации, сколько по иным признакам (характер боли, температурная реакция, желтуха и т. п.). Язвенные и воспалительные процессы и новообразования, если они локализуются в кривизнах и прощупываются, в общем создают те же пальпаторные ощущения, как при соответствующих поражениях правого и левого отрезков толстого кишечника.

Что касается восходящей и нисходящей кишок, то они пальпируются только при наличии в них самих, в их кривизнах или ниже них значительных воспалительных язвенных или неопластических процессов, создающих гипертрофию и утолщение стенок, а также других изменений общего характера — болезненности, бугристости, иногда урчания и т. п.

Особое положение прямой кишки делает возможным ее исследование через задний проход, для чего в кишку вводится палец исследующего при коленно-локтевом положении больного.

Пальцевому исследованию предшествует осмотр области заднего прохода и промежности, причем устанавливаются состояние кожи, наличие расчесов и эрозий (экзема, глисты), трещин, язв, кондилом (сифилис), наружных фистулезных ходов и чаще всего наружных геморроидальных шишек. Введенный внутрь палец дает представление о свойствах содержимого ампулы, о характере наполнения ее калом, о состоянии слизистой, о воспалительных процессах на ней, о наличии язв, раздражений, опухолей, рубцов, сужений, посторонних тел, внутренних геморроидальных шишек, а также о состоянии смежных органов и клетчатки вокруг прямой кишки. Иногда палец наталкивается на чрезвычайно плотные каловые комки, которые приходится удалять клизмой или самим пальцем; такой кал наблюдается при длительном запоре и особенно в случаях наличия препятствий к опорожнению нижнего отдела кишечника. Значительная разлитая отечность слизистой, болезненность, затрудненность в движении пальца в ампуле возникают при воспалительных процессах в прямой кишке или в клетчатке вокруг прямой кишки (перипроктиты). Иногда введение пальца на уровне наружного сфинктера вызывает резкую боль вследствие наличия местных трещин, воспалительных очагов и гангренисцирующих или очень набухших геморроидальных шишек. При известном навыке удается не только констатировать наличие новообразований, если они есть, но и их характер, например, причудливую форму папиллом.

Вместе с тем устанавливается состояние простаты у мужчин; матки, дугласова пространства и придатков у женщин; мочевого пузыря, костей таза и червеобразного отростка при локализации аппендикулярного экссудата в малом тазу; у женщин в этих случаях можно прибегнуть также к исследованию через влагалище.