Закупорка желчных путей камнями

Камни могут при своем движении застрять в различных пунктах по пути движения желчи. Вызванные этим обстоятельством клинические симптомы характерны для каждого из указанных пунктов. Чаще всего в клинике приходится наблюдать обструкцию d. cystici и d. choledochi.

Закупорка d. cystici застрявшим камнем может дать два варианта: либо камень так сидит, что он, действуя как клапан, может впускать желчь, но последняя выйти из пузыря не может, либо камень совершенно и постоянно закрывает канал, — тогда желчный пузырь совсем выключается из желчеобращения. В первом случае желчь постепенно накопляется в пузыре, он растягивается, иногда достигает огромных размеров, вмещая в себя до 24 л желчи (Федоров); во втором случае желчный пузырь наполняется жидкостью, постепенно теряющей окраску желчи, и образуется водянка желчного пузыря (hydrops vesicae felleae s. mucocele). Необходимо указать, что не один механический момент, именно закупорка камнем, играет роль в образовании этой водянки; здесь имеет место своеобразная воспалительная реакция со стороны желчного пузыря, в которой принимает участие инфекция и которая в настоящее время достаточно подробно изучена. Ашоф различает две формы воспалительной водянки пузыря — первичную и вторичную. Первичной он называет ту, которая возникает после первого же приступа колики при закрытии камнем пузырного протока, а вторичной — ту водянку, которая образуется в более позднем течении желчнокаменной болезни, после повторных приступов, и также в результате закупорки того же протока. Хирурги указывают, что уже через 7 дней после облитерации протока они видели на операции содержимое пузыря совершенно бесцветным. Вопрос о так называемой «белой желчи» и о том, каким образом желчь, содержащаяся в желчном пузыре, при его закупорке теряет свой цвет и так быстро превращается в жидкость, приближающуюся по своей осмотической концентрации к плазме крови, давно интересовал исследователей. Известно, что нормальная слизистая пузыря не всасывает или слабо всасывает желчные пигменты, отчего пузырная желчь гуще печеночной. Повидимому, в данном случае происходит своеобразное воспалительное изменение эпителия пузыря, который быстро всасывает оставшиеся желчные пигменты, продуцирует слизь и скоро превращается в такую мембрану, которая путем диализа выравнивает осмотическую концентрацию содержимого пузыря с таковой же плазмы крови.

Клиническая картина такой закупорки часто бывает очень рельефна. После одного приступа или целой серии приступов желчной колики, когда боль не так сильна, но более постоянна, когда не наблюдается ни желтухи, ни зуда, ни замедления пульса, ни отхождения камней в испражнениях, можно заметить у больного появление в правом подреберье, в области желчного пузыря, упругой опухоли, чувствительной при давлении, спускающейся вниз по наружному краю m. recti в виде овального, цилиндрического тела, напоминающего большой огурец или синий баклажан. Опухоль эта движется с печенью, т. е. подчиняется движениям диафрагмы. Относительно желтухи мы должны оговориться: небольшая желтуха может быть, но она зависит не от затруднения оттока желчи из печени, а от воспалительного набухания желчных путей или от инфекционного гепатита. Возникновение водянки желчного пузыря бывает острое, и она может быстро исчезнуть, как только камень вернется обратно в пузырь или проскочит в общий проток. Иногда она исчезает медленно, в течение 2—3 недель после приступа, а нередко остается на долгие месяцы, причем можно наблюдать колебания в величине опухоли, — пузырь то опорожняется, то вновь наполняется; при этом наблюдаются обыкновенно повторные приступы болей. Иногда приходится наблюдать затяжное течение водянки желчного пузыря, когда она не исчезает совсем; правда, с течением времени болезненность становится все меньше, вследствие растяжения и атрофии окутывающих пузырь нервных волокон, но она не проходит до тех пор, пока не придет на помощь хирург. Впрочем, мы наблюдали исчезновение хронической водянки желчного пузыря под влиянием дуоденального зондирования с раздражением duodeni раствором сернокислой магнезии и введением в вену или per os большого количества физиологического раствора соли (дренаж желчных путей). Что касается диагноза, то иногда растянутый желчный пузырь можно смешать с гидронефрозом, с кистой правой почки или поджелудочной железы, но надо помнить, что эти опухоли не подчиняются движению диафрагмы. Скорее может притти мысль об эхинококке, но последний не дает болевых приступов, и иногда при нем находят эозинофилию и реакцию Вейнберга в крови, кожную реакцию Казони и пр. Водянку желчного пузыря нередко симулирует нависающая на желчный пузырь гипертрофированная часть печени — частичный гепатит, вызванный раздражающим влиянием желчнокаменной болезни. В Германии и у нас она носит название риделевской доли (Ридель описал ее в 1888 г.), во Франций этот признак описан гораздо раньше Труссо. Риделевская доля иногда существует одновременно с водянкой желчного пузыря: в пользу последней говорит более упругая консистенция опухоли и чувствительность при пальпации. Водянка желчного пузыря в большинстве случаев, если она не проходит в деление 2—3 недель, требует хирургического лечения. Нужно иметь в виду то обстоятельство, что если к моменту закупорки пузырного протока в желчном пузыре имеется более вирулентная инфекция или последняя присоединяется потом гематогенным путем к асептической водянке, то увеличение пузыря идет быстрее, и водяночное скопление (hydrops, mucocele) превращается в гнойное (pyocele). При гнойном процессе надо различать более острое и более хроническое течение, соответственно чему наблюдается та или другая клиническая картина: более высокая температура с ознобами, более острые боли, лейкоцитоз, а иногда присоединяются также и явления общего сепсиса. При хроническом течении все явления протекают более спокойно; хорошо известно, что нередко находят на операции гной и эмпиему желчного пузыря при хроническом течении желчнокаменной болезни. Из сказанного ясно, что при установлении показаний к операции в случае водянки желчного пузыря не следует забывать о возможности нагноения и, разумеется, при подозрении на гной оперировать еще раньше. Терапевтическое лечение сводится к общим мерам, диэте, слабительным, применению тепла и вышеуказанному дуоденальному зондированию.

Камни в ductus choledochus. Чаще всего они попадают из желчного пузыря, реже из печеночных протоков, а иногда образуются на месте; в большинстве случаев встречаются одиночные камни, круглые или продолговатые, в виде конца сигары; если камней много, то они бывают фасетчатыми. Если камню, застрявшему в пузырном протоке, удается пройти в желчный проток, то колика обыкновенно прекращается, так как желчный проток шире пузырного. Однако, к сожалению, это продолжается недолго, так как камень подходит к более узкой части протока и тогда становится серьезным препятствием для движения желчи. Он блокирует проток; спазм стенки, а еще больше воспалительное набухание слизистой усиливают обструкцию. Если последняя становится абсолютной, то вышележащие желчные пути значительно расширяются, d. choledochus достигает ширины петли тонкой кишки, печеночный проток настолько растягивается, что достигает величины как бы второго желчного пузыря. Вследствие истончения стенок желчных протоков нередко наблюдаются их разрывы. Желчный пузырь редко растягивается, чаще он уменьшен, редуцирован, вследствие сопутствующего перихолецистита и пристеночного склероза, содержит немного желчи, водянистой жидкости или гноя. Печень увеличена, в ней развивается картина билиарного цирроза со склерозом вокруг желчных ходов, которые представляются расширенными. На разрезе паренхима печени зеленоватого цвета, местами на ней заметны желтые пятна — очаги «желчных апоплексий». У самого камня констатируются изменения слизистой и стенки протока склерозирующего характера, эпителий из цилиндрического становится кубическим, а вскоре и совсем исчезает. Часто присоединяется нагноение, дающее повод к перфорации, при которой иногда возникают явления местного и общего перитонита, а нередко образуются свищи между d. choledochus и соседними органами, в особенности duodenum и colon transversum. При наличии инфекции может возникнуть воспаление желчных ходов по всей печени (ангиохолит), которое или заканчивается пролиферацией соединительной ткани (гипертрофический билиарный цирроз), или при действии более вирулентных микробов в печени образуются гнойные милиарные разбросанные очажки. Инфекция может распространяться и в сторону pancreas в виде хронического или острого гнойного, а иногда даже геморрагического панкреатита. Главным симптомом закупорки d. choledochi является желтуха, которая может колебаться, но при внедрении камня в papilla Vateri бывает полной со всеми ее особенностями (см. главу о желтухе), с интенсивной окраской кожи и слизистых оболочек, с золотистой сывороткой, бурой мочой (без уробилина — закон Фридриха Мюллера) и с полным обесцвечиванием испражнений, с отсутствием в них даже следов стеркобилина. Правда, цвет кожи этих больных, но имеет зеленого или бронзового оттенка, как при механической желтухе, вызванной раком головки pancreas, однако и у них можно наблюдать холемические явления с кожным зудом, замедлением пульса и кровотечениями. В большинстве случаев дело идет о больных, уже много лет страдающих желчными коликами или хронической диспепсией с тупыми болями, характеризующими неактивную желчнокаменную болезнь; реже острая закупорка происходит в результате первого жестокого приступа с быстрым наступлением желтухи. Еще реже обструкционная желтуха развивается без предшествовавших болевых приступов. В случае закупорки d. choledochi несколькими камнями, позволяющими желчи пройти между ними, желтуха может быть слабо выражена. Обыкновенно во всех случаях наблюдается высокая лихорадка, в крови лейкоцитоз до 30 000 и даже до 50 000. Печень представляется увеличенной, но желчный пузырь мал и не прощупывается, потому что он находится в состоянии хронического воспаления и стенки его склерозированы. При обструкции желчного протока, вследствие рака головки поджелудочной железы или фатерова соска, в 92% желчный пузырь увеличен (закон Курвуазье). Дуоденальное зондирование подтверждает, что желчь не поступает в кишечник. Закупорка может произойти остро или развиваться постепенно. Течение процесса различно, в зависимости от места обструкции, а также степени и силы вторичной инфекции. В этой стадии желчнокаменная болезнь всегда дает серьезный прогноз, и без своевременной операции выздоровление сомнительно. Затягивающаяся желтуха дает прогрессирующие холемические явления с кровотечениями, изменениями и признаками недостаточности печени (icterus gravis). Вторичные инфекции нередко вызывают ангиохолит с милиарными абсцессами и картиной общего сепсиса, а иногда и панкреатит. Самопроизвольное прохождение камня чаще всего происходит через холедохо-дуоденальную фистулу. Диагноз при острой закупорке нетруден, при хронической — приходится диференцировать желчные камни с обструкцией вследствие рака головки pancreas. Последний чаще бывает у мужчин без предшествовавших болей, у них наблюдается желтуха с грязнозеленым бронзовым оттенком, нет характерных болезненных точек, как при желчнокаменной болезни, налицо растянутый желчный пузырь.

Закупорка d. hepatici наблюдается сравнительно редко. Камни в него чаще всего попадают из пузыря в том случае, если желчный проток переполнен камнями. Клиническая картина та же, что и при обструкции d. choledochi. В некоторых случаях камни могут проникнуть в d. hepaticus из внутрипеченочных протоков, — тогда, помимо печеночного протока, может закупориться одна из его первичных ветвей, что дает редкую клиническую картину: увеличение соответствующей доли печени, желтуху и желчные пигменты в моче и в то же время нормально окрашенный стул (Федоров).