Рак желудка. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Cancer ventriculi

Рак желудка занимает первое место не только среди опухолей желудка, но и среди всех злокачественных опухолей вообще. Почти половина смертных случаев при всех видах рака падает на рак желудка. У мужчин он встречается чаще, чем у женщин. Клинические наблюдения дают основание говорить о раковом возрасте, именно начиная с сорока и до шестидесяти лет. Впрочем, рак встречается и у более молодых субъектов. В отношении его этиологии можно сказать то же, что известно в отношении новообразований вообще, а именно, что в его происхождении играют роль эндогенные факторы, т. е. наследственное предрасположение, и, с другой стороны, раздражающие экзогенные моменты. Нужно думать, что предшествующее заболевание желудка в виде гастрита, язвы или полипоза желудка создает благоприятную почву для атипического роста, — так называемая предраковая стадия.

Рак желудка развивается чаще всего в месте естественных сужений желудка: у привратника, кардии или малой кривизны, в местах наибольшей травматизации; рак тела желудка наблюдается сравнительно редко. В желудке обыкновенно наблюдаются первичные раки. Различают следующие раки желудка: аденокарцинома, или цилиндроклеточный рак, коллоидный, медуллярный, фиброзный, или скирр. В сущности все раки желудка железистые, только одни наклонны к слизистому перерождению (коллоидный рак), другие же содержат больше раковой паренхимы (медуллярный рак) или соединительнотканной стромы (скирр). Последний иногда сморщивает и уплотняет весь желудок. Возможны случаи, когда даже с помощью микроскопа с трудом обнаруживают отдельные группы раковых клеток среди разросшейся стромы и резко гипертрофированных пучков мускулатуры (linitis plastica maligna французских авторов).

Симптоматология. Подметить начало ракового процесса очень трудно, и, таким образом, самые начальные признаки рака ускользают от внимания врача. Подозрительным является обстоятельство, когда субъект в раковом возрасте начинает терять аппетит (отвращение к мясу) и чувствовать слабость. В развитой картине рака мы имеем следующую классическую триаду признаков: 1) истощение, кахексию или macies с малокровием, 2) опухоль и 3) кровотечение.

Истощение не во всех случаях бывает выражено одинаково, оно зависит от голодания, от малокровия вследствие хотя и малых, но длительных кровопотерь, а также от отравления организма раковыми токсинами, причем величина опухоли не имеет значения, так как иногда маленькая опухоль дает резкую кахексию. Малокровие зависит отчасти от количества потерянной крови, а главным образом от влияния ракового токсина на аппарат кроветворения. Анемия обычно бывает гипохромного типа с низким цветным показателем эритроцитов, но иногда дает очень тяжелую картину крови с глубокими морфологическими изменениями. Иногда картина крови приближается к типу пернициозной анемии. Количество гемоглобина падает до 20—15%, число эритроцитов до 1—2 млн. Наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Лейкопения не всегда наблюдается, чаще бывает лейкоцитоз. В последнее время считают, что отличием бирмеровской анемии от раковой служит увеличение тромбоцитов (тромбоцитоз) при последней. Значительное содержание ядерных эритроцитов в периферической крови может указывать на метастазы раковой опухоли в костный мозг.

Опухоль прощупывается далеко не всегда, причем опухоли тела желудка или привратника прощупываются легче. Рак кардиальной части обыкновенно не прощупывается. По мере исхудания больного и увеличения роста опухоли прощупывать ее становится легче. Сначала опухоль определяется в виде «резистентности». При локализации ее у отверстий желудка возникают уже известные механические симптомы, при раке кардии — дисфагия, при раке привратника — симптомы его стеноза — рвоты, расширение желудка с застоем и брожением, боли и пр.

Кровотечение, как уже было сказано, отличается постоянством, но оно не столь обильно, как при язве. Наблюдается рвота кофейной гущей и постоянно определяется путем химических проб кровь в испражнениях (скрытые кровотечения).

Всю симптоматологию рака желудка можно охарактеризовать как идущую под знаком минуса в сторону угасания функций желудка, а именно: аппетит резко уменьшается и скоро совсем пропадает, секреторная функция желудка понижена вплоть до ахилии и анадении, моторная функция желудка понижена, в желудке наблюдается задержка и стаз даже в тех случаях, когда опухоль не локализуется у привратника; при последней же локализации в желудке наблюдается резко выраженный застой с брожением (содержатся молочная кислота, палочки БоасОпплера). Боли не столь резко выражены, как при язве, они бывают сильнее при прорастании опухоли в поджелудочную железу и поражений солнечного сплетения.

Исследование желудочного содержимого дает ясные указания на задержку опорожняющей функции желудка: гипохилию или ахилию; общая кислотность остается на средних цифрах вследствие присутствия молочнокислого брожения, масляной и уксусной кислот. Имеется большая примесь слизи, под микроскопом видны непереваренные остатки пищи, палочки молочнокислого брожения (Боас-Опплера), дрожжевые клетки, частички опухоли. Кровь содержится и в желудочном содержимом, и в кале.

Рентгеновские признаки рака желудка можно разделить на анатомические и функциональные.

Соответственно тому, что анатомически рак желудка встречается то в форме ограниченного неопластического разрастания (медуллярная форма), то в форме диффузной инфильтрации стенок желудка на более или менее большом протяжении (скирр), меняется и рентгеновская картина.

Медуллярный рак может быть обнаружен непосредственно просвечиванием в виде ограниченной опухоли, видимой глазом, если применяется введение воздуха в желудок или углекислоты (шипучая смесь). При назначении контрастной бариевой взвеси медуллярная форма рака дает картину так называемого дефекта наполнения. Дело сводится к тому, что в месте нахождения опухоли сернокислый барий не дает нормальных очертаний контура желудка, опухоль вытесняет часть рисунка, и на фоне темной контрастной массы вырисовывается изъян, пустота, лакуна (как называют французы), или дефект наполнения (по немецкой терминологии). Этот дефект по форме и величине соответствует опухоли. Опухоль величиной с грецкий орех уже ведет за собой появление на рентгеновском снимке дефекта наполнения.

Но, кроме этого явного анатомического признака, уже в начале развития опухоли при пальпации под экраном отмечается местная ригидность, жесткость стенки желудка, стойко остающаяся при повторных исследованиях. В начальных стадиях развития опухоли имеется также симптом пелота, заключающийся в том, что в месте развития раковой опухоли при надавливании под экраном получается неравномерное распределение сернокислого бария. Этот признак пелота зависит от потери эластичности стенки желудка в месте опухоли. В зависимости от локализации опухоли дефект наполнения может быть обнаружен в различных отделах желудка. Наибольшую трудность для рентгеновского диагноза представляет кардиальная часть желудка. Для открытия кардиально расположенного рака необходимо наблюдение под экраном при приеме первых глотков бариевой взвеси, так как легче всего выявить дефект наполнения в кардиальной части при просвечивании, а для снимка необходимо помещать больного в горизонтальное положение.

Рак тела желудка обычно устанавливается сравнительно легко при рентгеновском исследовании путем открытия дефекта наполнения с неровными, бахромчатыми краями.

Рак пилорической части желудка в одних случаях дает типический дефект наполнения, а в других — может иметь наклонность к плоскостному распространению и вызывает стеноз привратника с явлениями глубокой, перистальтики, а иногда и антиперистальтики с длительной задержкой эвакуации желудочного содержимого, иногда на 24 и более часов.

Таким образом, при раке желудка, в зависимости от локализации и характера опухоли, мы можем иметь в одних случаях маленький желудок (микрогастрия) при инфильтрации рака и большой, расширенный желудок (макрогастрия) при опухолях, стенозирующих привратник.

Ценность рентгеновского метода заключается также в том, что мы при рентгеновском просвечивании и пои рентгенокимографии можем наблюдать работу желудка. В месте даже незначительной опухоли перистальтическая волна замирает, и на рентгенокимограмме устанавливается «мертвая точка». В случае дальнейшего развития опухоли непосредственно при просвечивании под экраном, наряду с анатомическим признаком ригидности стенки, удается обнаружить перерыв в перистальтической волне.

Он особенно рельефно выявляется в пилорической части, где перистальтическая деятельность желудочной мускулатуры особенно рельефно вырисовывается даже и в норме.

С морфологической стороны скиррозная форма рака весьма своеобразна и легко запоминается. Желудок превращается в твердую ригидную трубку, иногда плохо смещаемую (активная и пассивная подвижность ограничены). Общий размер желудка уменьшен (микрогастрия), по своей форме желудок приближается к роговидному. Но особенно типичным признаком является нарушение функции в смысле полного отсутствия пилорического жома. Бариевая масса не встречает на своем пути живого, активного мышечного сопротивления, а протекает через выходную часть желудка, как через засохшую резиновую трубку, и немедленно заполняет двенадцатиперстную кишку и верхний отдел тонких кишок (рис. III. 14).

Рис. III. 14. Скирр желудка.

Распространение рака и метастазы. Рак распространяется по лимфатическим сосудам, кровеносной системе, а также в порядке имплантации по сальнику и брюшине. Лимфатические железы желудка представляют первый этап на пути распространения рака желудка. Они поражаются рано, при аутопсиях их поражение наблюдается в 100% случаев, а при операции — в 85%. В дальнейшем метастазы поражают более отдаленные железы — над поджелудочной железой, у ворот печени, в брыжейке и т. д., а затем еще дальше — паховые, подмышечные, надключичные. Поражение надключичных желез представляет особый интерес, причем во Франции оно отмечено Труазье, а в Германии — Вирховом. Оно происходит, по всей вероятности, вследствие переноса рака по ductus thoracicus благодаря ретроградному току лимфы. Из внутренних органов при раке желудка метастазы чаще всего поражают печень, количество и величина узлов в ней бывают разнообразны вплоть до огромной опухоли, симулирующей первичный рак печени. Отмечаются метастазы и в отдаленные органы, как-то: легкие, плевру, почки, кости, яичники. Путем имплантации рак нередко прорастает в сальник, брюшину, которая обсеменяется узлами с образованием асцита. Вследствие спаек и сращений нередко образуются внутренние свищи, сообщение между желудком и кишечником, что дает тяжелую картину лиентерического поноса (непереваренные остатки пищи) и каловой рвоты. При раке желудка нередко поражается и кишечник, и тогда к желудочной диспепсии присоединяется кишечная — метеоризм, коликообразные боли в животе, поносы.

Заболевание раком длится от 1 до 5 лет, причем, если больного своевременно не оперировали, болезнь неминуемо ведет к смерти. Нужно отметить, что, несмотря на прогрессирующее течение рака, в его эволюции иногда наблюдаются кратковременные ремиссии; больной периодами чувствует как бы некоторое улучшение, задержку процесса, а потом все же вновь наступает ухудшение. Чаще всего больной погибает от истощения. Нередко у больного появляются отеки, сначала на ногах, затем и общие, а также возникает слабость сердца. Иногда раковая язва инфицируется, и больного убивает септический процесс.

Как видно из описанной клинической картины, течение болезни осложняется возможными метастазами в важнейшие органы.

Прогноз неблагоприятен. Даже если рак желудка рано распознан и радикально оперирован, лишь в единичных случаях не наблюдается рецидивов; слишком рано раковым процессом поражается регионарная лимфатическая система. При наличии механических симптомов в виде стеноза привратника путем гастроэнтеростомии возможно устранить рвоту, застой в желудке и боли и, обеспечив больному на некоторое время питание, продлить ему жизнь.

Диагноз рака желудка труден в начале заболевания, пока нет явных его признаков. Попытки клиники найти способы ранней диагностики этой болезни до сих пор не увенчались успехом. Предложенные многочисленные биологические реакции для рака оказались неспецифичными.

Некоторые надежды возлагают на методы гастроскопии и гастрофотографии, которые дают возможность непосредственно глазом увидеть начало атипического роста. Весьма вероятно, что совершенствующаяся рентгеновская методика путем изучения рельефа слизистой позволит подметить ранние дефекты контура желудка, вызванные начинающимся ростом опухоли. Во всяком случае, если мы имеем дело с субъектом в раковом возрасте (старше сорока лет), жалующимся на потерю аппетита, а также на диспептические явления, то наше внимание должно быть насторожено, особенно когда налицо общие симптомы в виде слабости и потери в весе. При диагнозе надо исключить доброкачественные ахилии, которые могут дать симптомы общего малокровия. Диагноз подтверждается постоянством кровяного симптома, нахождением путем рентгеновского исследования признаков угнетения моторной функции желудка, наличием дефекта наполнения и, наконец, прощупываемой опухолью. Но как прощупывание, так и констатирование метастазов не может дать удовлетворения врачу, так как это есть уже тот поздний диагноз, с которым тесно связан безнадежный прогноз.

Профилактика. Пока в наших руках нет метода ранней диагностики рака желудка, мы должны тщательно изучать тот путь, который ведет к раковому процессу, т. е. исследовать предраковый период и стараться во время этого периода предупреждать начало атипического роста. В этом отношении представляет огромный интерес проблема предраковых гастритов. Известно, что рост раковой клетки идет путем метаплазии нормального эпителия и момент раздражения играет при этом значительную роль. Возможно, что гастрит подготовляет для рака почву, на которой последний развивается.

Поэтому, касаясь профилактики, мы должны прежде всего указать на необходимость своевременного и рационального лечения гастрита. Особое внимание нужно обращать на ахиликов. На первое место мы должны поставить правильное питание. Устранение алкоголя, грубой, раздражающей пищи, больших перерывов между приемами пищи, а также привычки торопливо ость должно дать благоприятный результат.

Лечение. Лекарственных средств против этой болезни мы не имеем. Необходимо заострить наше внимание на ранней диагностике для возможно раннего удаления опухоли оперативным путем. К сожалению, раннее метастазирование опухоли не дает гарантии от рецидивов после операций.

При раке кардиальной части желудка операция дает лучшие результаты. Некоторые хирурги сообщают, правда, о немногих случаях, когда подобные больные после операции жили длительное время. В большинстве же случаев или операция оказывается запоздалой и дело ограничивается пробной лапаротомией, или вскоре после удаления опухоли наступают рецидивы болезни и метастазирование опухоли и прогноз становится безнадежным. В некоторых случаях приходится прибегать к паллиативной операции гастроэнтеростомии при раковом стенозе привратника. Эта операция устраняет застой в желудке, дает возможность больному питаться и, таким образом, приносит ему некоторое облегчение. Симптоматическое лечение сводится к назначению диэты, иногда к промыванию желудка, а также к применению горечи, соляной кислоты (рецепты см. выше) и наркотических средств.