Профилактика легочных осложнений (пневмонии, ателектаза)

Цель — обеспечить освобождение дыхательных путей от мокроты и глубокое дыхание. Показаны аспирация мокроты через назотрахеальную трубку, перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж, спиротренажер, дыхание увлажненным кислородом, обезболивание. Все эти мероприятия являются не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. В освобождении дыхательных путей от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказать бронхоскопия.

Тактика ведения больных при некоторых видах травм груди.

Тампонада сердца представляет собой острую сердечную недостаточность, обусловленную скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда. Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложного вмешательства.

Диагностика.

Триада Бека (падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов) — признак тампонады, обусловленной гемоперикардом.

Набухание шейных вен в сочетании с артериальной гипотонией и тупой травмой сердца или проникающим ранением.

Парадоксальный пульс отражает снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.; появляется при значительном скоплении крови в полости перикарда.

При ЭхоКГ выявляют жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка.

При рентгенографии наблюдается увеличение тени сердца (при условии большого количества жидкости).

Лечение.

В период подготовки к операции для временного улучшения гемодинамики показана инфузионная терапия.

Экстренная пункция перикарда позволяет быстро стабилизировать АД. Иглу для спинномозговой пункции вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой под углом 30о к коже, направляя ее вперед по оси тела. Поршень шприца все время подтягивают на себя. К игле присоединяют электрод II стандартного отведения ЭКГ: если игла коснется эпикарда, это сразу же отразится на кардиограмме. Для улучшения гемодинамики, как правило, достаточно эвакуировать 50 — 100 мл жидкости. Если тампонада обусловлена кровотечением, в полости перикарда на время оставляют пластиковую канюлю. При стабильной гемодинамике экстренную пункцию не проводят, больного переводят в операционную для субксифоидальной перикардиотомии.

Хирургическое вмешательство. Производят стернотомию или левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV межреберье. Оба доступа позволяют вскрыть перикард, устранить сдавление сердца и остановить кровотечение. В ходе операции на органах брюшной полости экстренную перикардиотомию можно провести через субксифоидальный доступ.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса — гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.

Признаки напряженного пневмоторакса:

подкожная эмфизема;

громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии;

смещение трахеи в сторону здорового легкого;

ослабление дыхательных шумов;

нестабильность гемодинамики.

Данные рентгенографии:

легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер;

уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы;

смещение средостения в сторону здорового легкого.

Лечение.

Дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии или в V межреберье по средней подмышечной линии.

До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Отсосав воздух, иглу или катетер оставляют открытыми. Пальцевое исследование подкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установку дренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец дренажа подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15 — 20 см вод. ст. При пневмогемотораксе, нередко возникающем при травмах, аспирационное дренирование во время подготовки к операции позволяет удалить из плевральной полости и кровь, и воздух.

При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрывают герметичной повязкой. Если повреждено легкое, это может привести к напряженному пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязку немедленно снимают и проводят хирургическую обработку раны, направленную на устранение клапана. Может потребоваться интубация трахеи. Если состояние стабилизировалось, наглухо ушивают рану, а плевральную полость дренируют через контрапертуру.

При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до тех пор, пока выделение воздуха не прекратится, а объем поступающей по дренажу жидкости не снизится до 50 мл/сут.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость.

Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания.

Признаки тотального гемоторакса:

ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого;

притупленный звук при перкуссии;

при рентгенографии — полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого;

Лечение.

Плевральную полость дренируют в пятом межреберье по средней подмышечной линии, используя трубку большого диаметра. Если кровь удалось полностью удалить и это подтверждено рентгенологически, то операцию можно отложить на 1 — 2 ч.

Дальнейшая тактика лечения зависит от объема кровопотери и от того, продолжается кровотечение или нет. При тотальном гемотораксе кровопотеря обычно велика, хирургическое вмешательство необходимо.

Состояние больного может быть настолько тяжелым, что предоперационная подготовка и перевод в операционную оказываются невозможными. В этом случае для остановки кровотечения торакотомию проводят в приемном отделении. Показаниями с такому экстренному вмешательству служат прогрессирующее падение АД несмотря на переливание крови, инфузионную терапию и введение сосудосуживающих средств, или внезапная остановка кровообращения после тупой травмы или проникающего ранения груди.

Больного укладывают на спину и проводят разрез в IV — V межреберье (переднебоковой доступ). Прижатие пальцем сердца или аорты либо наложение зажима на корень легкого нередко позволят спасти жизнь и выиграть время для оказания специализированной помощи. При повреждении легочных вен нельзя допускать попадания воздуха в кровяное русло. Массивное венозное кровотечение из паренхимы легких (алая кровь) должно быть остановлено как можно быстрее. В противном случае возможна воздушная эмболия. Если источник кровотечения находится в воротах легкого, накладывают зажим на корень легкого. Доступ к нисходящей аорте получают, рассекая легочную связку. Временно перекрыв кровоток в нисходящей аорте, можно восстановить кровоснабжение сердца и головного мозга. Как правило, при проникающих ранениях груди эффективность экстренной торакотомии выше, чем при тупых травмах, поскольку последние сопровождаются более тяжелыми повреждениями.

Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным клапаном». В течение 24 — 48 часов после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию легкого, гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигаю максимума через 24 — 48 часов после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием.

Лечение консервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточность — ИВЛ, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях — и то, и другое).

Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое») нередко развивается у больных с травмами груди и проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной нарастающим отеком легких. В основе этого осложнения лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме — диффузная инфильтрация легких.

Признаки инфекции отсутствуют. Из многочисленных причин следует выделить ишемию легкого, обусловленную шоком; жировую эмболию, возникающую при переломах длинных трубчатых костей; массивные переливания крови и массивную инфузионную терапию. Для профилактики РДС взрослых при переливании крови нужно использовать микропористые фильтры и не допускать объемной перегрузки.

Лечение: проводят ИВЛ с ПДКВ, ограничивают поступление жидкости, назначают диуретики. Кортикостероиды не рекомендуются.

Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которая при консервативном лечении часто остается нераспознанной и много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей.

Более того, ранения диафрагмы часто не замечают даже во время лапаротомии.

Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (т. е. с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочный полей.

Большие травматические грыжи затрудняют дыхание. Для восстановления целостности диафрагмы необходимо хирургическое вмешательство. Сразу после травмы предпочтительна лапаротомия (за исключением больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями органов грудной полости). Напротив, длительно существующий дефект диафрагмы обычно ушивают со стороны грудной полости, поскольку этот доступ удобнее для разделения внутригрудных спаек. Диагноз можно уточнить с помощью торакоскопии.