Правила составления истории болезни

1. Анамнез жизни

Детство и юность: Рос и развивался без особенностей. Детских инфекций не помнит.

Зрелый возраст: Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

В анамнезе.

Вредные привычки: без вредных привычек

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность:

Эпидемиологический анамнез: благоприятный, в контакте с инфекционными больными в последние 3 месяца не был.

Проведенных операций не было.

2. Объективное исследование

Общий осмотр

а) Общее состояние:

б) Положение: активное

в) Сознание: ясное

г) Телосложение:

д) Рост. Вес тела: 170 см, 86 кг

е) Кожа: обычной окраски

ж) Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, высыпаний нет

з) Подкожная жировая клетчатка: слабовыражена, отеков нет.

и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

к) Костно-мышечная система: мыщцы развиты умеренно, без признаков атрофии, симметричны, судорог, болезненности нет. Мышечная сила 5 баллов. Мышечный тонус нормальный. Кости без деформаций.

Суставы без пат. изменений, подвижность сохранена, болезненности нет.

Л) Ногти обычной формы.

Система органов дыхания:

а) Осмотр грудной клетки:

— Нормальной формы, асимметрии нет

— участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания

— тип дыхания: брюшной

— ЧДД: 17 в 1 минуту

— Дыхание нормальной глубины, ритмичное

— Одышки нет

б) Пальпация грудной клетки:

— эластичность грудной клетки: эластична

— болезненности нет

— голосовое дрожание проводится одинаково во всех участках грудной клетки

в) Сравнительная перкуссия легких: во всей области обоих легких определяется ясный легочной звук

г) Топографическая перкуссия легких

— высота стояния верхушек

спереди слева₄ см_______ справа_______4 см_________

сзади слева_С VII_______ справа______C VII__________

— ширина полей Кренига

слева ______6 см________ справа ________6 см_________

Нижние границы легких

Активная подвижность нижнего края легких

д) Аускультация легких, бронхофония:

Хрипы отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет.

Дыхание везикулярное, нормальное. Бронхофония усиленная.

Система кровообращения:

а) Осмотр области сердца и сосудов:

Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Сердечный толчок не определяется.

Надчревная пульсация не наблюдается.

Пульсация вен шеи не наблюдается.

б) Пальпация области сердца и сосудов

— Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный, обычной силы и высоты.

— симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен

— на лучевых артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

— на сонных и бедренных артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

— высота стояния правого купола диафрагмы:

— правой границы: на 1 см справа от правого края грудины

— левой границы: на 1 см медиальнее среднеключичной линии

— верхней границы: III межреберье

— ширина поперечника сердца 12 см

— ширина сосудистого пучка 6 см

г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

— правой: по левому краю грудины

— левой: по левой среднеключичной линии

— верхней: на уровне IV межреберья

д) Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца ясные, чистые.

— I тон: сохранен

— II тон: сохранен

— добавочные тоны не выслушиваются

— шумы сердца: нет

— экстракардиальные шумы не выслушиваются

е) Артериальное давление

— на левой руке ________120/80___________ мм рт ст

— на правой руке________120/80___________ мм рт ст

ЧСС 63 уд/мин.

Система пищеварения:

а) Исследование ротовой полости: выраженного запаха нет. Десны и зубы без пат. изменений. Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

б) Исследование живота в вертикальном положении

— осмотр: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширения поверхностных вен нет.

— пальпация: живот мягкий, безболезненный.

— перкуссия: свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

в) Исследование живота в горизонтальном положении

— осмотр: живот обычной формы.

— поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная

— глубокая пальпация:

сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по краю правой реберной дуги.

поджелудочная железа: не пальпируется.

желчный пузырь: не пальпируется.

Перкуссия печени по Образцову

Размеры печени по Курлову (см):

— по правой среднеключичной линии 9 см

— по передней срединной линии 8 см

— косой размер по левой реберной дуге 7 см

Перкуссия селезенки:

— верхняя граница: верхний край IX ребра

— передняя граница: между передней и средней подмышечными линиями

— задняя граница: по задней подмышечной линии

— нижняя граница: по XI ребру

поперечный размер селезенки (см) 6

продольный размер селезенки (см) 8

г) Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, аускультативных изменений на брюшной аорте и почечных артериях нет.

Система мочевыделения

а) Осмотр поясничной области:

Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.

б) Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются. в) Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны

г) Пальпация почек в горизонтальном положении не пальпируются.

д) Пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется

е) Перкуссия мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно над лоном не определяется

ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

3. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:

4. План обследования больного

· ОАК,

· БХАК,

· ОРС,

· ОАМ,

· БХАМ,

· ЭКГ, анамнез диагноз орган

5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов

1. ИФА на АТ к ВИЧ (-), Treponema pallidum (-), HbsAG (-), HCV.

2. Коагулограмма от 03.10.2014

МНО 1.0, фибриноген 3.1, фибрин 1.4, АЧТВ 31.4, тромботест 4

3. Общий анализ крови от 15.04.14.

СОЭ 9 мм/час

4. Биохимический анализ крови от 03.10.14

5. Липидограмма от 15.04.14 г.

6. Общий анализ мочи от 15.04.14 г.

Мочевина — 4,6

Калий — 4.0 ммоль/л Натрий — 138 ммоль/л

7. Эхо-КГ 07.10.14:

Гипертрофии миокарда ЛЖ нет. Расширения камер сердца нет. Глобальная систолическая и диастолическая функции миокарда не нарушены. Уплотнение стенки аорты. Клапанной дисфункции АК, МК, ТК, ЛА не выявлено. Признаков легочной гипертензии и повышения ЦВД нет. Дефектов МПП и МЖП не выявлено.

8. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости миокарда.

9. Консультация невролога: астеновегетативный синдром.