Формирование теоретических медицинских систем и развитие клинической медицины в Европе XVIII века

«Клинической называется медицина, которая … наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средства… Прежде всего, следовательно, надо посетить и видеть больного». Эти слова принадлежат великому врачу Нового времени Герману Бургаве, который был признанным ее лидером в начале 18-го века. Из них следует, что Бурхаве еще не делал различия между лечебной и клинической медициной; его определение подчеркивает важнейшую особенность, но не исчерпывает понятия «клиническая медицина».

При всех частных достижениях в распознавании, лечении и предупреждении болезней лечебная медицина 16-го — 17-го веков не обладала теми характерными чертами, при наличии которых можно говорить о формировании клинической медицины: не было на этом этапе ни клиник, ни клинического преподавания, ни методологии опытного знания как основы клинического мышления. Не было, конечно, и тех достижений естествознания, которые в дальнейшем позволили разработать новые эффективные методы диагностики и терапии, однако заметим, что этот фактор начал реально воздействовать на медицину только начиная со второй половины 18-го века.

Восемнадцатое столетие справедливо называют «веком просвещения», «веком рационализма».

Ученик Сиденгама Дж. Локк в Великобритании, Ш. Л. Монтескье и Вольтер, Д. Дидро и Ж. Ж. Руссо во Франции, И. В. Гете и И. Ф. Шиллер (военный врач по образованию) в Германии были глашатаями Новой эпохи в медицине. Применительно к истории естествознания можно говорить о 18-м веке как «веке химии» — не в том, конечно, смысле, что физика, математика и астрономия пошли на спад, а в том отношении, что к их новым крупным успехам (достаточно вспомнить о классических трудах И. Ньютона и Г. Лейбница) добавились достижения в химии, имевшие революционный для ее развития характер и определившие ее становление как одной из фундаментальных наук о природе (эти достижения связаны прежде всего с именем французского ученого А. Лавуазье).

В истории биологии середина 18 века ознаменовалась такими крупными событиями, как появление «Системы природы» шведского врача и натуралиста К. Линнея (1735) с описанием трех царств природы и отнесением человека к приматам, и многотомной «Естественной истории» Земли французского исследователя Л. Л. Бюффона (первый том вышел в 1749 г.), отмеченной эволюционистскими взглядами. Ученик Г. Бургаве швейцарский врач и естествоиспытатель А. фон Галлер опубликовал фундаментальный труд «Элементы физиологии человеческого тела» (т. 1—8, 1757—1766), заложив основы экспериментальной нервно-мышечной физиологии, а итальянский врач и естествоиспытатель Л. Гальвани провел классические опыты по изучению электрических явлений при мышечном сокращении («животное электричество», 1771), положившие начало электрофизиологии, а затем и электродиагностике, электротерапии. Однако «век биологии», ее вершинных достижений был еще впереди, медицины — тем более.

Медицина 18-го века продолжала демонстрировать полный разрыв между лечебной практикой и теоретическими представлениями. К ятрохимии и ятрофизике, которые не завершили еще свой исторический путь и имели многих приверженцев, добавились другие медицинские системы. «Анимизм» Э. Шталя и «динамическое учение» Ф. Гофмана в Германии, «нервный принцип» У. Куллена и так называемый броунизм Дж. Брауна в Шотландии, «животный магнетизм» австрийца Ф. А. Месмера («месмеризм»), ставший исключительно популярным в Париже, — эти и другие всеобъемлющие, «исчерпывающие» (а потому как бы застывшие, «окаменевшие») и взаимоисключающие системы быстро сменяли друг друга либо делили поклонников; полемические схватки между сторонниками различных направлений периодически сотрясали медицинские факультеты европейских университетов. Кажется подчас, что в то время едва ли не все выдающиеся умы в медицине считали своим долгом создать новую теорию болезней и их врачевания. В основание сложных конструкций этих теорий часто закладывалось одно из последних достижений естественных наук (прежде всего физики, физиологии), что придавало теории внешнее соответствие научным веяниям эпохи, но свидетельствовало лишь о ее внутреннем пороке — универсализации частных закономерностей, бесперспективной с точки зрения научной методологии. Грубая схематизация течения болезни, стандартизация лечения, вплоть до соблазнительно простой антитезы (например, по Куллену: раздражающие средства — при атонических состояниях, успокаивающие — при судорожных состояниях), характеризовали большинство этих теорий. Трудно, конечно, полностью отрицать какое-либо влияние всех этих сугубо теоретических изысканий на врачебную практику, но можно сказать, что в большинстве случаев это влияние было поверхностным и формальным (как в деятельности, например, Бургаве, великого врача той эпохи) либо сказывалось самым отрицательным образом (бесконечные кровопускания, рвотные и слабительные средства — у Э. Шталя и многих других). Магистральный путь клинической медицины проходил в стороне от всяческих «систем»: по-прежнему это был путь эмпирического накопления знаний с помощью наблюдений у постели больного. Вероятно, наиболее ярким и вместе с тем типичным выразителем этого этапа истории клинической медицины, а именно первой половины 18-го века, был уже упомянутый Бургаве.

Герман Бургаве (1668—1738), профессор Лейденского университета, был врачом, химиком и ботаником и в каждой из этих областей знания пользовался европейской славой. Его классические труды («Афоризмы», 1709; «Основания химии», т. 1—2, 1732, и др.) долго оставались настольными руководствами врачей, преподавателей, студентов во многих странах. Он был избран в Академию наук Франции и Лондонское королевское общество. В созданном им медицинском учении анатомо-физиологические и другие сведения научного характера связаны воедино при помощи эклектичного набора ятрохимических (учение о дискразиях) и ятрофизических представлений. Однако в клинической деятельности он был последователем «английского Гиппократа» Т. Сиденгама и подчеркивал примат опыта лечебной практики над любыми теориями. Он ввел в клиническую медицину термометр и лупу как средства обследования больного и подробные записи историй болезни. Его имя носит описанный им (1724) синдром спонтанного разрыва пищевода. Он создал, вероятно, первую в истории клинической медицины научную школу; среди его многочисленных учеников такие известные врачи из разных стран, как Г. Ван Свитен и А. де Гаен, А. Галлер, Ж. Ламетри и Д. Прингл, которые сыграли заметную роль в становлении не только клинической, но и теоретической медицины и гигиены в Европе.

Понятно, что Бургаве справедливо относят к основоположникам клинической медицины. Но удивительное дело: в историко-медицинской литературе сложился устойчивый стереотип, согласно которому именно с его деятельностью связан расцвет клиники Лейденского университета — первой клиники, отвечающей современному пониманию этого термина. Мы уже говорили, что эта заслуга принадлежит Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и что датируется она не первой половиной 18-го века, а второй половиной 17-го века. Как раз наоборот, при Бургаве наступил закат этой знаменитой клиники: вероятно, как и Сиденгам, Бургаве считал, что задача университетского образования — готовить специалистов в области естествознания, а из них в дальнейшем (сегодня мы сказали бы — в порядке последипломного образования) — практикующих врачей; соответственно, его не интересовало клиническое преподавание в рамках университетского курса.

Реформа медицинского образования, которая в конечном итоге и привела к широкому внедрению клинического преподавания в европейских университетах и переориентации обучения на подготовку и выпуск специалиста, обладающего не только знаниями доктора медицины, но и навыками готового к лечебной практике врача, связана с именем прежде всего Герарда Ван-Свитена (1700—1772)—ученика и ближайшего сотрудника Бургаве. Как католик он не мог претендовать на место преемника по кафедре своего учителя, принял предложение эрцгерцогини Марии-Терезии и в 1745 г. переехал в Вену, где был лейб-медиком и одновременно руководителем медицинского дела в Австрии, медицинского факультета Венского университета и Венской академии наук. Умело используя полученные им широчайшие полномочия, он полностью перестроил преподавание медицины, подчинив его цели подготовки практикующего врача. Для этого была создана клиника (а также ботанический сад и химическая лаборатория) университета, переоборудован анатомический театр; введен обязательный для студентов курс практической медицины, который преподавался у постели больного; установлена строгая последовательность преподаваемых предметов с допуском к занятиям в клинике после этапных экзаменов по теоретическим дисциплинам; введено практическое испытание выпускников в городской больнице. В результате реформы Венский университет первым в истории медицинского образования стал не только давать базовые естественнонаучные знания в области медицины, но и непосредственно готовить врачей. Главный научный труд Ван-Свитена «Комментарии к афоризмам Бургаве о распознании и лечении болезней» (т. 1—6, 1742—1776) с ценными наблюдениями по вопросам медицинской казуистики и терапии переведен на многие европейские языки. В частности, там отмечена атрофия мышц конечностей при свинцовых коликах, описана афазия, высказано предположение, что спинной и продолговатый мозг — место эпилептического разряда, рекомендованы применение хины для купирования болевых приступов при невралгии тройничного нерва и раствор сулемы внутрь (так называемая жидкость Ван-Свитена) при сифилисе. клинический медицинский бургаве Реализация задуманной и возглавленной Ван-Свитеном реформы в большой мере связана с деятельностью еще одного ученика Бургаве — Антона де Гаена (1704—1776), в 1754 г. приглашенного Ван-Свитеном из Голландии на должность профессора патологии и практической медицины и директора клиники Венского университета. «Клиницист Божьей милостью», он был убежденным сторонником гиппократизма, презирал все теоретические «системы» и доверял только врачебному опыту. Благодаря де Гаену клиническое преподавание включило преимущественную демонстрацию на разборах не медицинских «курьезов», а больных с типичными формами болезней (для чего при госпитализации в клинику проводился тематический подбор больных) и самостоятельное обследование их студентами. В клинике Венского университета, превратившейся в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей (Лейденский университет уже утерял эти позиции), наряду с учебным и лечебным процессами была представлена и третья составляющая современного клинического учреждения — систематические научные исследования, в которых участвовали наиболее способные студенты: тщательно фиксировались новые клинические наблюдения и клинико-анатомические корреляции, изучались диагностические возможности термометрии, введенной еще Бургаве; апробировались новые способы лечения. С 1758 г. де Гаен выпускал ежегодник, отражавший опыт и научные исследования клиники и служивший важным научным источником для врачей разных стран Европы. В этой творческой обстановке складывалась так называемая старая венская школа. Не удивительно, что среди ее питомцев мы видим Л. Ауэнбруггера.

Леопольд Ауэнбруггер (1722—1809) —врач Испанского военного госпиталя в Вене — в 1761 г. опубликовал свой знаменитый труд «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»: итог многолетних тщательных клинических наблюдений, сопоставленных с данными вскрытий, он содержал обоснование и методическую разработку перкуссии. Открытие было отвергнуто и осмеяно современниками как манипуляция, «недостойная врача». В 1768 г. Ауэнбруггер оставил работу в госпитале; последние годы жизни он провел в психиатрической больнице и вряд ли мог найти утешение в том, что Ж. Н. Корвизар во Франции уже в новом 19-м веке, то есть спустя полвека после ее открытия, извлек перкуссию из небытия, опубликовав перевод книги Ауэнбруггера с комментариями и собственными дополнительными наблюдениями (1808): с этого началась эпоха объективной физической диагностики заболеваний легких и сердца. Похоже, именно творческая жизнь и судьба Ауэнбруггера открыли блистательную и трагическую страницу истории клинической медицины, где запечатлены имена многих непонятых коллегами революционеров в науке — от Р. Лаэннека и И. Земмельвейса (первая половина 19-го века) до нашего соотечественника и старшего современника В. П. Демихова — классика экспериментальной трансплантологии.

Австрийская реформа медицинского образования была продолжена Иоганном Петером Франком (1745—1821), профессором практической медицины Падуанского (с 1785 г.; в Австрийской Ломбардии) и Венского (с 1795 г.) университетов, затем лейб-медика императора Александра I и профессора, ректора Медико-хирургической академии в Петербурге (1805—1808). Его заслуга заключается в том, что на медицинских факультетах были введены дополнительный пятый год обучения с двухлетней общей продолжительностью курса практической медицины у постелей больных и самостоятельной работой студентов в клинике на пятом году обучения, обязательное участие студентов в ежедневных профессорских обходах, курировании больных и ночных дежурствах в клинике, а также их присутствие при вскрытии каждого умершего больного.

Среди университетов Германии ведущую роль в становлении клинического преподавания в 18-м веке играли университеты в Галле, где И. Юнкер еще в 1717 г. стал читать курс практической медицины и проводить занятия со студентами в больнице, и Геттингене. Даже цитадель университетского консерватизма — парижская Сорбонна — откликнулась попыткой начать клиническое преподавание, которую по собственной инициативе предприняли профессор практической медицины Д. де Рошфор в больнице Шарите (с 1870 г.; в 80-х годах его помощником был Ж. Н. Корвизар), а затем профессор хирургии П. Дезо в Отель-Дьё. Однако в полной мере такое преподавание развернулось только в послереволюционной Франции, уже в 19-м веке, когда Корвизар превратил Шарите в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей и создал крупнейшую клиническую школу, принципиально обогатившую диагностические возможности медицины.

Важная роль в развитии клинической медицины во второй половине 18-го века принадлежала нескольким выдающимся врачам, работавшим в Лондоне и известным как «старая английская школа». В отличие от старой венской школы Ван-Свитена—де Гаена про нее трудно сказать, соответствовала ли она на самом деле понятию «клиническая школа»; скорее можно говорить просто о группе известных врачей, контактировавших друг с другом и представлявших собой некое научное сообщество. Организации такого научного объединения должно было способствовать издание «Медицинских трудов Коллегии врачей Лондона» (с 1767 г.), выходивших с активным участием Уильяма Гебердена старшего (1710—1801). Он был одним из самых популярных практикующих врачей Лондона (ему предлагалось почетное место личного врача королевы Шарлотты) и самых авторитетных британских ученых-медиков: в том же 1767 г. его избирают иностранным членом Королевского медицинского общества в Париже (вместе с Кулленом, Линдом, Принглом).

Современному врачу Геберден известен классическим описанием (оно остается лучшим и в наши дни) приступа грудной жабы; он выделил ее как самостоятельную болезнь и дал ей это название. Однако в справочно-энциклопедическую литературу давно и прочно вошли в качестве эпонимических названий узлы Гебердена, пурпура Гебердена, но не грудная жаба как «болезнь Гебердена». Это и понятно: и в 19-м, и в начале 20-го веков грудная жаба и инфаркт миокарда оставались «медицинским курьезом», а «болезнью века» они стали только во второй половине 20-го века. Не описание грудной жабы принесло славу Гебердену, а наоборот, исключительный авторитет лондонского врача привлек внимание к его сообщению, сохранив это описание для истории науки.

Познакомив медицинский мир с грудной жабой, Геберден ничего не сообщил о ее природе: он не знал о связи этой болезни с сосудами сердца. Джон Хантер (в литературе на русском языке также Гунтер; 1728—1793), по-видимому, уже подозревал эту связь; он поставил себе диагноз грудной жабы, предсказал свою смерть во время очередного ее приступа, вызванного отрицательными эмоциями («Моя жизнь — в руках любого мерзавца, которому вздумается разозлить меня»), и завещал ученикам вскрыть его труп и установить патологоанатомическую картину болезни. Он был уроженцем Шотландии, но работал в Лондоне и прославился как выдающийся врач и естествоиспытатель: хирург (автор классических работ по проблемам сосудистых аневризм, суставных контрактур, ран, аутотрансплантации кожи; его называют одним из основоположников анатомо-физиологического направления в хирургии), патолог (он развивал клинико-анатомическое направление патологической анатомии, начатое Дж. Б. Морганьи, и может считаться пионером экспериментальной патологии), анатом (описал ряд анатомических образований, которые носят его имя, например гунтеров канал на передней поверхности бедра; основу Хантеровского биологического музея в Лондоне составляет собранная им коллекция препаратов по сравнительной анатомии). Он создал свою научную клиническую школу. В 1786 г. он дал классическое описание твердого шанкра. Воистину от великого до смешного один шаг: ему же принадлежит героический и ошибочный опыт самозаражения «венерическим ядом», в результате которого он «доказал» тождественность твердого шанкра и гонореи (гной для прививки был взят от больного, страдавшего одновременно гонореей и нераспознанным сифилисом) и тем самым осложнил развитие учения о венерических болезнях в конце 18-го и первой половине 19-го веков.

Ученики Хантера Э. Дженнер и К. Парри (в литературе он чаще упоминается как Пэрри; его имя осталось, в частности, в эпонимических названиях диффузного тиреотоксического зоба, описанного им до К. Базедова, и лицевой гемиатрофии) установили патогенетическую роль поражения венечных артерий сердца при грудной жабе; в частности, при вскрытии тела учителя Дженнер обнаружил обширные изменения венечных артерий и задней стенки левого желудочка сердца. Так были заложены основы учения об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда. К концу 18-го века относится и описание ревматизма сердца Д. Питкерном, установившим, что перенесшие острый суставной ревматизм пациенты чаще страдают поражением сердца; однако только в 30-х годах 19-го века пришло понимание того, что ревматизм — не патология суставов, а системное заболевание с преимущественным поражением сердца.

Эдуард Дженнер (1749—1823) с 1773 г. работал сельским врачом (упоминания в литературе о «ветеринарном враче» Дженнере — явная ошибка1) и обратил внимание на повторявшиеся случаи, когда, переболев оспой коров, человек не заболевает натуральной оспой. После многолетних проверочных наблюдений, проведенных под научным руководством Хантера, он в 1796 г. привил восьмилетнему мальчику коровью оспу, взяв отделяемое из пустулы на руке доярки, и спустя шесть недель привил натуральную оспу: пациент остался здоров. В 1798 г. Дженнер сообщил о 23 случаях невосприимчивости к натуральной оспе лиц, которым ранее была привита коровья оспа. Так началась вакцинация, сыгравшая решающую роль в борьбе с оспой, полиомиелитом и рядом других опаснейших инфекционных болезней.

Современником и соотечественником Гебердена и Хантера был шотландец Джон Прингл (1707—1782), ученик Бургаве, придворный врач, президент Лондонского королевского общества (1772—1778), который установил тождество тюремной и больничной горячки (сыпного тифа), утверждал, что формы дизентерии являются разновидностями одной болезни, стал одним из основоположников военной медицины (его книга «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах» многократно переиздавалась и переводилась, в том числе и на русский язык). Однако не видно, на каком основании можно считать этих самых выдающихся врачей Лондона представителями одной и той же клинической школы, если у них были разные учителя, если последователь Сиденгама Геберден был главой научного эмпирического (гиппократического) направления, а Хантер развивал теоретическую базу медицины и если оба они разрабатывали такие проблемы патологии, которые не имели ничего общего с основными научными интересами Прингла? (Исключением можно считать сифилис: именно благодаря Принглу и в меньшей мере Хантеру в лечебную практику британских врачей вошло внутреннее применение ртутных препаратов).

Выдающийся шотландский врач того времени — Джеймс Линд (1716—1794), автор первых описаний болезней моряков, установившего связь цинги с характером питания и предложившего способы ее лечения («Трактат о цинге», 1753; русский перевод, 1798), один из основоположников морской гигиены.

Своим заметным развитием в 18-м веке клиническая медицина была обязана, разумеется, не только медицинским столицам того времени, не только голландским, австрийским и британским врачам. Так, во Франции границы медицинского знания успешно расширял врач и анатом, член Французской академии наук Раймон Вьессан (1641—1715)—автор классического труда по анатомии нервной системы (1685) и первой книги по анатомии, физиологии и патологии сердца (1715). Он разрабатывал функциональную анатомию нервной системы, изучал взаимодействие головного мозга и внутренних органов, пытался объяснить патогенез ряда симптомов нервных болезней; уточнил анатомическую картину митрального стеноза, расположение венечных артерий сердца, открыл мельчайшие венечные вены; многие анатомические образования названы его именем. В области клиники мы обязаны ему описанием внешнего вида больного и особенностей пульса при недостаточности клапанов аорты (1695) и симптомов застоя крови в легких при митральном стенозе (1705); он отметил симптомы наличия экссудата в околосердечной сумке и значение сращений перикарда.

В середине 18-го века его соотечественник Жан Батист Сенак (1693, по другим данным, 1705—1770) опубликовал руководство по анатомии, физиологии и болезням сердца с описанием его нервных сплетений, клинической картины нарушений сердечного ритма, воспаления околосердечной сумки, сужения левого артериального устья, рекомендацией применения кровопускания и успокаивающих средств при сердечной недостаточности и хинина при упорных сердцебиениях (1749).

Однако самым замечательным событием в медицинской науке, оказавшим непреходящее влияние как на формирование клинического мышления, так и на развитие практики клинической медицины, явилась публикация итальянским врачом и анатомом, профессором практической медицины Падуанского университета Джованни Баттистой Морганьи (1682—1771) книги «О местонахождении и причине болезней, выявленных анатомом» (т. 1—2, 1761): говоря словами Р. Вирхова, она знаменовала собой трансформацию анатомии в «фундаментальную науку практической медицины»; можно сказать, что это было начало патологической анатомии как самостоятельной медицинской науки и клинико-анатомического направления в медицине. Различные патологические образования и клинические симптомокомплексы описаны Морганьи и носят его имя (так, обморок, вызванный нарушением ритма сердечной деятельности, назван синдромом Морганьи— Адамса—Стокса), но не эти частные открытия обессмертили его имя; его главная заслуга в том, что он убедил врачей в каждом конкретном случае искать «место, где сидит болезнь». У парижской клинической школы Корвизара это направление исследований стало одним из главных средств преобразования клинической медицины, но это произошло на следующем этапе ее развития — в первой половине 19-го века.

Если в отношении анатомической основы и клинической симптоматики ряда болезней, прежде всего нервных и сердечных, медицина того времени сделала заметный шаг вперед, то в методах исследования и лечения терапевтического больного принципиальных изменений не произошло. Так, в области патологии органов дыхания врачи различали плеврит и пневмонию, но практического значения это не имело: предписываемое лечение было одинаковым — грелки на область болевых ощущений, кровопускания и слабительные (а эффективных средств лечения, разумеется, не было вообще). Ни 17-й, ни 18-й век ничего не добавил к уже существовавшим приемам обследования: расспрос, осмотр больного и его выделений (исследование мочи включило теперь и определение ее вкуса), ощупывание (главным образом пульса) — все это было известно и раньше. Изобретение Ауэнбруггером перкуссии — выдающееся открытие 18-го века — не получило практического применения. К концу века если и были врачи, пользовавшиеся перкуссией по Ауэнбруггеру (в частности, история отечественной медицины свидетельствует, что виднейший в России 18-го века хирург Я. О. Саполович применял этот метод), то их были единицы; остальные ничего о ней не знали.

И в 17-м, и в 18-м столетиях продолжали господствовать полипрагмазия со сложнейшими лекарственными прописями либо, наоборот, «простое» лечение в соответствии с рекомендациями одной из модных медицинских «систем»; лишь немногие врачи позволяли себе не иметь тщательно охраняемых собственных «секретов» терапии и лечили рациональным сочетанием диеты, физических методов воздействия, психотерапии и немногих лекарственных средств, получивших убедительное эмпирическое доказательство их эффективности (примеры таких врачей мы называли — Гарвей, Сиденгам, Геберден и, конечно, не только они). И все же нельзя не отметить один блистательный прорыв в будущее фармакотерапии, связанный с именем британского врача и ботаника Видеринга (1741−1799).

Уильям Видеринг (в литературе встречаются неточные написания — Уайтеринг, Уитеринг) по праву может быть назван пионером рационального лечения болезней сердца. Окончив Эдинбургский университет, он практиковал в центральной Англии и одновременно занимался ботаническими исследованиями; его монография, посвященная флоре Британских островов и опубликованная в 1776 г., получила признание как классическое произведение литературы по ботанике. Годом ранее он сообщил о случае выздоровления больной с выраженными отеками, которая пила чай из настоя трав, включая наперстянку, применявшуюся уже в течение двух столетий, но только в качестве рвотного средства. Десятилетнее изучение фармакотерапевтических свойств наперстянки Видеринг завершил публикацией знаменитой монографии (1785), где подробно изложены показания (при определенных формах отеков; он уже был близок к пониманию того, что это сердечные отеки) и противопоказания к ее применению, способ введения и дозировка (ему удалось стандартизовать препараты из листьев наперстянки). Так началось лечебное применение наперстянки при отеках; беда заключалась в том, что оно проходило без учета методических рекомендаций Видеринга. Наблюдая ошибки врачей, он писал: «Нет ничего удивительного в том, что больные отказываются принимать такое лекарство, а врачи боятся его выписывать». Как и перкуссия, по Ауэнбруггеру, эффективное лечение наперстянкой, по Видерингу, было важным достижением следующего, 19-го столетия: только во второй его половине, после работ И. Л. Шенлейна, Л. Траубе, К. Вундерлиха и других клиницистов, наперстянку стали изучать и применять как основное средство лечения сердечной недостаточности.

Аналогичным было положение в хирургии. Она по-прежнему не знала антисептики и эффективного обезболивания, не опиралась на анатомию (Хантер, Дезо и им подобные хирурги были исключением), но обогащалась многими частными достижениями. Так, основатель Королевской академии хирургии в Париже, выходец из цеха цирюльников, ставший профессором хирургии и избранный в парижскую «Академию бессмертных», Жан-Луи Пти (1674—1750) описал поясничный треугольник и грыжи этой локализации, предложил метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, 8-образную фиксирующую повязку при переломах ключицы, изобрел винтовой турникет для остановки кровотечения и т. д. Основателем хирургической академии вместе с Пти справедливо называют Пейрони; дипломированный врач, лейб-хирург короля Людовика XV (с 1736 г.) Франсуа де ля Пейрони (1678—1747) ввел в хирургию методы катетеризации, операции удаления камней и пункции мочевого пузыря, операцию промежностной уретротомии и описал (1743) склерозирование кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони); таким образом, ему принадлежит крупный вклад в создание фундамента будущей урологии. Пьер Жозеф Дезо (1744—1795), главный хирург знаменитой парижской больницы Шарите, профессор хирургической клиники, разрабатывал хирургическую анатомию и пропагандировал ее роль в развитии клинической хирургии; он предложил иммобилизующую повязку при переломах ключицы (повязка Дезо), оригинальные способы ампутации конечности и оперативного лечения артериальных аневризм, разработал правила применения зондов при интубации трахеи и мочевых катетеров и т. д. Биография Дезо написана его учеником М. Ф. Биша, о выдающемся вкладе которого в теоретическую и клиническую медицину мы будем говорить на следующей лекции.

В Германии крупнейшим хирургом в 18-м веке был профессор анатомии и хирургии Лоренц Гейстер (1683—1758): он описал некоторые анатомические образования, которые носят его имя (например, заслонка Гейстера в пузырном протоке), предложил ряд хирургических инструментов, опубликовал фундаментальное руководство по хирургии. В Великобритании один из учителей Дж. Хантера Персивел Потт (1713, по другим данным, 1714—1788), главный хирург госпиталя святого Варфоломея, описал туберкулезный спондилит с образованием горба (болезнь Потта) и переломовывих в области голеностопного сустава (перелом Потта), профессиональный рак кожи у трубочистов (опухоль Потта) и врожденные грыжи, создал ряд хирургических инструментов (например, нож Потта), был автором трудов по патологической анатомии. Собрание его сочинений (многократно переизданное на основных европейских языках) в последней трети 18-го — начале 19-го века широко использовалось не только британскими, но и французскими, немецкими, итальянскими врачами. Итальянские хирурги и анатомы той эпохи (например, А. Скарпа) остались в истории медицины главным образом благодаря их анатомическим исследованиям; самый знаменитый из них — Антонио Вальсальва (1666—1723), преемник М. Мальпиги на его кафедре в Болонье и учитель Дж.Б. Морганьи, автор ценных работ по анатомии и физиологии органа слуха, предложивший способ исследования проходимости слуховых труб (опыт Вальсальвы) и описавший признак перелома подъязычной кости (дисфагия Вальсальвы); он прославился также попытками оперативного лечения болезней уха.

В клинической медицине 18-го века принципиальные сдвиги наметились только в акушерстве и психиатрии. В акушерстве они затронули и его теоретическую базу (разработка учений о женском тазе и о естественных родах), и практику родовспоможения (применение акушерских щипцов, операции кесарева сечения), и вопросы организации акушерской помощи. Нидерландский акушер Хендрик ван Девентер (1651—1724), заслуживший имя «отца современного акушерства», положил начало детальному изучению женского таза, в том числе его деформаций (общеравномерносуженный таз, плоский таз), осложняющих течение родов, и отметил особое клиническое значение проблемы узкого таза (1701); он разработал акушерскую тактику в родах и опубликовал одно из первых руководств по акушерству, которое было переведено и издано во многих странах Европы. Это было в самом начале века; ближе к его концу второй основоположник акушерства Жан Луи Боделок (1746—1810) опубликовал свое фундаментальное руководство по акушерству (1781). Он применил методику измерения женского таза, сохранившуюся и в современной медицине, был пионером выведения родильных отделений из больниц общего профиля в родильные дома и первым директором созданной в Париже якобинским Конвентом акушерской больницы Матерните. О характере научного мировоззрения Боделока свидетельствует его утверждение, что «акушерские операции могут быть доведены до степени геометрической точности; самый акт родов есть также лишь механический процесс, подчиненный законам движения». В Германии существенный вклад в разработку учения о женском тазе внес Л. Гейстер.

Во Франции, Великобритании, Германии открывали родильные палаты в больницах общего профиля и специализированные родильные дома, а затем и университетские кафедры повивальной науки. Первый родильный госпиталь с повивальной школой («Повивальный институт») был открыт в Страсбурге в 1728 г. (по другим данным, в 1725). Первый самостоятельный профессорский курс акушерства в университете (его читал ученик А. фон Галлера профессор Геттингенского университета Иоганн Георг Редерер, 1726—1763) и, возможно, первая акушерская клиника открылись в Геттингене в 1751 г. Оказание лечебного пособия при патологии беременности и родов перешло из рук акушерок к врачам-акушерам. В этом веке повивальное искусство стало повивальной наукой, то есть акушерством — законной частью официальной университетской медицины и врачебной профессией.

Поворотную роль в развитии науки часто играют не факторы так называемой внутренней ее истории, то есть логика ее развития сама по себе, а события «внешней» по отношению к науке истории. Именно такое решающее влияние политической истории на ход формирования научной психиатрии мы наблюдаем в рассматриваемую эпоху. Французская революция конца 18-го века выдвинула на авансцену целую когорту врачей-политиков разной масти: от лютых якобинцев до умеренных реформаторов. Среди них были знаменитый Жан Поль Марат, один из вождей якобинцев, оставшийся в исторической памяти идеологом кровавого террора, но до того — известный врач, практиковавший в Великобритании и Франции, автор пионерских научных работ в области электротерапии; Жозеф Гильотен, профессор анатомии в Сорбонне, который, исходя из гуманных соображений, предложил заменить специальным механизмом топор в руках палача для обезглавливания осужденных на казнь; этот механизм вошел в историю под названием «гильотины». Врачи-политики играли очень заметную роль в революционном Конвенте, все их помыслы были устремлены в будущее, но особой прозорливостью они, видно, не отличались: всю ночь на 28 июля 1794 г. они горячо спорили об устройстве сельского здравоохранения в будущей Франции, а наутро якобинская диктатура пала, к власти пришли термидорианцы.

Атмосфера революционного времени, дух всеобщих реформ, поддержка Конвента позволили коренным образом изменить принципы и тактику содержания и лечения психически больных; эту насущную задачу выполнил Филипп Пинель (1745—1826), автор трудов по вопросам меланхолии и мании, популярных руководств по внутренним болезням и душевным болезням, создатель клинической школы (среди его учеников — Ж.Э.Д. Эскироль). В возглавляемых им парижских психиатрических учреждениях Бисетр и Сальпетриер он отменил наиболее жесткие меры «усмирения» психически больных (приковывание цепями, содержание в казематах и др.), ввел больничный режим, врачебные обходы, прогулки больных, организовал трудотерапию. Так был начат процесс превращения «сумасшедших домов» в психиатрические лечебницы, сложились условия для развития психиатрии как научной медицинской дисциплины. Поэтому есть все основания считать Пинеля одним из основоположников современной психиатрии.

С Французской революцией связано и повышение научного статуса медицины и ученых, которые ее представляли. Когда вместо упраздненной Королевской академии наук в 1794 г. был учрежден Национальный институт наук и искусств во главе с выдающимся математиком, астрономом, физиком П. С. Лапласом, то в это высшее научное учреждение Франции, по настоянию Лапласа, были включены и врачи; характерен основной аргумент Лапласа, решивший этот вопрос: если врачи будут вращаться среди ученых и работать совместно с ними, то и медицина станет наукой… Вообще, применительно к 17-му и 18-му векам можно отметить двойственное отношение общества к врачам и медицине: с одной стороны, доктора медицины принадлежали к привилегированному и материально обеспеченному слою общества, с другой — врачи и медицина были любимой мишенью острых критичных умов (о чем свидетельствует, например, творчество Мольера, Фонтенеля, Вольтера, многих художников).

Что касается положения хирургов и акушеров, то именно в 18-м веке началось их реальное освобождение от средневековых пут, связывавших их с цехом цирюльников, и от унизительного подчинения докторам, о котором красноречиво свидетельствуют клятва французских хирургов «оказывать почет и уважение всем докторам… факультета, как-то обязаны делать ученики», обструкции со стороны студентов немецких университетов при любой попытке профессора заговорить о необходимости уравнивания в правах врачей и хирургов и такой знаменательный факт, что в Великобритании только в 1800 г. произошло окончательное разделение хирургов и цирюльников. На кафедрах университетов хирургию преподавали вместе с анатомией и другими предметами; курс хирургии, как и акушерства, был сугубо теоретическим. Положение акушеров было еще сложнее, поскольку, например, в Париже, где существовало учебное заведение для повивальных бабок, последние, защищая свои корпоративные интересы, не допускали туда врачей, у которых поэтому не было условий для обучения акушерской практике. Вместе с тем еще в первой половине века были открыты Королевская академия хирургии в Париже (1731), где в отличие от университетов велось клиническое преподавание хирургии, изучалась хирургическая анатомия (в 1743 г. академия была полностью приравнена в правах к университету), а также хирургическая клиника в Дрездене (1748), родильный дом первого в Германии профессора акушерства И. Г. Редерера в Геттингене; они были «первыми ласточками» и потребовались все десятилетия 18-го века, чтобы европейские хирурги и акушеры были полностью уравнены с врачами в отношении образования и лечебной практики.

Подводя итог обсуждению развития клинической медицины в 18-м веке, то есть на начальном этапе ее истории, еще раз отмечу, что основное направление этого развития и характерные черты сложившейся к тому времени медицины позволяют нам рассматривать ее как эмпирическую область знаний. Только в 19-м веке медицина уверенно пошла по пути естественных наук.