Физиология и функциональные исследования печени

Печень, как сказано выше, представляет орган со многими функциями, имеющими близкое отношение к пищеварению и обмену веществ. Но до тех пор, пока наблюдение и анатомическое исследование были единственными методами изучения в медицине, главной функцией печени считалось приготовление желчи для целей кишечного пищеварения и оставались непонятными огромная величина этого органа в ранние эмбриональные периоды и столь раннее начало ее функции. Экспериментальный метод (Клод Бернар) открыл нам сложную внутреннюю работу печени. Важность и многообразие происходящих в ней внутренних процессов, которые в последнее время более глубоко изучены благодаря экспериментальным работам с экковской фистулой^[1], а также новейшей биохимической методике, отодвинули как бы на второй план пищеварительную роль печени как органа, выделяющего желчь.

Таким образом, вся работа печени разделяется на две большие части — внешнюю и внутреннюю.

Внешняя функция печени.

Внешняя функция — выработка желчи, которая через желчные ходы попадает в кишечник, где она способствует перевариванию жиров. Желчь выделяется в обильном количестве — около 1 л в день. В ее состав входят желчные пигменты, желчные кислоты и холестерин^[2]. Отделение желчи происходит беспрерывно и усиливается под влиянием приема пищи. Поступление желчи в кишечник происходит с перерывами; в промежутках между едой желчь скопляется в желчном пузыре, откуда она периодически выбрасывается по рефлексу из duodenum под влиянием сокращений желчного пузыря. На основании новейших работ нельзя исключить значение в регуляции выделения желчи влияний, действующих через кровь (гуморальных факторов).

Применяя метод дуоденального зондирования тонким зондом (tubage), можно получить отдельно печеночную желчь и пузырную.

Метод состоит в следующем: больному предлагают проглотить тонкий зонд, на котором имеются три пометки: одна — на расстоянии 40 см от оливы (достигающая желудка), другая — на 56 см (до привратника) и третья — 70 см (до duodenum). Обыкновенно зонд легко заглатывается с обильно отделяющейся слюной; только в редких случаях, вследствие глоточного спазма, приходится прибегать к анестезии глотки кокаином; Больной ложится на правую сторону с приподнятым (на подушке) боком. Олива проникает в двенадцатиперстную кишку не раньше, как через 1^[2]/₂ часа; иногда, чтобы избежать спазма привратника и ускорить операцию, применяют в начале зондирования впрыскивание под кожу ½ мг атропина. Как только олива проникнет в желудок, путем аспирации легко добывают желудочный сок, имеющий кислую реакцию; когда же зонд войдет в duodenum, то извлекаемая несколько труднее жидкость становится щелочной и имеет зеленовато-желтый цвет. Путем введения через этот же зонд 20—30 см теплого и фильтрованного 30% раствора сернокислой магнезии или 30 см³ 5—10% раствора пептона выделяющуюся из печени желчь можно диференцировать на три фракции: желчь А, В и С. Желчь, А выделяется до инъекции — это есть содержимое двенадцатиперстной кишки, смешанное с панкреатическим соком и представляющее собой светлую жидкость, золотистожелтого цвета, не слишком густую. Через ¼ или ½ часа после инъекции магнезии или пептона извлекаемая жидкость резко меняет свой вид: она становится более темной, густой и гораздо богаче желчными пигментами. Это желчь В, содержимое желчного пузыря; она выделяется из него в среднем в количестве 30—40 см³ под влиянием вызванного инъекцией рефлекса. Спустя более или менее долгое время, снова начинают выделяться более светлые порции желчи, — это желчь С, собственно печеночная желчь, идущая по печеночным протокам.

Описанная диференцировка желчи различного состава имеет большое клиническое значение. Проба эта позволяет судить о функции желчного пузыря, о возможной закупорке пузыря и желчных путей камнями или сдавлении их опухолью (рак головки поджелудочной железы). Качество добытой желчи, содержание в ней гноя, паразитов, микробов также дают важные диагностические указания. Исследование дуоденальным зондом позволяет также судить о различных функциональных отклонениях со стороны желчного пузыря и желчных путей (дискинезии). В некоторых случаях подкожное или внутривенное впрыскивание пилокарпина или питуитрина способствует лучшему сокращению желчного пузыря и его опорожнению.

О расстройстве желчной функции, помимо клинических симптомов, отражающих тканевую желтуху (см. ниже), мы судим по изменениям свойств мочи, кала, дуоденального содержимого и крови. Аномалии выделения желчи можно уловить в них иногда с достаточной точностью.

Моча. Нахождение желчных пигментов в моче дает определенные указания на желтуху, но на такую ее степень, которая уже ясно выражена другими признаками (окраской склер, кожи и пр.). Более ранние стадии желтухи и задержки желчи можно распознать по определению билирубина в сыворотке крови. Для появления тканевой желтухи, т. е. видимой окраски кожи, количество билирубина должно достигнуть известной концентрации, причем последняя должна быть еще больше, чтобы билирубин появился в моче. Отсюда следует, что появление билирубина в моче указывает на ясное и грубое уклонение в желчной функции. Поэтому в функциональной диагностике печени придают большое значение другим пигментам мочи —уробилину и уробилиногену. Уробилин является, как его называют, пигментом больной печени. Несмотря на огромное количество работ, вопрос о происхождении уробилина до сих пор еще не решен. Несомненно, что уробилин близок к билирубину. Большинство авторов полагает, что билирубин, излившийся в кишечник с желчью, под влиянием бактерий или ферментов кишечной стенки переходит в уробилиноген или уробилин и большей частью всасывается обратно и задерживается печенью. Незначительное количество уробилина или уробилиногена, находимое в моче здоровых, попадает в большой круг кровообращения, минуя печень.

Появление большого количества уробилина (уробилиногена) в моче определенно указывает на нарушение функции печени, так как при нормальных условиях печеночные клетки захватывают всосавшийся из кишечника уробилин и уробилиноген, используют его отчасти для построения красящего вещества желчи, а отчасти выделяют его обратно в кишечник — и, таким образом, он в мочу не поступает. Если признавать, что образование уробилина возможно и вне кишечника в тканях (гистиогенное), то поступление его в кишки может происходить и из печени, и из крови. Во всяком случае экспериментальные исследования на собаках с экковской фистулой, с отравлением их фосфором и лишением углеводов показывают, что именно печень является главным регулятором круговорота уробилина, и, таким образом, уробилинурия является ранним признаком печеночной недостаточности. Клинические наблюдения ежедневно подтверждают, что увеличение уробилина в моче является признаком, указывающим на уклонения в функции печени. Адлер обратил внимание на постоянство отношения при нормальной печени между уробилином мочи и уробилином кала (от 1: 10 до 1: 30). Если мы при нахождении уробилина в моче не всегда говорим о самостоятельной болезни печени, то, несомненно, печень при этом является органом заинтересованным (например, малярия и другие инфекции — возвратный тиф, пневмония).

Специфическим продуктом секреторной работы печени являются также желчные кислоты. Последние являются тем элементом, который при задержке желчи производит на организм токсическое действие. Явления так называемой холемии (кожный зуд, урежение пульса, общая слабость, наклонность к кровотечениям и т. д.) зависят в основном от отравления желчными кислотами. Обыкновенно все элементы желчи при нарушениях желчеотделения задерживаются в организме параллельно. Однако целый ряд авторов указывает на возможность диссоциированных задержек со стороны частей желчи, например, при так называемой катарральной желтухе выделение с мочой желчных кислот, наблюдается в течение более долгого времени, чем выделение желчных пигментов. Подобные диссоциации можно наблюдать и при других болезнях печени — циррозах, новообразованиях и пр. Нахождение желчных кислот в моче определенно говорит о поражении печени и является ранним признаком нарушения работы печени, подобно тому, как появление белка в моче (альбуминурия) рано дает указания на заболевание почек.

Желчные кислоты, растворенные в моче, как органические вещества, резко понижают поверхностное натяжение мочи, отчего порошок серы, насыпанный на поверхность мочи, налитой в бокал, не плавает долго, а начинает быстро опускаться на дно. На этом основан способ определения желчных кислот в моче с серным цветом (способ Гая).

Более точное определение поверхностного натяжения производится капельным методом, при помощи сталагмометра Траубе. Метод основан на том, что объем капли, падающей с определенной круглой поверхности, пропорционален поверхностному натяжению, почему по числу капель, на которое разбивается определенный объем жидкости, протекающей через сталагмометр, можно судить о величине поверхностного натяжения. Так как желчные кислоты резко понижают поверхностное натяжение (они оказывают влияние даже в разведении 1 :40 000), то методом сталагмометрии и пользуются для определения желчных кислот в моче, и он служит одним из методов функциональной диагностики печени.

Исследование кала. С введением дуоденального зонда, когда мы получили возможность добывать для исследования секрет печени у самого его источника, можно было думать, что интерес к исследованию кала у печеночных больных как будто несколько упал. Но, не говоря о том, что не у всякого печеночного больного мы применяем дуоденальный зонд, определение стеркобилина в кале часто имеет в клинике решающее значение, например, в вопросе, вполне ли желчный проток закрыт камнем или сдавлен опухолью, или желчь еще поступает в кишечник.

При этом нужно указать, что глинистый (ахолический) вид испражнений не говорит с определенностью за отсутствие стеркобилина, — необходимо их химическое исследование (проба Шмидта с сулемой). Особенное значение копрологические данные приобретают по отношению к усвоению жиров. Желчь эмульгирует жиры, и если она сама не обладает способностью их расщеплять, то она активирует эту способность липазы, и изучение стеаторреи приобретает диагностический, прогностический и даже терапевтический интерес при недостаточности желчной функции печени. Нарушение переваривания жиров (гипостеатолиз) является одним из важных признаков во всем печеночном симптомокомплексе, тем более что детальное исследование кала позволяет диференцировать печеночную стеаторрею от панкреатической.

Дуоденальное зондирование. Выше мы указали на возможность при помощи этого метода получить отдельно дуоденальную, пузырную и печеночную желчь (А, В и С). Огромная литература по вопросу об исследовании секрета печени, добытого дуоденальным зондом, говорит, что химические и бактериологические данные этих исследований дают нередко точки опоры для диагноза. Исследование пигментов и холестерина, определение желчных кислот, анализ келчи на белок позволяют в иных случаях говорить о той или иной форме желтухи, например, понижение содержания билирубина на высоте заболевания при простой желтухе, увеличение уробилина при гемолитической желтухе, увеличение количества белка при ангиохолитах и некоторых инфекциях, отсутствие пигментов при полной закупорке желчного протока и пр.

Для функциональной диагностики печени известный интерес представляют пробы с красками. Красочная проба устанавливает нередко полную негодность одной почки и обрекает ее на удаление и потому бывает полезна. При печеночных страданиях краски могут иметь только относительное значение. Первые работы указали, что после впрыскивания под кожу тетрахлорфенолфталеина эта краска задерживается нормальной печенью и выделяется в кишку, в то время как моча остается бесцветной. При заболеваниях печени краска отчасти переходит в мочу, а количество краски, поступающей в кишечник, уменьшается. Интересно, что в настоящее время с введением дуоденального зонда можно наблюдать выделение краски из самой печени. В настоящее время применяются и другие краски, причем определяется чаще всего степень уменьшения содержания краски в крови (после введения краски в кровь) в результате выделения краски печенью.

Исследование крови для определения уклонений деятельности печени за последнее время приобретает особенное значение. Не подлежит сомнению, что диагностическая ценность нахождения повышенного содержания билирубина в сыворотке крови и особенно его количественного определения весьма значительна. Известно, что и нормальная сыворотка крови содержит незначительное количество билирубина (в отношении 1: 140 000), но при желтухе его количество рано увеличивается, причем первые порции связываются белками крови, — поэтому концентрация его должна достигнуть определенных границ, чтобы окрасить кожу и слизистые, еще выше должен подняться уровень билирубина в крови, для того чтобы появились желчные пигменты в моче. Таким образом, исследование крови открывает желтуху гораздо раньше, чем осмотр больного и анализ мочи. Далее, простым осмотром трудно установить степень задержки желчи, что весьма ценно, особенно для суждения о нарастании или ослаблении желтухи. Необходимо указать, что билирубин обнаруживается в сыворотке крови в повышенном количестве при некоторых лихорадочных состояниях. При недостаточности сердечной деятельности в сыворотке также обнаруживается увеличение билирубина (застойная печень), с улучшением кровообращения он исчезает (аналогично застойной альбуминурии). Билирубин нарастает в сыворотке при всех болезнях, сопровождающихся усиленным распадом крови. Таким образом, исследование сыворотки может облегчить распознавание природы малокровия, — например, при простой вторичной анемии, когда гемолиз не имеет места, содержание билирубина в сыворотке скорее понижено.

На основании отношения билирубина к диазореактиву Эрлиха говорят о двух билирубинах: застойном и функциональном. Первый дает прямую реакцию с диазореактивом при его непосредственном смешении с сывороткой без прибавления спирта, а второй — замедленную и непрямую реакцию (после прибавления спирта). Эти пробы (реакция Гиманс ван ден Берга) позволяют диференцировать механическую желтуху (прямая реакция) от гемолитической (непрямая, замедленная реакция). Менее определенные результаты дает определение в сыворотке уробилина и желчных кислот. Принимая во внимание огромное влияние печени на процессы свертывания крови, ее участие в образовании фибриногена, тромбокиназы, антитромбина, имеют значение все методы исследования крови, учитывающие эти процессы (скорость свертывания крови, время кровотечения, содержание фибриногена, ретрактильность сгустка, количество тромбоцитов, симптом РумпельЛееде и пр.).

Наконец, исследованием капли крови в ультрамикроскопе путем наблюдения гемоконий (блестящих мельчайших капелек жира) можно судить о нарушении желчной функции, так как отсутствие поступления желчи в кишечник влечет за собой почти полное исчезновение гемоконий из крови, чего не наблюдается при нарушении функции поджелудочной железы.

• [1] Экковская фистула — соединение v. portae анастомозом с v. cava inferior, чемдостигается выключение печени.
• [2] Желчь — не только секрет, но и экскрет и содержит различные неассимилирован-ные продукты.
• [3] Желчь — не только секрет, но и экскрет и содержит различные неассимилирован-ные продукты.