Непроходимость кишечника. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Ileus

Под названием кишечной обструкции, непроходимости кишок, илеуса (ileus) понимают внезапную остановку в продвижении кала по кишечнику. Непроходимость кишок отличается от стаза тем, что она наступает внезапно и полно. Кроме того, кишечная непроходимость отличается от стаза толстых кишок, как и от стеноза тонких кишок, еще тем, что при последних двух синдромах нет нарушения в снабжении кровью кишечника, нет повреждения самой ткани кишечника и задержка испражнений неполная.

Этиология и патогенез. Можно различать, в зависимости от причин, два вида кишечной непроходимости: органическую и функциональную. При более редкой функциональной непроходимости патологическая причина, нервная или химическая, действует прямо на кишечные моторные центры и вызывает или паралич, или спазм, независимо от какого-нибудь поражения кишки. При органической обструкции препятствие — заворот, тяж или какое-нибудь другое поражение — закрывает просвет кишки. Это препятствие, нарушая кишечное кровообращение, является источником ненормальных нервных стимулов, которые передаются рефлекторным механизмом на симпатические и парасимпатические центры кишечника. Это обусловливает местные кишечные симптомы — расширение сосудов, паралич кишечных движений или интенсивный спазм и общие или системные симптомы — коллапс, брадикардию вначале, позже тахикардию. Во второй фазе появляются инфекционные и токсические явления. В участке странгулированной (ущемленной) кишки выше поражения сосудистые и нервные нарушения способствуют развитию воспаления. Кишечные бактерии, поражая все ткани кишечника, обусловливают изъязвления и гангрену его, а с другой стороны, действуя на кишечное содержимое, образуют токсические вещества, всасывание которых обусловливает токсемию (аутоинтоксикацию).

Органическими причинами кишечной непроходимости являются: a) strangulatio: наружные или внутренние грыжевые кольца, перитонеальные ленты, дивертикул Мекеля, петля кишки, скрученная, как при завороте; б) intussusceptio: сегмент кишки, вошедший в непосредственно прилегающую часть; в) obturatio: стриктура, тумор, инородные тела. Обтурация чаще является неполной и становится полной от присоединения рефлекторного спазма стенки кишки.

Функциональными причинами, которые действуют прямо на кишечные моторные центры, являются: а) ненормальные импульсы из центральной нервной системы, б) ненормальные импульсы из любой части тела, достигающие кишечных моторных центров, в) токсические агенты, влияющие на те же кишечные моторные центры.

Органический ileus. Органический, механический ileus является наиболее частой и важной этиологической формой кишечной непроходимости.

1. Странгуляционный ileus. При странгуляционном ileus сосудистое препятствие, внезапно возникающее по течению кишки, является странгулирующим, ущемляющим агентом. Различают: 1) ileus от ущемления наружной грыжи; 2) ileus от ущемления внутренней грыжи; 3) ileus от странгуляции перитонеальными лентами, тяжами и сращениями и 4) ileus от volvulus (заворот кишок). Под заворотом кишок понимается поворот кишки вокруг оси брыжейки, причем перекручивание кишки может быть различной степени (90—360°). Заворот может иметь место во всех отделах кишечника, имеющих длинную и подвижную брыжейку, и потому особенно часто наблюдается в нижнем отделе толстых кишок и в области слепой кишки, но значительно реже — в тонких кишках (рис. III. 37, III. 38).

Рис. 111.37. Странгуляционная форма ileus — ущемление тяжом (Treves).

2. Ileus от интуссусцепции (инвагинация). При ileus от интуссусцепции препятствием является сам сегмент кишки вследствие внедрения одного кишечного отрезка в другой, а именно почти всегда вхождения вышележащего отрезка в нижележащий (рис. III. 39). Наружная кишечная трубка называется влагалищем (intussuscipiens) и внедренный участок — инвагинатом (intussusceptum). Наиболее часто имеет место инвагинация тонкой кишки в слепую кишку. Инвагинация является очень частой этиологической формой кишечной непроходимости, в особенности у детей в первые два года жизни.

Рис. 111.38. Заворот самого нижнего отрезка тонких кишок (ilei) на 360°.

(Braun и Wortmann).

Рис. 111.39. Инвагинация тонкой кишки на почве внутрикишечной опухоли.

3. Ileus от obturatio. При ileus от обтурации препятствием является какое-нибудь образование, внезапно и более или менее полно закрывающее просвет кишки; он протекает без наличия существенных расстройств кровообращения и питания кишечной стенки. Обтурационная непроходимость кишок может происходить от закупорки кишечной трубки или изнутри ее (внутрикишечные инородные тела — желчные и каловые камни, глисты, воспалительные или врожденные образования), или вследствие сдавления снаружи (например, внекишечные опухоли, давящие на кишечную стенку). Эти образования не вполне закрывают просвет кишок, и при полной обструкции присоединяется сверх того спастическое сокращение кишок.

Функциональный, динамический ileus (паралитический, или спастический). При функциональной непроходимости закрытие просвета кишечной трубки обусловливается нарушением деятельности кишечной мускулатуры. Это нарушение может проявляться в параличе или спазме кишечной мускулатуры. Причинами функциональной непроходимости являются: 1) ileus от ненормальных импульсов, идущих из центральной нервной системы, например, при мозговых опухолях, табесе; 2) рефлекторный ileus при любом заболевании брюшных органов, чаще и резче всего при остром перитоните, закупорке брыжеечных сосудов, перекручивании брюшных органов; 3) токсический ileus, например, при отравлении свинцом или инфекционных заболеваниях (рис. III. 40).

Рис. 111.40. Спастически сокращенная кишка.

Симптомы. В зависимости от локализации непроходимости наблюдаются отдельные, специальные, более тонкие клинические черты. Однако для большинства случаев кишечной обструкции характерны внезапное начало и бурное течение. Обыкновенно у совершенно здорового человека появляется внезапная сильная, мучительная боль в животе, нередко локализующаяся у места обструкции, и больной тотчас же чувствует себя тяжко заболевшим. Нередко к этому присоединяются явления шока или коллапса — «абдоминальное лицо», сильная жажда, сухой язык, холодная, покрытая липким потом кожа, частый, малый пульс, олигурия, затрудненное, поверхностное дыхание. Боль в животе сначала продолжительная, а затем она происходит спазмами, коликами, соответствуя интенсивным перистальтическим сокращениям кишечника, пытающимся преодолеть препятствие. Быстро наступает тошнота и рвота сначала пищей, содержащейся в желудке, а затем желчью с явно каловым запахом (miserere). Вместе с тем на первый план начинает выступать очень важный, но непостоянный симптом острой непроходимости — полная задержка газов и испражнений. Однако при непроходимости после очистительной клизмы могут выделяться газы и каловые массы, так как отдел кишки, расположенный ниже места обструкции, является анатомически и физиологически нормальным.

Последнее обстоятельство может ввести врача в заблуждение. Живот изменяет свою конфигурацию, увеличивается в объеме, сначала асимметрично, локализованно, что происходит вследствие ненормального вздутия и паралича петель кишок, которые наощупь представляются в виде эластичных, колбасовидных цилиндров, наполненных газом (симптом Валя). Слышны журчащие шумы в животе вследствие активных перистальтических сокращений кишечных петель. Позднее развивается общее вздутие живота вследствие паралича кишок с отсутствием нормальной печеночной тупости: в животе наступает полная тишина. В течение первых суток в брюшной полости образуется выпот. При пальпации живот напряжен, однако нет мышечной ригидности. В дальнейшем происходит развитие перитонита и сепсиса вследствие омертвения и перфорации кишок. В этот период у больного происходит еще большее вздутие живота, одышка, пульс становится едва воспринимаемым, кожа холодеет, появляется икота.

Несмотря на резкую слабость, сознание больного до самого конца остается ясным.

Для диагноза непроходимости важное значение приобретает рентгенологическое исследование. В остро протекающих случаях непроходимости введение контрастной смеси per os противопоказано. Если позволяет состояние больного можно, кроме простой рентгеноскопии брюшной полости, произвести исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы. При простой рентгеноскопии брюшной полости в случае непроходимости можно наблюдать характерную рентгенологическую картину. В пределах брюшной полости видно большое количество газовых пузырей, из которых каждый располагается над горизонтальным уровнем жидкости; жидкость может быть приведена в волнообразное движение при встряхивании больного, находящегося в вертикальном положении или в положении на правом боку. Газовые пузыри в тонкой кишке более широки, чем высоки, в толстой кишке наоборот; однако все же на основании одной только простой рентгеноскопической картины определенно высказаться о локализации стеноза в тонкой или толстой кишке трудно. Легче высказаться о локализации непроходимости, если прибегнуть к помощи контрастной клизмы. Если непроходимость расположена в области тонкой кишки, то толстая кишка на всем протяжении заполняется и имеет нормальную длину и ширину.

Описанная клиническая картина по своим симптомам очень похожа на другие острые брюшные заболевания («острый живот», «брюшные катастрофы») прежде всего на перфорации, острый перитонит, тяжелый острый панкреатит.

Как только установлен диагноз кишечной непроходимости, больной немедленно должен подвергнуться операции, так как чем раньше будет сделана операция, тем больше шансов на выздоровление больного.