Гиперандрогения яичникового генеза

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности в связи с ее прерыванием в анамнезе.

Характерные особенности этой формы гиперандрогении — бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основной источник гиперпродукции андрогенов у таких пациенток — яичники. Дисрегуляция цитохром р450с 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках — по-видимому, центральный патогенетический механизм развития СПКЯ. Причины его формирования не ясны. Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением.

У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных со СПКЯ.

У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Диагностика СПКЯ основывается на данных клинического, гормонального обследования и результатах УЗИ. У больных, страдающих этой патологией, более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число — 15,2±0,6, повышен индекс массы тела (ИМТ) — 26,3±0,8. У всех пациенток отмечаются олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции: в анамнезе — первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности — у 64,7% вторичное.

Результаты гормонального обследования обнаруживают высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). УЗИ выявляет у 78,6% женщин увеличение объема яичников, гиперплазию стромы, более 10 атретичных фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Подготовка к беременности Для уточнения генеза гиперандрогении проводят комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГЧ, основанную на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены, при одновременном воздействии дексаметазоном на гипофизарно-адреналовую систему.

Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день З дня с 6-го дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом той же дозы препарата вводят в/м ХГЧ -1500−3000 ME в день. Определяют содержание андрогенов на 5-й день цикла, на 8-й после применения дексаметазона и на 11-й день после введения ХГЧ. При яичниковой форме гиперандрогении повышается уровень андрогенов.

Подготовку к беременности больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии надо начинать со снижения веса тем, у кого он повышен, с помощью диеты и физических упражнений, что приводит к уменьшению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль крови.

В процессе этого этапа лечения пациентке рекомендуется использовать оральную контрацепцию с антиандрогенным действием — этинилэстрадиол + ципротерон, а также спироно-лактон по 100 мг в день в 1-ю фазу цикла в течение 10 дней для снижения степени гирсутизма и уровня тестостерона.

Затем во 2-ю фазу цикла начинают применять гестагены. В связи с тем, что дидрогестерон и прогестерон не подавляют собственную овуляцию женщины, их использование предпочтительнее других гестагенов.

Дидрогестерон назначают по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла 10 дней 2−3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем применяют дексаметазон по 0,5 мг в день до нормализации уровня 17-КС. Содержание тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Препарат снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая их суммарное действие.

В следующем цикле, если не наступила беременность, стимулируют овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Если беременность опять не наступила, в следующем цикле дозу кломифена можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во 2-ю его фазу вновь назначают производные прогестерона. Если проводят лечение кломифеном, необходим контроль за фолликулогенезом:

при УЗИ — на 13−15-й день цикла отмечается доминантный фолликул не менее 18 мм, толщина эндометрия — не менее 10 мм по графику ректальной температуры — двухфазный цикл и 2-я фаза цикла не менее 12−14 дней в анализе крови — уровень прогестерона в середине 2-й фазы более 15 нг/мл Если обнаружены такие параметры, ХГЧ для стимуляции овуляции не применяют, так как это нередко способствует гиперстимуляции. Кроме того, трудно определить точное время для его введения: слишком раннее может вызвать преждевременную лютеинизацию незрелого фолликула.

При отсутствии эффекта от стимулирования овуляции в течение 3 циклов от дальнейших попыток лучше воздержаться и вновь назначить гестагены во 2-ю фазу 2−3-го цикла, а затем повторить ее стимулированием кломифеном.

Если снова нет эффекта, необходимо использовать прямые стимуляторы овуляции либо направить пациентку на оперативное лечение.

По данным исследования после сочетанной терапии у женщин с яичниковым генезом гиперандрогении беременность наступала у 64,7%. Длительность реабилитационной терапии — 4−5 циклов.