Status presens communis (общий соматический статус)

Данные наружного осмотра больного:

Положение больного активное, контактен, адекватен, выражение лица нормальное.

Состояние больного: удовлетворительное Телосложение нормостеническое, рост 171 см, вес 101 кг, ИМТ 34,8.

Кожные покровы: бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор сохранён, отёки не обнаружены, рубцов, опухолей нет, пигментные пятна отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 8 см. Распределение подкожной клетчатки равномерно.

Костно-мышечная система:

Видимые деформации не наблюдаются, укорочения конечностей нет, конфигурация суставов свойственная им, объём активных движений характерен для каждой пары суставов, объём пассивных движений в суставах характерен для каждой пары суставов, болезненность в суставах при движении отсутствует.

Степень развития мышц нормальная, наличия мышечных гипотрофии и атрофий нет, болезненности и уплотнения в мышцах при пальпации нет, сила мышц на симметричных сегментах конечностей достаточная и симметричная.

Данные осмотра и пальпации черепа не изменены, наличия болезненности и деформаций черепа нет, поверхность костей гладкая.

Осмотр области позвоночника: шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз умеренно выражены.

Подвижность позвоночного столба в шейном и поясничном отделе в пределах нормы. Крестцово-подвздошные сочленения в пределах нормы.

Симптомы: треножника, Кушелевского 1, Кушелевского 2 отрицательные.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное.

Осмотр грудной клетки: форма правильная, тип конституции нормостенический.

Тип дыхания брюшной, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, парадоксальное дыхание, симптом «флотации» отсутствует.

ЧДД 18, ритм дыхания правильный. Пробы: Штанге 40 сек, Генча 20 сек.

Пальпация грудной клетки: болезненность, уплотнения отсутствуют, деформации рёбер, межреберий нет. Голосовое дрожание умеренно выражено во всех отделах и одинаково с обеих сторон. Эластичность грудной клетки в пределах нормы.

Топографическая перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках ясный легочный.

Аускультация лёгких: дыхание везукулярное, патологические хрипы (сухие, влажные) не выслушиваются, бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Сердечнососудистая система:

Область сердца при осмотре: сердечный горб, видимые пульсации не определяются. Верхушечный толчок находится в 5 м/р на 1 см кнутри левой среднеключичной линии, умеренной пульсации. Сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются. Пульсация сонных артерий не определяется. Яремные вены в вертикальном положении нормально выражены.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии, нормальной ширины, высоты и силы. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются.

Артериальное давление на верхних конечностях справа 120/80, слева 115/70.

Топографическая перкуссия сердца.

Ширина сосудистого пучка 5 см, не выходит за края грудины.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке преобладает 1 тон, на основании сердца преобладает 2 тон. Соотношение тонов во всех точках аускультации правильное. 1 и 2 тоны не изменены. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС-82 уд/мин.

Исследование артерий: пульс на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях хорошо выражен, на симметричных участках одинаков.

Видимая, пальпаторная пульсация аорты не выявляется.

Пульс на лучевой артерии: ритмичный, симметричный, частота 82 уд/мин., умеренной силы, высоты, наполнения и напряжения, pulsus differens и deficiens не выявляется.

Исследование вен: вены верхних конечностей умеренно выражены, не набухшие, без узловатости. Вены шеи, груди, брюшной стенки не видны. Вены нижних конечностей набухшие, извитые, расширенные, венозная стенка плотноэластической консистенции, узловатая, болезненная при пальпации.

Пищеварительная система:

Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта бледно-розовый, признаки кариеса, гингивита отсутствуют. Размеры языка в норме, сосочки выражены обычно, язык влажный, обложен беловатым налетом. Глотание не нарушено.

Исследование живота.

Живот в размерах не увеличен, правильной формы, в положении стоя и лёжа на спине не выходит за уровень грудной клетки, в дыхании симметрично участвуют обе половины живота, пупок втянут, кожа живота обычного цвета. Высыпаний, покраснений, рубцов, стрий, грыж, опухолей нет. Подкожные вены не расширены.

При перкуссии живота зоны притупления отсутствуют, симптомы наличия свободной жидкости отсутствуют. Тонус мышц передней брюшной стенки развит умеренно, мышечное напряжение умеренно выражено, гипотонус мышц отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена. Определяются положительные симптомы Гейнеке, Воскресенского, Чухриенко, Кёрте, Мейо-Робсона, а также Мёрфи и Кера.

При глубокой пальпации желудка большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка в виде мягкого, эластического безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.

При глубокой скользящей пальпации толстого кишечника по Стражеско — Василенко:

Слепая кишка определяется в форме цилиндра 3 см, гладкого, безболезненного, слегка урчащего, упругого и слегка подвижного.

Подвздошная кишка определяется в форме цилиндра 1 см, гладкого, безболезненного, урчащего, упругого и умеренно подвижного.

Восходящая ободочная кишка определяется в форме цилиндра 3 см, гладкого, безболезненного, неурчащего, упругого и неподвижного.

Нисходящая ободочная кишка определяется в форме цилиндра 3 см, гладкого, безболезненного, неурчащего, упругого и неподвижного.

Поперечная ободочная кишка определяется в форме цилиндра 2 см, гладкого, безболезненного, неурчащего, упругого и подвижного.

Симптомы: раздражения брюшины отрицательный, симптом Щёткина-Блюмберга, Раздольского отрицательный.

Билиарная система:

Размеры печени по Курлову — по правой среднеключичной линии — 10 см, по срединной линии — 9 см, по левой реберной дуге — 8 см. Печень не пальпируется.

При пальпации около 10−12 грудных позвонков справа определяется болезненность.

Симптомы: Мюси — Георгиевского, Грекова — Ортнера, Курвуазье отрицательные, Кера положительный. Желчный пузырь не пальпируется. Область пальпации поджелудочной железы болезненна.

Стул в норме, частота 1−2 раза в день, консистенция густая, патологические примеси отсутствуют.

Мочевыделительная система:

В положениях больной лежа на спине и стоя правая и левая почка не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не выходит из-за сочленения и не пальпируется. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненна. Мочеиспускание в норме, частота 4 раз в день, суточный диурез 1000 мл, патологические примеси в моче отсутствуют.

Кроветворная система:

Край селезёнки не пальпируется. Область левого подреберья при пальпации безболезненна.

Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.

Эндокринная система:

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, гиперпигментация отсутствует. Голос, тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос соответствует женскому полу, признаки аллопеции отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы: Грефе, Мёбиуса. Штельвага, Мари отрицательные.

Неврологический статус:

Сознание ясное, контактность нормальная, ориентированность в себе и в окружающей обстановке сохранена, настроение ровное.

Речь правильная. Уровень интеллекта соответствует уровню образования. Зрение снижено, слух, вкус, обоняние, осязание не нарушены.