Общие принципы диагностики и лечения больных с заболеваниями «острого живота» на догоспитальном этапе

Обследование больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости имеет ряд особенностей. Оно должно включать изучение жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии, необходимых инструментальных, рентгенологических и лабораторных данных.

Анамнез. Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепенное значение для правильной диагностики и обоснованного лечения. Собирая его, необходимо обратить внимание на начало заболевания (острое, внезапное или обострение хронического заболевания), основные симптомы, течение заболевания и лечебные мероприятия, проводимые больному до осмотра врачом. Уточнение характера пищи, принятой в день заболевания или накануне, необходимо для исключения пищевого отравления. При расспросе фиксируется внимание на отправлениях кишечника и мочеиспускании. Задержка стула, газов, мочеиспускания или, наоборот, частый стул и частые позывы на мочеиспускание дают ценные сведения для дифференциальной диагностики. Следует расспросить больного о бывших в прошлом операциях на органах брюшной полости, травме живота, так как послеоперационные рубцы и спайки нередко дают осложнения в виде кишечной непроходимости.

Большое значение имеет выяснение вредных привычек: злоупотребление спиртными напитками и погрешности в питании. При этом необходимо учитывать, что у алкоголиков нередко развиваются панкреатиты, цирроз печени, а нарушение в питании приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость). У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез (хронические воспалительные заболевания придатков матки, нарушение менструального цикла, патологические выделения из влагалища). Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания (туберкулез, инфаркты, стенокардия) имеют значение для правильной оценки состояния больного, выбора обезболивания и метода операции.

Боль. При «остром животе» первым и постоянным признаком почти всегда является боль. Она может быть тупой — при аппендиците, кинжальной — при прободной язве желудка или полых органов, режущей — при высокой кишечной непроходимости, схваткообразной — при инвагинации и спазме кишечника. Чаще всего она возникает без каких-либо предвестников. Нестерпимые боли иногда заставляют стонать или кричать. Больные беспокойны, принимают различные позы. Так, при прободной язве желудки и остром панкреатите они ложатся на бок, согнув ноги и прижав руками живот, при непроходимости кишечника чаще спокойно лежат на спине, при высокой острой странгуляционной кишечной непроходимости кричат от нестерпимой боли, порой соскакивают с кровати, ложатся на пол, а при остром воспалении органа (аппендицит, холецистит, панкреатит), наоборот, щадят свой живот и стараются лежать неподвижно, так как всякое неосторожное движение вызывает резкую боль в месте локализации воспалительного очага.

Рвота. Частым симптомом «острого живота» является однократная или многократная рвота. Однократная встречается при остром аппендиците, многократная — при кишечной непроходимости и перитоните. Особенно характерна динамика рвотного содержимого при острой кишечной непроходимости. Рвотные массы сначала содержат съеденную пищу, затем желчь и только потом кишечное содержимое с неприятным каловым запахом. Рвота кровью, кофейной гущей наблюдается при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода (цирроз печени, синдрома Меллори-Вейса, кровотечение из сосудов — при язве желудка и двенадцатиперстной кишки).

Задержка стула и газов является важным признаком «острого живота» и чаще всего наблюдается при острой кишечной непроходимости и перитоните.

Обследование больного:

Осмотр. Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. По положению больного иногда ориентировочно можно предположить характер и локализацию поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми ногами, при коликах, наоборот, отмечается двигательное возбуждение, при кишечной непроходимости больные могут принимать коленно-локтевое положение, при разрывах селезенки иногда характерен симптом «ваньки-встаньки», при разрывах прямой кишки на почве ЗТЖ возможно положение на корточках.

Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами, запавшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания (острая кишечная непроходимость, панкреонекроз, перитонит). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых может наблюдаться при механической желтухе, остром холецистите и остром панкреатите, гепатитах, циррозе печени. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Для острых воспалительных процессов, перитонита характерно учащение пульса. Внутрибрюшные и внутрикишечные кровотечения сопровождаются учащением пульса, снижением АД, изменением шокового индекса. Тщательное исследование межреберных промежутков и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита, пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе.

Большое значение имеет сравнительное измерение подмышечной и прямокишечной температуры. При развитии перитонита отмечается значительная разница между ними — на 1−2°. При острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и нарушение саливации. При развитии перитонита, кишечной непроходимости язык сухой, как щетка.

Осмотр живота. Производя осмотр живота, необходимо его обнажить, приподняв рубашку до сосков, и опустить белье до нижней границы верхних третей обоих бедер, а также позаботиться о хорошем освещении.

При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания, тщательно обследуют области возможного выхождения наружных брюшных грыж. Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть асимметричным или вздутым, что свойственно картине кишечной непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто бывает при прободной язве. При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом последняя не участвует в акте дыхания совсем (при разлитом перитоните) или частично (при ограниченном перитоните в случаях острого аппендицита, острого холецистита, т. е. из акта дыхания выпадают области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа). Пальпация. При пальпации живота определяют ряд важных симптомов, имеющих большое значение для диагностики острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует проводить планомерно. Начинать необходимо с поверхностной пальпации и осторожной перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно выявить непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки — признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненных зон и завершать обследование определением симптомов, усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др.). При перкуссии живота определяют перкуторную тупость при наличии выпота, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной полости в случаях прободения полых органов или в петлях кишечника, раздутых газами. С помощью аускультации можно заподозрить острую кишечную непроходимость («шум плеска», «шум падающей капли», «гробовая тишина», высокие металлические перистальтические шумы). Исчезновение перистальтических шумов («гробовая тишина») характерно для перитонита и запущенных форм кишечной непроходимости.

Исследование прямой кишки обязательно у всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придатков матки, ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильтраты дугласова пространства) определяется болезненность тазовой брюшины. При острой кишечной непроходимости устанавливаются зияние прямой кишки и кровянистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, обтурационная непроходимость на почве опухоли и т. д.).

Вагинальное исследование необходимо проводить у всех женщин поступающих по поводу острого хирургического заболевания брюшной полости.

При затруднении в проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе не следует тратить время на уточнение частных форм острой хирургической патологии. Больных с такой формой заболевания следует направлять в стационар с диагнозом «острый живот» .

Тактика врача на догоспитальном этапе такова: экстренная госпитализация больного и проведение терапии. Экстренная госпитализация больного производится на щите или носилках в положении Фовлера: для этого нужно несколько приподнять головной конец туловища и слегка согнуть нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах — в таком положении передняя брюшная стенка расслабляется, что способствует стиханию болей в животе (раненых и пострадавших с повреждениями органов брюшной полости категорически запрещено перекладывать с носилок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как это сопровождается снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавшего он должен сразу направляться в операционную). На догоспитальном этапе проводится этиопатогенетическая и симптоматическая терапия. Так, при остром аппендиците применяют холод на живот, при остром холецистите — также холод на живот, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы), при остром панкреатите — холод на эпигастральную область, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы, 1 мл 0,02%-ного раствора платифиллина), антигистаминные и седативные средства (1 мл 1%-ного раствора димедрола, 1 мл 2,5%-ного раствора пипольфена). Если острое хирургическое заболевание органов брюшной полости сопровождается коллапсом, больному проводится следующая медикаментозная терапия: вводится внутримышечно 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона, внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, 5%-ный раствор глюкозы (400−800 мл), в инфузионную среду добавляют сердечные средства (1 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина).

При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого состояния больного проводится инфузионная и симптоматическая терапия в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной грыже недопустимо вправление грыжевого выпячивания — необходима немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается холод на живот, при тяжелом состоянии больного проводится инфузионная терапия.

Применение обезболивающих средств в случаях «острого живота» на догоспитальном этапе недопустимо! Тактика хирурга в стационаре при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости изложена в соответствующих разделах. Приводим примерный план обследования больного острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости.

На догоспитальном этапе:

• 1. Тщательно собрать анамнестические данные и жалобы.
• 2. Путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации живота и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для «острого живота» .
• 3. Произвести ректальное исследование, а у женщин — и вагинальное.
• 4. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность, цирроз, гепатит, межреберная невралгия, плеврит, пневмония и др.), а также инфекционные болезни.
• 5. Исследовать дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

В стационаре:

• 6. Изучить и оценить жалобы, анамнез, объективные данные.
• 7. Сделать анализ крови и мочи (лабораторные исследования в динамике: формула крови и лейкоцитоза, билирубин, свертываемость крови, трансаминазы и щелочной фосфатазы, диастазы мочи и др.).
• 8. Исследовать состояние дыхательной системы, а при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки.
• 9. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, при необходимости — ЭКГ).
• 10. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию, осмотр мочи, катетеризацию мочевого пузыря (если нет повреждений уретры).
• 12. Измерить ректальную и подмышечную температуры (увеличение этой разницы свыше 1″ говорит о воспалительном процессе в брюшной полости).
• 13. По показаниям произвести: лапароскопию, лапароцентез с применением шарящего катетера, вульнерографию, опорожнение желудка зондом, термографию, рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию.

В сомнительных случаях или при отсутствии эффекта от консервативной терапии следует ставить показания к диагностической лапаротомии, которая может быть и лечебной.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Единственным методом его лечения является операция. Клинические признаки заболевания во многом обусловлены расположением червеобразного отростка, который может лежать по отношению к слепой кишке книзу, кверху, кпереди, кзади, кнаружи и кнутри, а также внутрибрюшинно и забрюшинно. Воспалительный процесс в отростке развивается с различной интенсивностью, что в основном зависит от вирулентности микробов и реактивности организма. Гангрена отростка может наступить через несколько часов от начала заболевания.

В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в червеобразном отростке аппендицит бывает:

• 1) простой (катаральный),
• 2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный),
• 3) осложненный аппендикулярным инфильтратом, местным или разлитым перитонитом, пилефлебитом.

I. Догоспитальный этап. Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, с появлением болей в животе. Они вначале не имеют четкой локализации, но все же чаще отмечаются в подложечной области или около пупка, затем обычно перемещаются в правую подвздошную область.

Характер болей также различен. Они могут быть постоянными, схваткообразными, незначительными и очень сильно выраженными. У молодых воспалительный процесс обычно протекает интенсивнее, а потому и клинические проявления заболевания у них более выражены, у пожилых и старых — наоборот. Это одна из причин того, что у пожилых и старых острый аппендицит диагностируется поздно. Больные отмечают общую слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара или озноба, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, задержку стула и газов. Если червеобразный отросток располагается рядом с мочевым пузырем, могут быть дизурические расстройства, с прямой кишкой — понос, забрюшинно в поясничной области — раздражение поясничной мышцы (psoas-симптом). Боли в животе усиливаются при ходьбе и кашле. Некоторые больные при ходьбе сгибаются вперед, щадят больное место, стараются лечь на правый бок. Чем ближе воспаленный отросток расположен к передней стенке живота, тем сильнее выражены местные симптомы: болезненность при ощупывании, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. Это очень важные симптомы, указывающие на неблагополучие в брюшной полости. Надо уметь их определять. Теплыми руками врач осторожно и очень легко ощупывает переднюю брюшную стенку и при этом выявляет локализацию и степень выраженности болезненности, а также наличие или отсутствие непроизвольного напряжения мышц передней брюшной стенки. Грубая пальпация живота может вызвать сокращение мышц передней брюшной стенки, но это ничего общего не имеет с истинным непроизвольным напряжением мышц живота. При определении симптома Щеткина-Блюмберга надо осторожно надавить на живот рукой и затем резко ее отнять. Появление при этом боли свидетельствует о положительном симптоме. Важно не просто определить, есть ли напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга, но и оценить локализацию, степень выраженности и распространенность этих признаков.

Информативна сравнительная оценка температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. При остром аппендиците разница в этих показателях составляет больше 1 °C.

Очень важными диагностическими приемами являются пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное — у женщин. С помощью этих методов можно распознать тазовое расположение отростка и исключить острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин.

По мере прогрессирования воспалительного процесса все больше нарастают общие симптомы: слабость, недомогание, озноб, тахикардия, повышение температуры тела. Одновременно увеличиваются сухость и обложенность языка, нарастает болезненность при ощупывании живота, появляется его вздутие, ослабевает или прекращается перистальтика кишечника. Со вторых суток иногда уменьшается или исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки, но увеличивается вздутие живота. Ощупыванием живота иногда можно определить аппендикулярный инфильтрат. Следует подчеркнуть, что при прогрессировании процесса боли в животе уменьшаются или исчезают (гангрена отростка).

Чем сильнее и резче выражены симптомы, указанные выше, тем тяжелее заболевание и тем быстрее больной должен быть доставлен в хирургический стационар. При сомнении в диагнозе больного также следует в обязательном порядке срочно направить в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе больным острым аппендицитом никаких лечебных процедур не проводится. Назначение обезболивающих, седативных препаратов может изменить клиническую картину и затруднить диагностику. Исключается также прием пищи и воды. Транспортировка больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости осуществляется в положении лежа и без промедления. Важным элементом действий врача догоспитального этапа является оформление документации. Это далеко не формальный акт. Записывая, врач еще раз анализирует все, что увидел у больного, и одновременно проводит дифференциальную диагностику. Это способствует уменьшению диагностических ошибок. Если все же ошибка произошла, подробная запись поможет впоследствии произвести ее критический анализ, сделать правильные ретроспективные выводы, а в итоге обогатит врача опытом.

II. Стационар. В стационаре после тщательного обследования больного определяются диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, осложнений. Формулируются показания к операции и назначается подготовка к ней. Она включает бритье и туалет операционного поля, премедикацию. Перед операцией нельзя ставить клизму и давать слабительное.

Имеется существенное различие в операционном лечении больных с неосложненным и осложненным аппендицитом. При неосложненном аппендиците операция обычно проводится под местным обезболиванием. Операционный доступ — косой разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. Червеобразный отросток обнаруживается в области илеоцекального угла. Производятся его мобилизация и удаление. Целесообразно напомнить об ошибках, которые иногда допускаются. Не следует стремиться к тому, чтобы перевязать одной лигатурой всю брыжейку отростка, так как при этом не всегда удается пережать артерию и остановить кровотечение. Лигатуру следует накладывать так, чтобы от нее до края рассеченной брыжейки было около 1 см. Это уменьшает опасность соскальзывания лигатуры и кровотечения из сосудов брыжейки. Если выведение слепой кишки в рану затруднено, для уменьшения операционной травмы тканей к этому не следует стремиться, а необходимо произвести аппендэктомию в ране.

После удаления гангренозно измененного отростка и при перфорации его операцию необходимо заканчивать наложением на кожу и подкожную клетчатку провизорных швов, которые затягиваются на 2−3-й день, после стихания воспалительных явлений в ране. Операция по поводу осложненного аппендицита сопряжена со значительными трудностями, и очень желательно, чтобы ее проводил опытный хирург. Она выполняется под наркозом. Необходим достаточный операционный доступ, особенно у полных людей. При осложнении аппендицита перитонитом операцию следует производить из срединного доступа. Это дает возможность выполнить ревизию, осуществить нужную операцию, сделать надлежащий туалет брюшной полости и рационально ее дренировать. При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции можно принять одно из двух решений. При рыхлом инфильтрате следует произвести удаление червеобразного отростка после отграничения его от брюшной полости тампонами, не разрушив отграничительные спайки и не превратив ограниченный перитонит в разлитой. При плотном инфильтрате аппендэктомия считается ошибкой — в этих случаях подводят к инфильтрату широкие марлевые тампоны.

При диагностированном аппендикулярном инфильтрате при поступлении (отсутствие симптомов раздражения брюшины) больному операция не проводится — ему назначают комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков. Однако при появившихся признаках прогрессирования процесса, что свидетельствует об абсцедировании инфильтрата, ставится показание к операции. Вскрытие его рекомендуется производить внебрюшинно, т. е. без разрушения ограничительных спаек. Если же исходом аппендикулярного инфильтрата является разлитой перитонит, операцию следует осуществлять срединным доступом, с удалением источника перитонита, санацией брюшной полости и рациональным дренированием.

При осложненном аппендиците — инфильтратом или перитонитом — операцию следует заканчивать рациональным дренированием брюшной полости.

Смена гнойного отделяемого из раны на скудное серозное при наличии других положительных клинических данных является показанием к ее закрытию вторичным швом. Показателем того, что процесс заживления идет благоприятно, служит прогрессивное постепенное улучшение самочувствия и состояния больного: нормализуется температура тела, появляется аппетит, язык становится чистым и влажным. Приходят к норме и все другие показатели: пульс, формула белой крови, исчезает вздутие живота, появляется перистальтика кишечника и т. д. Все эти показатели улучшения состояния наступают на 4−5-й день после операции. Если же этого не происходит, надо искать причину неблагоприятного течения. Чаще всего такой причиной бывают недостаточное дренирование раны и затрудненный отток раневого отделяемого. При малейшем подозрении на это больного следует как можно раньше повторно оперировать и обеспечить рациональное дренирование раны на весь период ее очищения.

Показания для тампонады брюшной полости:

• 1) аппендикулярный инфильтрат,
• 2) оставление в ране некротизированных тканей (часть отростка, некрозы в области брыжейки),
• 3) недостаточный гемостаз или сомнения в этом.

Дренирование брюшной полости после аппендэктомии осуществляется также при перитоните (местном или разлитом), вскрытых аппендикулярных абсцессах.

В послеоперационном периоде всем больным следует проводить общеизвестные мероприятия по профилактике легочных и других осложнений. Активный двигательный режим должен назначаться как можно раньше с учетом возраста и других особенностей больного, характера заболевания, его осложнений и течения послеоперационного периода. Выписка больных домой при гладком послеоперационном периоде возможна на 5−7-й день.

Для улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом следует: шире проводить санитарно-просветительную работу среди населения с целью исключения случаев поздней обращаемости за медицинской помощью, ранняя диагностика и своевременная госпитализация больного в стационар, срочная операция при точно установленном диагнозе, при сомнении в диагнозе — тоже операция, участие в операции двух хирургов (оперирующего и ассистента), при технически сложных случаях — вызов заведующего отделением, анатомичность, атравматичность операции, правильный выбор тактики, адекватная послеоперационная лечебная программа.

Операция по поводу аппендицита, осложненного перитонитом, — всегда очень сложная и ответственная, и ее должен производить только опытный хирург. Хорошие результаты лечения больных острым аппендицитом возможны только при тщательном обследовании и соблюдении всех правил диагностики и лечения.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острый холецистит среди всех форм «острого живота» занимает второе, а по числу смертельных исходов — одно из первых мест. Соотношение мужчин и женщин при этом заболевании приблизительно соответствует 1:4, преобладают средние и старшие возрастные группы.

I. Догоспитальный этап. Начало заболевания — внезапное, при этом появляются выраженные боли в правом подреберье или эпигастральной области, периодически усиливающиеся, иррадиирущие в правое надплечье, лопатку и поясницу. Они сопровождаются многократной рвотой, обычно с примесью желчи, нередки озноб и желтуха. Обострение заболевания часто связывается с приемом обильной и жирной пищи. При осмотре выявляется перкуторная и пальпаторная болезненность, а при прогрессировании процесса — напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, — эпигастрии, а в поздних стадиях — по всему животу. Часто бывает увеличен желчный пузырь. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Мюсси. Температура тела повышается до 37,7−38°. При развитии гнойных осложнений состояние больных резко ухудшается, температура тела повышается до 39−40° и более, присоединяются ознобы. При остром холецистите воспалительный процесс может быстро переходить на соседние органы и брюшину, с образованием околопузырного инфильтрата, гнойника, с развитием перитонита, поддиафрагмального абсцесса, гнойного плеврита либо распространяться по желчным путям, с возникновением гнойного холангита, панкреатита, внутрипеченочных абсцессов. Следовательно, при подозрении на острый холецистит важно обследование не только области правого подреберья, но и других отделов живота, а также органов грудной клетки. Острый холецистит нередко сопровождается желтухой. При опросе и обследовании больного следует особое внимание обращать на окраску кожных покровов, склеры, выяснять особенности окраски кала и мочи, а также возможное наличие зуда кожи.

При установлении диагноза острого холецистита или подозрении на него необходима экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение. Летальность у больных, доставляемых в стационары позже суток, оказывается выше, нежели при госпитализации в первые часы от начала заболевания. На догоспитальном этапе при сильных болях назначаются спазмолитики, холод на живот. Не должны применяться наркотики и антибиотики. Больные доставляются в стационар машиной скорой помощи в горизонтальном положении, переносятся в приемное отделение на носилках.

II. Стационар. Принципиально важно не просто установление диагноза острого холецистита, но и выявление осложненных его форм (перитонит, холангит, обтурационная желтуха), что имеет большое значение в определении тактики лечения. Уточняется диагноз. Производится сравнительное определение подмышечной и ректальной температуры. Исследуется общий анализ крови и мочи. Выполняются необходимые биохимические исследования: содержание в крови билирубина, сахара, трансаминазы, фибриногена, протромбина, остаточного азота. В случаях, трудных для диагностики, показана неотложная лапароскопия.

Показания к операции и сроки ее выполнения. При подтверждении диагноза острого холецистита показана операция. Не подлежат операции лишь больные, у которых клинические проявления заболевания проходят в ближайшие 10−15 ч после госпитализации при применении спазмолитиков, дезинтоксикационной, корригирующей комплексной терапии. При ясном диагнозе острого холецистита и прогрессировании заболевания наличие сопутствующей патологии не должно служить противопоказанием к операции.

Операции при остром холецистите по срокам их выполнения МОГУТ быть экстренными, срочными и поздними (отсроченными).

Экстренные операции производятся больным с острым холециститом, осложненным перитонитом, у которых нельзя исключить перфорацию желчного пузыря. Они осуществляются в первые 2−6 ч от момента поступления больного в стационар после проведенной интенсивной подготовки.

Срочные операции выполняются на протяжении первых 48 ч от начала заболевания пациентам, у которых при динамическом наблюдении и консервативной терапии четко выявилась клиника острого холецистита, а также при осложнении последнего желтухой или острым панкреатитом.

Наиболее оптимальным сроком оперативного вмешательства у больных острым холециститом являются первые сутки с момента поступления, когда процесс еще не приобрел распространенного и осложненного характера. Операция должна производиться в дневное время (кроме случаев экстренных) при условии обеспечения холедохографией на операционном столе при участии опытных хирургов. У некоторых больных с высокой степенью операционного риска показана лапароскопическая холецистостомия, после которой спустя некоторое время производится холецистэктомия.

Поздние (отсроченные) операции производятся после 48 ч с; момента заболевания. К ним относятся вмешательства, выполняемые больным при отказе их от операции в первые дни пребывания в стационаре, а также пациентам, которым вначале не ставились показания к операции ввиду слабо выраженных клинических проявлений заболевания или в связи с диагностическими ошибками.

Предоперационная подготовка. Время пребывания больного в стационаре до операции должно быть использовано для диагностических исследований и начала лечения, которое одновременно будет предоперационной подготовкой. Объем и вид медикаментозной и инфузионной терапии определяются состоянием больного, характером осложнений и сопутствующих заболеваний. Корригирующая интенсивная терапия нарушенных функций жизненно важных органов и систем при остром осложненном холецистите не сразу может оказаться эффективной, поэтому она должна продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде. Операция является главным компонентом в борьбе с интоксикацией и другими осложнениями острого холецистита. Перед операцией следует произвести ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Обязателен осмотр больного терапевтом и анестезиологом. Вид обезболивания ответственный дежурный хирург определяет совместно с анестезиологом. Желудок больного освобождается с помощью зонда от содержимого, мочевой пузырь опорожняется. Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Доступ избирается в зависимости от предполагаемой распространенности воспалительного процесса и опыта хирурга. Большинство хирургов предпочитают переднебоковой доступ. После вскрытия брюшной полости, кроме оценки изменений в желчном пузыре, пальпаторно и визуально обследуются печень, внепеченочные желчные протоки, желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Непременно отмечаются в истории болезни изменения, найденные в этих органах. Обязательно производится операционная холангиография путем пункции желчного пузыря, холедоха или через пузырный проток.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия. Удалять желчный пузырь предпочтительнее от шейки. Холецистэктомия от дна должна производиться при значительных Рубцовых и воспалительных изменениях, а также тогда, когда оперирующий хирург не имеет достаточного опыта в подобных операциях. Холецистостомия показана только при крайне тяжелом состоянии больного. Она не должна производиться при гангрене и перфорации желчного пузыря. Холецистостомия не будет спасительной, если к ней прибегать в поздние сроки от начала заболевания.

Холедохотомия выполняется при желтухе, высоких цифрах билирубина крови, широком холедохе (более 1 см), мелких конкрементах в желчном пузыре, наличии «песка», гноя или мутной желчи в холедохе, его сужениях и обтурации. После вскрытия холедоха протоки должны быть осторожно промыты 0,25%-ным раствором новокаина. Ревизия холедоха облегчается пальпацией его на буже. При фиксированных и трудноудаляемых камнях дистального отдела холедоха необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Иногда для удаления камней требуется производить дуоденотомию и папиллотомию. Эти операции, а также хирургическую коррекцию сужений терминального отдела холедоха производить должен опытный хирург, хорошо владеющий техникой операций на желчных путях. Малоопытный хирург, обнаружив сложную патологию холедоха, обязан закончить операцию дренированием желчных путей. Холедохотомия при остром холецистите у всех больных должна заканчиваться дренированием холедоха. Дренирование через пузырный проток допустимо, когда нет показаний для холедохотомии. Дренирование через пузырный проток не должно производиться при гнойном холангите. Операция заканчивается подведением к ложу пузыря, холедоху дренажной трубки и тампонов. При перитоните и гнойниках дренирование осуществляется в соответствии с локализацией и распространенностью этих процессов.

Послеоперационный период. В этот период осуществляются антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, профилактика легочных осложнений, коррекция обменных нарушений и функций жизненно важных органов и систем. Тампоны удаляются на 6−7-й день. В ране оставляется дренажная трубка до прекращения поступления отделяемого из глубины раны.

При перитоните и внутрибрюшинных гнойниках тампоны удаляются на 8−9-й день. Дренаж холедоха извлекается на 9−10-й день. При сомнениях в нормальной проходимости желчи в двенадцатиперстную кишку дренаж удаляют только после контрольной холангиографии. Если остается сомнение в нормальном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку, дренаж необходимо заменить другим на срок до 2−3 недель после операции. При длительном отделении желчи из раны в зависимости от причин такого осложнения обсуждается целесообразность повторной операции и определяется время ее выполнения. При гнойном отделяемом из раны необходимо поддерживать хороший отток и не допускать быстрого закрытия наружных отделов раневого канала, добиваясь выполнения его грануляционной тканью изнутри.

Выписка больных из стационара при гладком послеоперационном течении производится на 10−12-й день после операции.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ В различные фазы и периоды развития этих заболеваний клиническая картина будет неодинаковой. На их клинических проявлениях сказываются возраст больного, сопутствующие заболевания и осложнения. Те или другие лечебные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе и в стационаре, способствуют исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов острого панкреатита и холецистопанкреатита и весьма затрудняют своевременное их распознавание. Данные обстоятельства следует учитывать при диагностике этих острых заболеваний.

Возможности правильного распознавания острого панкреатита и холецистопанкреатита на разных этапах обследования больных (догоспитальный этап, стационар) далеко неодинаковы. Минимальные возможности оказываются на догоспитальном этапе, по и здесь можно поставить правильный диагноз, если врач будет знать наиболее важные симптомы заболевания и учитывать анамнестические особенности.

I. Догоспитальный этап. Диагностика. Обследуя больного, врач догоспитального этапа обязательно должен принимать во внимание время от начала приступа болезни. Среди анамнестических данных важное значение имеют указания на заболевания желчных путей, а также других органов желудочно-кишечного тракта, прием перед началом приступа болезни обильной сокогонной и желчегонной пищи, злоупотребление спиртными напитками, предшествующие стрессовые нервно-эмоциональные реакции. Острый панкреатит очень часто рецидивирует. Начальные проявления острого панкреатита характеризуются, прежде всего, панкреатической коликой, т. е. внезапной, резкой, постоянной болью в верхней половине живота с иррадиацией в спину (опоясывающая боль), лопатку и за грудину. Без лечения выраженная боль продолжается обычно несколько часов, но не более 2−3 дней. Боль сочетается с многократной, нередко очень мучительной рвотой, не облегчающей состояния больного. Температура тела при остром панкреатите всегда нормальная. Цвет кожного покрова часто бывает изменен (бледность, цианоз, мраморность). Частота пульса нормальная или увеличена. Живот симметричный, нередко несколько вздут. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания и нерезко напряжена в эпигастрии. Выявляются пальпаторная и перкуторная болезненность в верхнем отделе живота соответственно проекции поджелудочной железы, вздутие и выраженный тимпанит в эпигастральной области вследствие быстро наступающего пареза желудка и поперечноободочной кишки. Кишечные шумы выслушиваются, но ослаблены. Важно отличать панкреатическую колику от кишечной (схваткообразная боль), желчной (постоянная боль в правом подреберье), почечной (боль в поясничной области с иррадиацией книзу в паховую область и бедро). Многодневная терпимая боль в верхнем отделе живота, сопровождающаяся изжогой, редкой рвотой, отрыжкой, указывает чаще всего на наличие у больного язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При остром холецистопанкреатите резкая боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье и сопровождается повышением температуры тела. Боль в правом подреберье при глубоком вдохе и резком кашле усиливается. При дыхании отмечается ограничение движения брюшной стенки в верхнем отделе справа. Брюшная стенка в правом подреберье напряжена. Здесь же выявляется наиболее выраженная пальпаторная и перкуторная болезненность. Боль резко усиливается при поколачивании по правому подреберью, чего не отмечается слева. Несмотря на уменьшение, а иногда даже исчезновение боли под влиянием лекарственных средств, больные с указанными проявлениями болезни должны обязательно незамедлительно направляться в стационар.

II. Лечение. При установлении диагноза острого панкреатита или острого холецистопанкреатита на этом этапе применяются, прежде всего, спазмолитики (нитроглицерин 1−2 капли под язык, 2%-ный раствор папаверина [1−2 мл) или но-шпа 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно), холинолитики (0,1%-ный раствор атропина либо 0,05%-ный раствор скополамина по 1 мл внутримышечно), антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 2%-ного раствора, пипольфен 2 мл 2,5%-ного раствора внутримышечно).

При коллапсе вначале вводятся внутримышечно или внутривенно 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона, а также 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. В случаях резко выраженной гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше.

11. Стационар. Диагностика. Для своевременной диагностики острого панкреатита и острого холецистопанкреатита, обоснованной тактики их лечения, осуществления рационального оперативного вмешательства и правильного ведения послеоперационного периода в стационаре обязательно должны быть произведены следующие клинико-биохимические и инструментальные исследования: клинический анализ крови и мочи — определение амилазы в крови и моче, активности трансаминаз (АЛТ, ACT), в крови, определение количества билирубина, глюкозы, остаточного азота, протромбина, электролитов, электрокардиограмма; рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, обзорный рентген снимок живота.

При возможности необходимо произвести лапароскопию. У больных с клиникой разлитого ферментативного перитонита и невозможности выполнить лапароскопию обязательно выполняется лапароцентез. Полученный экссудат брюшной полости направляется в лабораторию для срочного определения в нем активности амилазы. Обязательными являются ректальное и вагинальное исследования. В стационаре врач редко видит все характерные черты панкреатической колики, но, тщательно собирая анамнестические данные, получает сведения о ней при выяснении особенностей начала заболевания. Интенсивность боли к моменту поступления больных в стационар уменьшается, особенно под влиянием лечения на догоспитальном этапе. У некоторых больных боль полностью исчезает. Может не повторяться и рвота. Продолжение многократной мучительной рвоты и болей в стационаре, несмотря па проводимое лечение на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара, указывает обычно на тяжелую некротическую форму панкреатита.

Объективные признаки болезни зависят от срока заболевания и клинической формы острого панкреатита. Следует выявлять четыре клинические формы острого панкреатита:

• 1) острый интерстициальный (отек поджелудочной железы),
• 2) острый некротический,
• 3) острый инфильтративно-некротический,
• 4) острый гнойно-некротический.

Если острый интерстициальный и острый некротический возникают сразу же или в первые часы заболевания, то две последние формы панкреатита начинают развиваться не ранее чем через 5−7 дней, а чаще — значительно позже с момента начала заболевания. Следовательно, больные поступают в стационар обычно с острым интерстициальным или острым некротическим панкреатитом и чрезвычайно редко — с инфильтративно-некротическим и гнойно-некротическим панкреатитом. Последние возникают уже в стационаре. Острый интерстициальный панкреатит характеризуется скоротечностью, относительной кратковременностью и более легким течением. Болевой синдром и рвота очень быстро проходят под влиянием консервативного лечения. Эту форму отличает слабая выраженность местных объективных признаков (болезненность по ходу поджелудочной железы, вздутие и тимпанит в зоне желудка и поперечно-ободочной кишки, легкое напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота и т. д.). Температура тела нормальная. Лейкоцитоз в пределах 10- 10''-12- 10″ /л, но может быть и нормальным. Острый некротический панкреатит отличается более тяжелым течением заболевания. Сильная боль и рвота часто не исчезают в первый день болезни. В большинстве случаев изменяется цвет кожного покрова (бледность, цианоз, мраморность, желтушность). Могут наблюдаться коллаптоидное состояние, печеночная и почечная недостаточность, интоксикационный психоз. Нередко выявляются симптомы ферментативного перитонита, а через -1−3 дней от начала заболевания — отечность подкожной клетчатки в поясничной области. Лейкоцитоз часто достигает 16 -25×10⁹/л и выше с выраженным нейтрофильным сдвигом. Со 2−3-го дня заметно повышается СОЭ. При отеке и некрозе железы обнаруживается повышение активности амилазы в моче (358−5871 ед.) и крови (538−2537 ед.). В отличие от амилазы активность трипсина (6,33 ед.) и липазы (2,7 ед.) при некрозе железы значительно выше, чем при отеке (1,25 и 1,32 ед.). Частота обнаружения гиперферментемии зависит от сроков болезни. Сама гиперферментемия у большинства больных носит кратковременный характер. Нормальные показатели активности панкреатических ферментов в крови и моче не исключают наличия у больного острого панкреатита.

При панкреонекрозе очень часто на ЭКГ в первые дни заболевания отмечается очаговая недостаточность коронарного кровообращения. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется парез желудочно-кишечного тракта, а при рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние диафрагмы, ателектазы (дисковидные) легких и плеврит (обычно левосторонний). Получение при лапароцентезе и лапароскопии геморрагического перитонеального экссудата указывает обычно на некротическую форму панкреатита. Если на 5−7-й день заболевания и позже у больного в эпигастральной области, а иногда в боковых каналах и даже в подвздошных областях определяются значительный инфильтрат, бледность кожного покрова, повышение температуры тела — 37,2−37,8°С, лейкоцитоз 9−12×10⁹/л, увеличение СОЭ, а при рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки — симптом сдавления этих органов, то речь идет об остром инфильтративно-некротическом панкреатите.

Основными признаками гнойно-некротического панкреатита являются длительное тяжелое состояние больного, выражающееся в резкой слабости, вялости, отсутствии аппетита, тошноте и нередко рвоте, бледности кожного покрова и т. д., длительная лихорадка (37,8−38,5° С и выше) и нередко ознобы, продолжительный и высокий лейкоцитоз (15−17-Ю9/^ и более) со значительным нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ, выраженная анемия и долго определяемые местные симптомы (припухлость и болезненность в эпигастральной области, вздутие верхней половины или всего живота, отек подкожной клетчатки в области поясницы и боковых отделов живота и т. д.). Такие симптомы обычно появляются через 2−3 недели и позже с начала заболевания и указывают на тяжелый гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. При остром холецистопанкреатите, помимо указанных признаков панкреатита, выявляются и симптомы холецистита (боль и болезненность, а также напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, резкое усиление боли при поколачивании по реберной дуге справа, повышение температуры тела с первого или второго дня заболевания, увеличение желчного пузыря, выявляемое при пальпации, и др.). На 3−5-й день заболевания симптомы даже острого деструктивного холецистита могут быть резко смазаны. Самостоятельная боль может исчезнуть, но некоторая болезненность при глубокой пальпации в зоне желчного пузыря остается. Нередко продолжает нечетко пальпироваться желчный пузырь. Поколачивание по правому подреберью вызывает ощущение боли. СОЭ увеличена, нередко выражен лейкоцитоз. Наиболее достоверные данные дает лапароскопия. Она позволяет установить объективные признаки острого панкреатита (кровоизлияния, очаги жирового некроза и т. д.), характер перитонеального экссудата, признаки острого холецистита или холестаза и т. д. При всяком подозрении на перитонит необходимо произвести лапароскопию или лапароцентез. Консервативное лечение. Лечение больного острым панкреатитом в стационаре начинается с безотлагательного проведения комплекса консервативных мероприятий. Больные со средней и особенно тяжелой степенью интоксикации направляются из приемного отделения в отделение интенсивной терапии и реанимации. Сразу же по установлении диагноза острого панкреатита больному назначается голод и вводятся анальгетики (промедол, димедрол, анальгин, баралгин и др.), холинолитики (атропин, скополамин), спазмолитики (папаверин, но-шпа и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.). После этого производится сакроспинальная блокада с введением 60−100 мл 0,25%-ного раствора новокаина с каждой стороны (раствор вводится под фасцию крестцово-остистой мышцы на уровне шестого грудного позвонка, отступя на два поперечных пальца справа и слева от линии остистых отростков). Больного укладывают в постель и вводят постоянный желудочный зонд, а на живот (эпигастральную область) кладут два пузыря со льдом, которые меняют через каждый 45−60 мин. Если больной на введение зонда или пребывание его в желудке реагирует непрерывными рвотными движениями, от этой процедуры следует отказаться. Затем проводится инфузионная терапия по типу форсированного диуреза. Если больной поступает с резко выраженным болевым синдромом и нормальным или повышенным артериальным давлением, эту операцию начинают с внутривенного введения 0,25%-ного раствора новокаина (150−200 мл). При поступлении больного с выраженными явлениями обезвоживания и сердечнососудистой недостаточности (артериальное давление 100 мм рт. ст.), особенно в состоянии коллапса, инфузионную терапию начинают с введения жидкостей, которые снимают дегидратацию и улучшают реологические свойства крови (растворы электролитов, 5%-ный раствор глюкозы, гемодез и др.), а потом уже полиглюкин, альбумин, плазма и другие белковые препараты. Антиферменты и цитостатики вводятся только в первые 3−5 дней заболевания. Общее количество вводимых за первые сутки жидкости и диуретиков зависит от формы панкреатита, степени интоксикации, диуреза. При интерстициальном панкреатите и интоксикации легкой степени больному вводят 2−2,5 л жидкости с внутримышечной инъекцией 2−4 мл лазикса или 1 мл новурита. Разовые дозы антиферментов: трасилола — 25 000 ед., контрикала — 20 000−30 000 ед., пантрипина — 12−18 ед. и более. В случае резко выраженного, чаще геморрагического интерстициального или мелкоочагового некротического панкреатита и интоксикации средней степени вводится 3−3,6 л жидкости в сочетании с форсированием диуреза лазиксом и 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина. Дозы антиферментов: трасилол и т. п. 50 000 ед., контрикал — 40 000−60 000 ед., сандостатин до 200−300 мг в сутки. При некротическом, обычно геморрагическом панкреатите и интоксикации тяжелой степени вводится 3,5−5,0 л и более жидкости в условиях проведения метода форсированного диуреза. Разовые дозы антиферментов: трасилол — 100 000−200 000 ед., и более, контрикал — 60 000−80 000 ед. и более, сандостатин — 400−600 мг в сутки и более. Белковые препараты и другие крупномолекулярные жидкости (плазма, альбумин, желатиноль, полиглюкин и др.) должны составлять 1/3−½ объема вводимых жидкостей, а остальную часть — растворы электролитов и глюкозы. Инфузионная терапия у тяжелобольных требует обязательного периодического контроля (через каждые 2−3 ч) за пульсом, артериальным и венозным давлением, а также часовым и суточным диурезом и ежедневно — концентрацией в крови электролитов, сахара, билирубина. С целью определения почасового и суточного диуреза в мочевой пузырь необходимо ввести постоянный катетер. Надо добиваться получения не менее 1,2−1,5 л мочи за сутки с почасовым диурезом не менее 50 мл. Цитостатики вводятся внутривенно ежедневно однократно только в первые три дня заболевания-5-фторурацил (5 мл 5%-ного раствора).

Показания к операции и сроки ее выполнения. Все операции при остром панкреатите разделяются на три группы:

• 1) ранние (первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека и некроза поджелудочной железы),
• 2) в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (7−10−14-й день и позднее от начала заболевания),
• 3) поздние (отсроченные) — в периоде стихания или полной ликвидации острых изменении в железе (не ранее чем через 2- 3 недели от начала заболевания).

В настоящих рекомендациях изложены вопросы, касающиеся только группы ранних операций, поскольку своевременное их выполнение способствует решению основной задачи — купировать острый приступ болезни и предотвратить летальный исход.

Показания к ранним операциям:

• 1) разлитой ферментативный перитонит,
• 2) острый холецистопанкреатит с развитием деструктивного холецистита,
• 3) желтуха без тенденции к уменьшению (необходим ежедневный контроль билирубина крови),
• 4) отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение 6 ч пребывания больного в стационаре.

Необходимо подчеркнуть, что при установлении сроков операции следует учитывать влияние на клинику и тяжесть заболевания формы острого панкреатита и сроков его развития. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Развитие деструктивных форм острого панкреатита, сопровождающихся тяжелой степенью эндогенной интоксикации с наличием ферментативного перитонита, требует не менее 6-часовой интенсивной предоперационной подготовки. При этом необходимо — положить больному на эпигастральную область пузырь со льдом и менять его через каждые 30−60 мин, ввести в желудок постоянный зонд, определять почасовой и суточный диурез, проводить инфузионную терапию по типу форсированного диуреза, назначить анальгетики, спазмолитики, антигистаминные препараты и ингибиторы ферментов, вводить гормональные и вазопрессорные препараты в случае возникновения коллаптоидного состояния. Если в течение 6 ч при условии выполнения указанных мероприятий состояние больного не улучшается, показана операция.

Выбор и особенности метода операции. Перед операцией проводится обезболивание — общий наркоз (интубационный). Ранние операции при остром панкреатите необходимо выполнять только из срединного доступа. Первым важным этапом операции является тщательная ревизия органов верхнего отдела живота, забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы, в зоне корня брыжейки толстой и тонкой кишки, а также боковых каналов, большого и малого сальника с указанием характера их поражения (отек, кровоизлияния, жировые некрозы и др.). При описании выявленных патологических изменений в поджелудочной железе необходимо обязательно указывать, в каких отделах (головка, тело, хвост) они более выражены.

Наиболее часто встречаемые варианты операционных находок и необходимые манипуляции при них:

• а) разлитой ферментативный перитонит — аспирация экссудата и дренирование правой или левой подвздошной области в зависимости от локализации патологического очага в железе (головка, хвост). В случае субтотального или тотального поражения железы дренируются обе подвздошные области с направлением внутренних концов дренажных трубок в полость малого таза;
• б) обязательное вскрытие сальниковой сумки с аспирацией ее содержимого. При наличии в ней серозного экссудата сумка дренируется одним дренажем типа микроирригатора;
• в) в случае серозно-геморрагического или геморрагического пропитывания забрюшинной парапанкреальной клетчатки в боковых и других отделах живота производится раскрытие забрюшинного пространства в этих зонах с аспирацией экссудата и дренированием сальниковой сумки по верхнему и нижнему краям железы. Дренажи выводятся через срединную рану;
• г) при наличии холестаза (напряженный, не опорожняющийся при давлении желчный пузырь) или при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы обязательно выполняется холецистостомия;
• д) при остром холецистопанкреатите выполняется холецистэктомия с дренированием холедоха.

При желтухе обязательно проводится операционная холецисто-холангиография, а при холедохолитиазе — холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха. Если у тяжелобольного во время операции по поводу острого панкреатита обнаруживаются камни в желчном пузыре без признаков" острого его воспаления, можно ограничиться удалением камней с наложением холецистостомы. При вклиненном в большой дуоденальный сосок камне производится поперечная дуоденотомия, папиллотомия и удаление камня. Время пребывания дренажей в брюшной полости и сальниковой сумке определяется количеством выделяемого по ним содержимого. Если по дренажным трубкам содержимое не выделяется, их необходимо удалить.

Если спустя 3−5 дней и позже после ранней операции наблюдается высокая температура, держится лейкоцитоз и состояние больного не улучшается, производится повторная операция, во время которой осуществляется некрсеквестрэктомия и сальниковая сумка широко тампонируется с введением в последнюю нескольких дренажей. Швы на рану брюшной стенки накладываются только до тампонов и дренажей.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде продолжается инфузионная терапия по методу форсированного диуреза, проводятся коррекция водно-электролитного и белкового обмена, переливание консервированной и свежецитратной донорской крови, плазмозамещающих растворов.

Выписка больного из стационара должна осуществляться в следующие сроки: больные, перенесшие интерстициальный панкреатит, могут быть выписаны не ранее 7 дней после госпитализации, сроки выписки больных с некротической формой острого панкреатита не ранее одного месяца, при инфильтративно-некротической форме выписку больных осуществляют не ранее 1,5 месяцев, больные, перенесшие гнойно-некротическую форму острого панкреатита, выписываются не ранее 2 месяцев.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — одно из самых грозных осложнений язвенной болезни. Успех лечения больных с прободными язвами более всего зависит от ранней операции. Она же становится возможной в первую очередь при условии своевременной диагностики заболевания врачами догоспитального этапа и быстрой транспортировки больного в хирургический стационар.

I. Догоспитальный этап. Внезапное острейшее начало заболевания в подавляющем большинстве случаев заставляет больных сразу же обращаться за медицинской помощью, а типичность и выраженность клинической картины, как правило, делают диагностику не вызывающей значительных затруднений. Для этого необходимы четкое знание всех признаков прободения и скрупулезное планомерное обследование больного для выявления или исключения этих признаков (что тоже очень важно и должно быть документировано, так как отсутствующие признаки могут появиться позже, характеризуя новую стадию болезни). Однако нужно иметь в виду, что в практике встречаются случаи атипичного течения болезни. Чаще всего это осложнение язвенной болезни возникает в молодом возрасте (20−25 лет), преимущественно у мужчин. Прободение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще происходит весной и осенью, когда обычно наблюдается обострение язвенной болезни. Подвержены перфорации также острые язвы желудка и кишечника, возникающие на фоне тяжелых заболеваний, особенно у больных, получающих гормональную терапию. Начало заболевания — внезапное, иногда среди полного здоровья и нередко у не знавших о наличии у них язвенной болезни («немые» язвы). У части больных прободению предшествует усиление в течение нескольких дней существовавших ранее «язвенных» болей в подложечной области или в правом подреберье. Первый признак прободения — боль, которую по силе и характеру возникновения принято называть кинжальной. Чаще всего она локализуется соответственно расположению язвы, но вскоре вместе с распространением по брюшной полости излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения. Часто боль отдает в надплечья. Поведение больного при этом очень характерно — при первом же взгляде на него оно позволяет заподозрить прободную язву. Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами, совершенно неподвижно. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжелое. Часто (в первые часы) брадикардия. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная.

Типичен вид живота — передняя стенка его неподвижна, ладьевидно втянута. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резкая болезненность и доскообразное напряжение мышц, оно бывает настолько выраженным, что становится невозможным определить симптом Щеткина-Блюмберга. При меньшей степени напряжения этот симптом резко положителен. Перкуссия живота позволяет определить абсолютный признак прободения полого органа — уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, а иногда наличие жидкости в брюшной полости. Большое значение имеет ректальное и вагинальное исследование. При этом рано и отчетливо выявляется болезненность передней стенки прямой кишки и сводов влагалища.

Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, стенокардией, нижнедолевой пневмонией, диафрагмальным плевритом. В ряде случаев один или несколько признаков могут отсутствовать, что затрудняет диагностику. Наиболее трудны нечасто встречающиеся прикрытые и атипичные перфорации. Клиника прикрытых перфораций характеризуется типичным началом и стертостью последующих признаков прободения вследствие прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость через прикрытое соседним органом прободное отверстие.

К атипичным перфорациям относятся очень редкие прободения язв желудка между листками малого сальника (отсутствие перитонеальных симптомов, медленное развитие болезни, образование инфильтрата, а затем абсцесса в эпигастрии, возможный прорыв абсцесса в свободную брюшную полость).

Атипичную клинику дает и прободение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация в поясничной области, позже — развитие забрюшинной флегмоны). Стертая картина заболевания может зависеть также от общей ареактивности организма у престарелых, у перенесших тяжелые заболевания и т. п. Через 2−3 ч после прободения клиническая картина обычно меняется — наступает стадия «мнимого улучшения», когда боль и объективные признаки становятся менее выраженными. Через 6 ч появляются признаки разлитого перитонита, и состояние больного резко ухудшается в связи с нарастающей интоксикацией.

Объем лечебной помощи на догоспитальном этапе должен быть минимальным и проводится параллельно с транспортировкой больного в стационар, преследуя единственную цель — корригировать нарушения жизненно важных функций организма. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы больного, нужно ввести зонд в желудок и максимально удалить из него содержимое без промывания. Абсолютно противопоказаны питье, прием пищи, применение грелки на живот и введение медикаментов, способных затушевать клиническую картину болезни.

Лечение прободной язвы — только оперативное. Эффективность его зависит прежде всего от того, развился ли к времени операции разлитой перитонит с тяжелой интоксикацией. Поэтому так важна немедленная госпитализация больного в хирургический стационар даже при малейшем подозрении на перфорацию язвы. Транспортировка больного должна производиться на носилках в положении лежа.

II. Стационар. Данные клинических и биохимических исследований не являются характерными только для заболевания, а отражают различные фазы перитонита или развивающихся позднее других гнойных осложнений. На обзорной рентгенограмме брюшной полости (положение больного вертикальное или на боку) может обнаруживаться еще один абсолютный признак прободения — свободный газ под куполами диафрагмы или между петлями кишечника. Дифференциальная диагностика в стационаре должна проводиться опытными хирургами при условии постоянного наблюдения за больным.

Специальной предоперационной подготовки больным с прободной язвой не требуется, кроме упомянутой выше коррекции нарушений, которая не должна задерживать операции, а продолжается и во время ее проведения. Обезболивание общее. Разрез срединный, так как только в этом случае возможно произвести полноценную ревизию органов брюшной полости и осуществить должную ее санацию. Цель операции — спасти жизнь больному. Следуя этому принципу, большинство хирургов производит самое простое вмешательство: ревизию органов брюшной полости с тщательным осмотром передней и задней стенок желудка, двенадцатиперстной кишки, ушивание перфоративного отверстия двухрядным швом, нередко с подкреплением линии швов сальником на ножке, педантичную и тщательную санацию брюшной полости, а при необходимости — ее промывание и рациональное дренирование. Показанием к последнему служит наличие серозно-фибринозного перитонита. Производится дренирование во флангах брюшной полости, у женщин оно возможно через задний свод влагалища.

К другому виду оперативного вмешательства, при прободных язвах — резекции желудка — хирурги прибегают гораздо реже, так как для ее применения требуется ряд непременных условий:

• а) ранние — не более 6ч — сроки с момента прободения;
• б) отсутствие у больного перитонита;
• в) молодой — не старше 50 лет — возраст больного, отсутствие у него тяжелых сопутствующих заболеваний;
• г) высокая квалификация врачей оперирующей бригады;
• д) соответствующее оснащение операционной инструментарием, медикаментами, консервированной кровью;
• е) каллезная язва желудка с подозрением на малигнизацию. Предпочтительнее производить резекцию желудка по способу

Гофмейстера-Финстерера на короткой петле. Однако если имеются трудности при зашивании культи двенадцатиперстной кишки, выгоднее формировать гастроэнтероанастомоз на длинной петле. В последние годы многие высококвалифицированные в вопросах желудочной хирургии специалисты с успехом применяют при прободных язвах органосохраняющие операции — стволовую, реже селективную проксимальную ваготомию. Однако для широкого круга хирургов эти методики рекомендовать не следует.

В послеоперационном периоде первые двое суток больные находятся на парентеральном питании. Общий объем вводимых жидкостей может достигать трех литров при адекватном диурезе. С третьего дня после операции больным назначают жидкую пищу, с пятого — щадящую диету. Особое внимание следует уделить профилактике послеоперационной пневмонии и других легочных осложнений. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-й день. Больные выписываются под наблюдение хирурга поликлиники и участкового врача на 8−9-й день после операции.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) являются осложнениями многих заболеваний различной этиологии. Наиболее часто причинами кровотечений являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия. Различают скрытый и явный периоды ОЖКК. Скрытый период проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов или суток. Диагностика кровотечения в это время трудна, но о возможности его следует подумать. Второй, явный период профузного желудочного кровотечения начинается с появления кровавой рвоты или мелены.

I. Догоспитальный этап. Основной задачей догоспитального этапа служит выявление самого факта острой кровопотери, что дает основание для проведения неотложных лечебных мероприятий и экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Объем неотложной помощи состоит в следующем:

• а) строгий носилочный режим, а при коллапсе — положение Тренделенбурга;
• б) запрещение приема воды и пищи;
• в) пузырь со льдом на живот;
• г) вливание 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутривенно медленно, 4 мл 1%-ного раствора викасола и 100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты;
• д) при продолжающемся кровотечении и при коллапсе — внутривенное вливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст. — капельно;
• е) проведение одновременно кислородотерапии через маску или трансназальные катетеры;
• ж) экстренная эвакуация больного в стационар и проведение инфузионной терапии в пути следования;
• з) при критической гиповолемии — инфузия вазоконстрикто-ров-2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 5%-ном растворе глюкозы (500 мл).

II. Стационар. В приемном отделении больные на носилках поступают в противошоковую палату или палату интенсивной терапии, где продолжается инфузия плазмозамещающих растворов. Исследуются периферическая кровь, коагулограмма и степень кровопотери (шоковый индекс, гематокрит, удельный вес крови, ОЦК, ОЦП). После определения группы крови и резус-фактора приступают к заместительной гемотрансфузии. В дифференциальной диагностике ОЖКК очень важное значение имеет анамнез заболевания. Объективное обследование больных позволяет выявить ряд признаков, характерных для заболеваний, наиболее часто осложняющихся ОЖКК. Выявление болевого и диспепсического синдромов, в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов свидетельствуют в пользу язвенной этиологии кровотечения. У больных с язвенными кровотечениями наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли желудка (особенно при раке) характерны короткий «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяются болезненность в эпигастрии, иногда прощупываются новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта — выделение крови при дефекации и боли в области локализации опухоли.

Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, осложненные профузным кровотечением, развивающиеся вследствие экзои эндогенной интоксикации, могут быть следствием тяжелых заболеваний самого различного происхождения. У большинства таких больных отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном». У половины больных определяется увеличение печени, у трети — похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит. Важное диагностическое и тактическое, значение имеет определение цвета и консистенции фекальных масс. Поэтому пальцевое исследование прямой кишки должно выполняться обязательно у всех больных с ОЖКК. Фекальные массы могут быть «кровавыми», дегтеобразного вида — мелена, черного цвета — оформленные.

" Кровавый" стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастроэзофагальные флебэктазии) указывают обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение. Наблюдаются потери сознания и коллапс, которые могут исчезнуть к моменту поступления больного в стационар, если кровотечение остановилось и активно включились защитные реакции организма. Обильные артериальные кровотечения всегда быстро проявляются рефлекторной рвотой или дефекацией почти неизмененной кровью. Дегтеобразный стул жидкий обычно указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и при гемофилии. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми массами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде брызг или больших сгустков. Для уточнения диагноза, определения причины и локализации источника кровотечения ранее применяли экстренную или раннюю срочную (в течение первых суток с момента поступления) рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. При продолжающемся кровотечении это исследование не показано, так как оно опасно, а информативность его незначительна (обычно при этом желудок выполнен кровью в виде слепка).

В настоящее время лучшим методом диагностики ОЖКК является экстренная эзофаго-, гастро-, дуоденофиброскопия, ректороманоскопия и колонофиброскопия.

Назначая рентгеноскопическое или эндоскопическое исследование, хирург должен быть готов в любое время выполнить экстренную операцию, направленную на остановку кровотечения в случае его рецидива во время или после уточнения диагноза. Эти исследования производятся обязательно в присутствии хирурга и анестезиолога при полной готовности персонала операционного блока к проведению экстренной операции. Если причина и локализация источника кровотечения не выявлена, оно продолжается или рецидивировало, показана лапаротомия как завершающий способ диагностики и окончательного гемостаза. При лапаротомии производятся тщательная ревизия всех органов брюшной полости начиная с желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрои дуоденотомия, провокация гастродуоденального кровотечения (одновременное прижатие брюшного отдела аорты и печеночно-двенадцатиперстной связки) с повторным осмотром просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Только после этого, если все же источник кровотечения выявить не удалось, хирург имеет право закончить операцию.

Определение степени кровопотери по клиническим признакам — окраске покровов, частоте пульса и дыхания, уровню артериального давления и показателям гемограммы (количество эритроцитов и гемоглобина) сохраняет свое значение, хотя оно и недостаточно точно.

В настоящее время степень кровопотери определяют по ряду показателей, ведущими из которых являются объем циркулирующей крови (ОЦК) и ее компоненты, наиболее стабильным из которых оказался дефицит глобулярного объема (ГО). По классификации А. И. Горбашко (1974 г.), в основу которой положен дефицит ГО, выделяют три степени острых кровотечений — легкая, средняя и тяжелая кровопотеря:

Iдефицит ГО до 20%,.

II — дефицит ГО от 20 до 30%,.

IIIдефицит ГО от 30% и выше.

Объем кровопотери определяют также по таблице, учитывают индекс шока, удельный вес крови, гематокрит. Лечение ОЖКК начинают сразу после поступления больного в стационар. Назначают постельный режим, голод до выяснения причины кровотечения и определения показаний к операции, проводят инфузионную терапию (гемотрансфузии, инфузии белковых, коллоидных, кристаллоидных препаратов и введение фармакологических средств). Эти мероприятия продолжаются в процессе обследования больного с целью максимального снижения дефицита ОЦК и ее компонентов до начала оперативного вмешательства. Выбор метода лечения зависит от причины кровотечения, степени и интенсивности кровопотери, рецидивов кровотечения, длительности постгеморрагического периода, а также от того, продолжается кровотечение или остановилось. После длительного обсуждения ведущие хирурги Ленинграда пришли к единому мнению и рекомендуют придерживаться активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиологии. Экстренная операция выполняется больным с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей. Ранняя срочная операция (утром после ургентного дежурства) применяется у больных со средней кровопотерей (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой кровопотерей, отказавшихся от экстренной операции ночью. По данным А. И. Горбашко, летальность после операции в первые сутки — 0,8%, на вторые сутки — 5%, в сроки от 3 до 10 суток от начала заболевания — 16%. Консервативное лечение назначается больным с легкой кровопотерей (дефицит ГО до 20%). Оперативное вмешательство при наличии показаний выполняется в плановом порядке. Оно производится после перенесенного ОЖКК различной этиологии не ранее трехнедельного срока активного лечения в стационаре, т. е. после восстановление факторов неспецифической устойчивости организма. Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК должен быть индивидуализированным. Резекцию желудка следует выполнять больным, у которых имеются показания к этой операции и если они могут ее перенести. Показания — хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, множественные острые язвы и эрозии желудка. Органосохраняющие операции показаны при хронической и острой язве двенадцатиперстной кишки, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях и полипах желудка и кишечника; язвенной болезни у детей, юношей и бессимптомных язвах у слишком обескровленных и поздно поступивших, а также у больных с тяжелыми сочетанными заболеваниями и резко повышенным риском операции.

Способ резекции следует выбирать тот, которым хирург лучше владеет. Органосохраняющие операции при ОЖКК предусматривают ликвидацию источника кровотечения иссечением язвы или прошиванием кровоточащего сосуда. Вторая задача — снижение агрессии кислотно-пептического фактора, используя различные способы ваготомии. Третья задача — декомпрессия желудка. В настоящее время при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, наибольшее распространение получила проксимальная селективная ваготомия с иссечением или прошиванием язвы. Следует знать, что эта операция непростая и при недостаточной технической подготовке хирурга может привести к тяжелым осложнениям: кровотечению из крупных сосудов, разрыву пищевода, селезенки, пересечению главных стволов блуждающего нерва (Латарже), идущих к пилорическому отделу желудка. Хорошие результаты при лечении больных с эрозивным профузным желудочно-кишечным кровотечением возможны при выполнении оперативного лечения в первые 24 ч от начала геморрагии.