Лечебная физкультура при инфаркте миокарда на стационарном этапе реабилитации

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ТУРИЗМА КАФЕДРА СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ И АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ КУРСОВАЯ РАБОТА на тему:

«Лечебная физкультура при инфаркте миокарда на стационарном этапе реабилитации»

Выполнила студентка 5 курса заочного обучения группа 3 Агурьянова М.В.

Смоленск 2009

Оглавление Введение. Актуальность проблемы

1. Клинико-физиологическое обоснование влияния физических тренировок на сердечнососудистую систему

2. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

2.1 Динамическая лечебная гимнастика

2.2Лечебная гимнастика с использованием изометрических напряжений

2.3 Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме

2.4 Интервальная лечебная гимнастика Выводы Литература

Введение

Актуальность проблемы Современный образ жизни характеризуется высоким нервно-психическим напряжением, предъявляет к сердечно-сосудистой системе значительные требования чрезмерностью нагрузок. Несмотря на существенные успехи современной медицины, заболевания сердечно — сосудистой системы встречаются очень часто и являются наиболее серьёзными. Ведущее место среди этой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её осложнение — инфаркт миокарда (ИМ)[17,10]. Инфаркт миокарда — самая важная клиническая форма ишемической болезни сердца, обусловленная развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце вследствие абсолютной недостаточности коронарного кровообращения. По данным Всемирной Организации здравоохранения в результате ишемической болезни сердца ежегодно человечество теряет 2,5 млн. жителей, причём более 1/3 из них приходится на лиц трудоспособного возраста. Инфаркт миокарда представляет большую угрозу жизни и здоровью. В течение месяца с начала развития ИМ, включая догоспитальный период, умирает 40−50% больных. Последующий год также характеризуется повышенным риском смерти и осложнениями: умирает 6−10% больных, а у 4−12% ИМ повторяется. При правильной реабилитации около 80% больных трудоспособного возраста могут возвратиться к труду. Благодаря мерам вторичной профилактики, улучшается течение постинфарктного периода. а По статистике, в России из 100 тысяч человек от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, а от инсультов — 204 мужчины и 151 женщина. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57%[21, 17].

Проблема повышения эффективности лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда является одной из центральных в современной кардиологии и имеет огромное медико-социальное значение, так как поражаются, в основном, люди работоспособного возраста, чаще мужчины (возрастом от 40 до 50 лет приблизительно в 5 раз чаще женщин). ИМ является одной из причин ранней инвалидизации или смерти.

Лечебно-реабилитационные мероприятия при данной патологии должны быть направлены на улучшение снабжения миокарда кислородом за счет увеличения его доставки к сердцу или уменьшения потребности в нем. Задачи восстановительного лечения при инфаркте миокарда заключаются в улучшении нейрогуморальной и гормональной регуляции коронарного кровообращения и миокарда, в нормализации нарушенной системной и региональной гемодинамики, сократимости миокарда и микроциркуляции, улучшении обменных процессов в организме, повышении резервных возможностей коронарного кровообращения и миокарда[14].

Цель работы — выявить наиболее совершенную методику лечебной гимнастики, применяемую при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на стационарном этапе лечения.

Исходя из цели нашей работы, ставим следующие задачи: рассмотреть физические нагрузки в различных режимах, применяемые при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на стационарном этапе лечения и выбрать наиболее эффективную из них.

Рабочая гипотеза. Применение физических нагрузок в различных режимах на стационарном этапе реабилитации является эффективным средством реабилитации больных, перенесших инфаркт.

Объектом исследования является процесс реабилитации инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения.

Предметом исследования являются средства и методы физической реабилитации и эффективность их воздействия на организм больных инфарктом миокарда на стационарном этапе.

Методом исследования будет являться анализ научно-методической литературы.

1. Клинико-физиологическое обоснование влияния физических тренировок на сердечнососудистую систему Влияние физических упражнений на сердечнососудистую систему многогранно и тесно связано с изменениями функций дыхательной, нервной, эндокринной и двигательной систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы срочной и долговременной адаптации. При этом формируется так называемый «структурный след». В процессе физических тренировок формируются механизмы, лежащие в основе адаптации, которые обеспечивают тренированному организму преимущества перед нетренированным. Они характеризуются тремя основными чертами: 1) тренированный организм может выполнять мышечную работу такой продолжительности и интенсивности, какую нетренированный выполнить, не способен; 2) тренированный организм отличается более экономным функционированием физиологических систем в покое и при умеренных физических нагрузках, а также способностью достигать при максимальных нагрузках такого высокого уровня функционирования этих систем, какого нетренированный достигнуть не может; 3) у тренированного организма повышается резистентность к повреждающим воздействиям и неблагоприятным факторам.

На уровне системы кровообращения адаптация выражается, прежде всего, в развитии изменений в сердце, которые характеризуются увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах и массы мембран саркоплазматического ретикулума, повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза, активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает число капилляров и емкость коронарного русла, увеличивается содержание миоглобина, адренергических нервных терминалей. Следствием структурных изменений миокарда является увеличение максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы, увеличение максимальных величин ударного и минутного объемов и частоты сердечных сокращений.

Увеличение мощности и одновременно экономности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функциями дыхательной системы. Благодаря совершенствованию силовых и сократительных способностей дыхательной мускулатуры увеличивается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и возрастает коэффициент утилизации кислорода. Вместе с увеличением максимальной вентиляции легких при физической работе и ростом массы митохондрий в скелетных мышцах достигается значительное увеличение аэробной мощности организма. Повышение способности дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение на высоком уровне обеспечивает в тренированном организме возможность осуществлять в течение продолжительного времени максимальную вентиляцию при интенсивных физических нагрузках.

При формировании структурного следа изменяется аппарат нейрогуморальной регуляции, в результате чего происходит перестройка двигательной реакции в ответ на изменение требований. Перестройка гормонального звена регуляции при тренированности приводит к повышению способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды и увеличению резервной мощности эндокринной функции поджелудочной железы.

У тренированных людей снижается секреция инсулина, его концентрация в крови в покое и уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, на углеводную пищу и физическую нагрузку.

Данные изменения инсулинового обмена в тренированном организме связаны с повышением чувствительности к гормону скелетных мышц и других тканей, что обусловлено как ростом чувствительности инсулиновых рецепторов, так и увеличением эффективности пострецепторных внутриклеточных процессов, «запускаемых» инсулином, в том числе повышением активности инсулинозависимых ферментов.

Эти изменения играют важную роль в благоприятном действии тренированности на жировой обмен, а также в предупреждении ожирения и развития атеросклероза. Это происходит потому, что уменьшение секреции инсулина в ответ на углеводную пищу уменьшает стимуляцию в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеидов низкой плотности. Кроме того, эти изменения являются основой использования тренированности как средства предупреждения и лечения гиперинсулинемии, ожирения и диабета.

Структурные изменения в аппарате управления мышечной работой на уровне ЦНС создают возможности мобилизовать большое число моторных единиц при нагрузке. Он6и приводят к совершенствованию межмышечной координации, к повышению работоспособности мышц.

Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных факторов кровообращения. К последним относят сократительную деятельность скелетных мышц, клапанный аппарат вен, присасывающую функцию грудной клетки полостей сердца и крупных сосудов, изменение артериовенозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет также «внутримышечное сердце» — постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию. Последняя передается на стенки сосудов. Следовательно, чем больше число и мощность функционирующих единиц имеет мышца, тем более активизируется периферическое кровообращение.

Мышечная система активно и быстро реагирует на различные ситуации. Болевые, эмоциональные, температурные и другие воздействия вызывают ответные реакции миофасциальных структур. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы патологические изменения в виде регионарных или очаговых гипертонусов выявляются в сегментарных и ассоциативных мышцах.

Устранение патологических изменений в миофасциальных структурах с помощью массажа, физических упражнений с участием этих мышц происходит посредством рефлекторных (моторно-висцеральных) механизмов, оказывающих корригирующее действие на состояние и функцию сердечнососудистой системы.

В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, которые характеризуются, во-первых, повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов; во-вторых, повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердце и систему кровообращения в целом; в-третьих, снижением потребности миокарда в кислороде при равных нагрузках у тренированных и нетренированных лиц.

В процессе адаптации увеличивается способность тканей извлекать кислород из крови за счет повышения концентрации миоглобина и мощности митохондриальной системы в скелетной мускулатуре. Также повышается резистентность сердца и системы кровообращения к большим нагрузкам, гипоксии и ишемии вследствие меньшей мобилизации симпатико-адреналовой системы при физических нагрузках. Эти адаптивные изменения создают определенную физиологическую защиту организма от различных неблагоприятных воздействий.

Значительную роль в физиологической защите системы кровообращения принадлежит увеличению мощности системы энергообеспечения миокарда, что в значительной степени способно предупреждать нарушения его метаболизма, депрессию сократительной функции и другие нарушения, обусловленные перегрузкой сердца. Креатинофосфатная система является одним из защитных механизмов работы сердца в стрессовых ситуациях. При ишемии сердца первой компенсаторно реагирует креатинофосфатная система. Резкое снижение сократительной способности в начале ишемии миокарда является прямым следствием падения содержания в миокарде фосфокреатина и АТФ. Энергообеспечение пораженных участков переходит на анаэробный гликолиз. Последний при ишемии представляет собой единственный источник энергии, которая расходуется на поддержание трансмембранных градиентов электролитов и структурной целостности мембран.

Положительные адаптивные изменения, составляющие преимущества тренированного организма, развиваются, прежде всего, при аэробных нагрузках, т. е. при тренировках на выносливость. Выносливость — это способность человека достаточно долго выполнять тяжелую работу. Люди с более высоким уровнем выносливости способны выполнять больший максимальный объем работы, потратить большее количество энергии и использовать при этом больше кислорода организмом (МПК). У лиц с высокой выносливостью имеется большая величина МПК. В то же время субмаксимальную работу они выполняют с меньшей реакцией сердечно-сосудистой системы, с меньшим потреблением кислорода, т. е. более экономично.

Выносливость обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Так называемая «аэробная производительность» зависит от функционирования многих систем, обеспечивающих в организме транспорт кислорода. К ним относятся, прежде всего, сердечно-сосудистая и дыхательные системы. Важную роль играют также состояние мышечной ткани, активность в ней ферментных процессов, объем циркулирующей крови и ряд других факторов. Аэробная производительность является основным лимитирующим фактором при мышечной работе средней мощности и продолжительности. Для выработки выносливости, повышения аэробной производительности требуется определенный объем и интенсивность мышечных усилий. Это достигается вовлечением в работу большого количества мышц, что способствует повышению кислородного запроса и функционирования системы транспорта кислорода на высоком уровне.

Механизмы адаптации при аэробной тренировке:

Увеличение запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;

Повышение содержания ключевых ферментов;

Увеличение числа митохондрий;

Снижение активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Изменение кооперативных метаболических взаимоотношений между печенью и мышцами, между жировой тканью и мышцами состоит в увеличении запасов гликогена и жиров, в повышении способности печени высвобождать глюкозу, а жировой ткани — жирные кислоты, в повышении способности мышц их усваивать и в ускорении доставки О2 и экскреции СО2 мышцами. При длительной интенсивной работе в белых мышечных волокнах вырабатывается лактат со скоростью, пропорциональной утилизации его красными волокнами.

Величина ударного объема определяется длиной мышцы в момент начала сокращения, инотропным состоянием миокарда и постнагрузкой, т. е. напряжением, которое должна развить сердечная мышца во время сокращения. В свою очередь, сократимость миокарда увеличивается под воздействием симпатических влияний и угнетается при таких состояниях, как гипоксия миокарда, гиперкапния, ишемия, ацидоз. Кроме того, снижение сократимости происходит также при уменьшении массы активного миокарда (например, при ИМ).

Постнагрузка зависит от уровня артериального давления (АД) в аорте, определяемого, в том числе, периферическим сосудистым сопротивлением, физическими характеристиками сосудистого русла и объемом крови, выбрасываемой левым желудочком. Преднагрузка зависит от общего циркулирующего объема крови и его распределения.

Одним из значимых факторов, регулирующих сердечную деятельность, является физическая нагрузка. При физической работе сокращающиеся скелетные мышцы выдавливают кровь из венозных сосудов и с помощью венозных клапанов перемещают ее в центральные отделы ССС. Кроме усиления насосной функции мышц, включаются такие механизмы, как гипервентиляция легких и веноконстрикция, что приводит к возрастанию венозного возврата крови к сердцу, а, следовательно, наполнения желудочков кровью и увеличению сердечного выброса. При физической нагрузке активизируется симпатическая стимуляция миокарда, повышается концентрация циркулирующих катехоламинов, развивается тахикардия. Все эти изменения вызывают увеличение ударного объема, незначительно влияя на конечно-диастолические величины давления и объема.

Максимальная физическая активность пациентов определяется максимальной способностью ССС доставлять кислород к работающим мышцам и способностью работающих мышц к утилизации кислорода. Уровень снижения физической активности после кардиальной атаки зависит от многих факторов, в том числе — от физической активности до коронарного инцидента, лечения, длительности постельного режима, объема циркулирующей крови, резидуальной ишемии, возраста, состояния периферического русла, состояния дыхательной системы, наличия различных внесердечных заболеваний и т. д.

Таким образом, структурные изменения в организме, развивающиеся в процессе адаптации к физическим нагрузкам, способны обеспечивать положительные лечебные и профилактические эффекты, предотвращающие развитее заболеваний сердечнососудистой системы. Регулярные адекватные физические тренировки оказывают положительные перекрестные влияния применительно к ишемическим и стрессорным повреждениям сердца. В результате формирования структурного следа адаптации к физическим нагрузкам увеличивается васкуляризация сердца и, следовательно, улучается коронарное кровообращение, повышается мощность систем энергообеспечения и ионного транспорта в миокарде, мощность сократительного аппарата сердечной мышцы. Формируются положительные изменения в противосвертывающей системе крови, эндокринной системе, различных обменных процессах, влияющих на развитие атеросклеротических изменений в сосудах сердца и мозга[14,22].

2. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда В последнее время возрастает внимание к проблеме восстановительного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Лечебная гимнастика является непременным компонентом восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда.

В настоящее время реабилитация подобных больных связана с ранней активизацией, которая, как позывает ряд исследований, в сочетании с лечебной гимнастикой улучшает клиническое течение заболевания, не увеличивая количества осложнений, более полно восстанавливает физическое здоровье и благоприятно влияет на отдаленный прогноз[23].

Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций. Ранняя активизация и применение индивидуальных программ отражается на дальнейшей судьбе человека, перенесшего ИМ. В реабилитации больных инфарктом миокарда применяются физические нагрузки в:

1. динамическом;

2. изометрическом;

3. статико-динамическом режимах;

4. интервальная гимнастика.

2.1 Динамическая лечебная гимнастика В нашей стране широкое распространение получила методика реабилитации больных острым инфарктом миокарда, разработанная Л. Ф. Николаевой и Д. М. Ароновым в 1983;1985гг. В ее основе лежит использование преимущественно динамических физических нагрузок в виде гимнастических упражнений и дозированной ходьбы .

Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.

Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе:

Положительное воздействие на психическое состояние пациента;

Активизация периферического кровообращения;

Снижение напряжения сегментарных мышц;

Профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофий, артроза левого плечевого сустава;

Активизация противосвертывающих систем крови;

Улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде;

Повышение функции дыхательной систем;

Постепенное повышение толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам[1].

Темп и успешность выполнения поставленных задач зависят от того, к какому функциональному классу принадлежит пациент.

В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Выделяют 4 вида программы физической реабилитации на стационарном этапе в зависимости от принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести.

В основу деления больных ИМ на 4 класса тяжести на стационарном этапе реабилитации положены: различные виды сочетания таких основных показателей особенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности[2,6].

Классы тяжести больных инфарктом миокарда

В зависимости от тяжести и выраженности влияния на течение заболевания и темп физической активизации больного осложнения условно подразделяются на 3 группы.

Осложнения первой группы:

а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод;

б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ;

г) синусовая брадикардия;

д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях:

е) перикардит ж) блокада ножек пучка Гиса К более тяжелым относятся осложнения второй группы:

а) рефлекторный шок (гипотензия);

б) атриовентрикулярная блокада выше I степени при заднем ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии;

д) миграция водителя ритма;

е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политропная, или групповая, или типа R на T, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся, эпизоды;

ж) недостаточность кровообращения IIА стадии;

з) синдром Дресслера;

и) гипертонический криз к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм рт. ст., диастолическое — 110 мм рт. ст.).

Самые тяжелые — осложнения третьей группы. К ним относятся:

а) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ;

б) состояние клинической смерти;

в) полная атриовентрикулярная блокада;

г) атриовентрикулярная блокада выше І степени при переднем ИМ;

д) острая аневризма сердца;

е) тромбоэмболия различных органов;

ж) истинный кардиогенный шок;

з) отек легких;

и) недостаточность кровообращения;

к) тромбоэндокардит;

л) желудочно-кишечное кровотечение;

м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного наращивания их.

Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.

Показанием к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме) является купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений в 1—2-е сутки заболевания при неосложненном течении. Противопоказания к переводу больного на подступень «б» сохранение приступов стенокардии (до 2−4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий), склонности к развитию коллапса.

С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль. Занятия проводят в положении лежа индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально — врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5—10 мин 2—3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.

Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50—30% от времени, затрачиваемого на все занятие.

Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15—20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий 10—12 мин.

Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6—9 в минуту, повышение систолического давления на 20—40 мм рт. ст., диастолического на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшую нагрузку.

Указанный объем активности I6 ступени больные I и II класса тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов — с 3-го дня болезни.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима — до выхода его в коридор.

Показания к переводу больного на II ступень активности определяются сроком болезни (для больных I класса тяжести — 3−4-й, III — 5—6-й и IV — 7—8-й день заболевания), началом формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, а также удовлетворительной реакцией больного на режим I ступени, включая лечебную гимнастику.

Противопоказания к переводу больного на II ступень: развитие новых осложнений, отсутствие стабилизации АД (в случаях чрезмерного снижения на предшествующем этапе), выявление на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, сохранение частых упорных, не поддающихся антиангинальной терапии, приступов стенокардии.

На II ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме (комплекс лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число упражнений увеличивается.

При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят также индивидуально под руководством инструктора. Основное назначение комплекса — предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулируется инструктором, особенно в первые 2—3 занятия. Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в положении лежа — сидя — лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. В упражнениях для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса № 2 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятий 10—15 мин.

На этой подступени разрешаются настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме (при условии владения больным соответствующими навыками).

Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести, на ІІб ступень разрешается на 4—5-й день болезни, II класса — на 6 -7-й, III — на 7—8-й и IV — на 9—10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией сахарным диабетом (независимо от возраста, или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня.

Клинические критерии адекватности нагрузки и признаки превышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы больного в этих условиях те же, то и при оценке влияния нагрузок, в том числе лечебной гимнастики, на I ступени активности. Целесообразно следить за динамикой ЭКГ при переводе больного с I ступени на II и с подступени «а» на подступень «б», особенно важно это при первом выполнении комплекса лечебной гимнастики № 2. Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушения ритма или чрезмерную тахикардию (выше 100 в минуту), временно исключают из программы или подбирают более щадящий вариант.

Ступень III

Показания к переводу на III ступень активности: для больных I класса тяжести — 6—10-й день от начала заболевания, II класса—8—13-й день болезни. Для больных IV класса тяжести срок перевода на III ступень активности определяется индивидуально. Ориентировочным показанием к переводу больных на III ступень активности является приближение сегмента ST на ЭКГ к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т. Противопоказания к переводу больного на III ступень активности: новое осложнение заболевания, сохранение или появление частых (более 5 раз в сутки) приступов стенокардии, ортостатическая реакция (выраженное снижение АД, вестибулярные расстройства, признаки, указывающие на ухудшение церебрального кровообращения), признаки недостаточности кровообращения IIA стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и более) и нарушения проводимости, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими сдвигами (коллаптоидное состояние) Основные задачи лечебной гимнастики на III ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. III ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. На подступени «а» больному разрешается выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2—3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту). Лечебная гимнастика на этой подступени должна обеспечить адекватную реакцию больного на расширенный режим двигательной активности при несколько уменьшенном контроле медицинским персоналом, поскольку больной чаще находится вне палаты.

Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений № 2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

При адекватной реакции на нагрузку подступени «а» больных переводят на режим подступени «б» той же III ступени.

Для больных I класса тяжести перевод на подступень «б» приходится на 11—15-й день болезни, II класса —14—16-й, III —16—18-й день болезни, у больных IV класса этот срок определяется индивидуально. Им разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени они полностью обслуживают себя, им разрешают принимать душ (первый раз в дневное время под контролем медицинского персонала). На этой же подступени активности больные осваивают вначале один пролет, затем один этаж лестницы.

Подъем по лестнице происходит следующим способом: в состоянии покоя производится вдох, на выдохе больной поднимается на 2—3 ступени. Повторный вдох также осуществляется в покое, т. е. при задержке движения. Закончив подъем на один марш лестницы, больному следует перейти к спокойной ходьбе по лестничной площадке. В первый день освоения подъема по лестнице больной преодолевает до одного пролета, в дальнейшем в зависимости от реакции больного число ступенек постепенно увеличивается. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый день каждого этапа только в присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного в отношении дыхания и движений в процессе подъема на ступени. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки. Клинические критерии адекватности нагрузки прежние. В карте ЛФК при этом фиксируют: число ступенек лестницы, время, затраченное на подъем, ЧСС до начала подъема, в середине нагрузки и по ее окончании, а также в восстановительном периоде.

Значительно расширяется на подступени «6» объем тренирующих нагрузок. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3. предусматривающий малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.

Основные задачи лечебной гимнастики — подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы.

В первые 2 дня повторяют каждое упражнение меньшее число раз по сравнению с последующим периодом и увеличивают интервалы для отдыха. Темп выполнения упражнений — медленный, с постепенным ускорением. Общая продолжительность до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня.

К 20—30-му дню болезни больной может быть переведен на IV ступень активности. При этом больные I класса тяжести переводятся на эту ступень на 20—26-й день болезни, II класса — на 21—30-й, III-на 22—32-й, IV класса — в индивидуальные сроки.

Показания к переводу больных на IV ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более 5 раз в сутки), недостаточности кровообращения ПА стадии и выше, частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 дня) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами, а также тенденция к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда (за исключением случаев формирования аневризмы) по данным ЭКГ.

Критерии допуска больных к IV ступени активности учитывают тенденцию к формированию электрокардиографических признаков рубцевания после инфаркта миокарда — переход монофазной ЭКГ в двухфазную кривую с выявлением второй реполяризационной фазы (возникновение отрицательного зубца Т), указывающую на консолидацию очагового процесса. При формировании аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость. Непременным условием перевода больного на IV ступень активности является благоприятная физиологическая реакция его сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, а также отсутствие указаний на развитие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. При возникновении новых осложнений на предшествующем этапе активности перевод больного на IV ступень откладывается до стабилизации состояния еще на 2−4 дня.

Противопоказания к переводу больного на IV ступень активности: частые приступы стенокардии, пароксизмальные типы нарушений ритма (до одного в 2 дня и более), недостаточность кровообращения II стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Ступень IV (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на все этапы этого вида нагрузки — одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой подступени активности совершает прогулки на расстояние 500—900 м в медленном (70—80 шагов в минуту) темпе в 1—2 приема. Помимо реакции больного на нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз, дождь, ветреную погоду прогулки совершать, не следует.

На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.

Основные задачи лечебной гимнастики — подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используют движения в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающимися амплитудой и усилием, а также упражнения для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений средний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный — для требующих усилия. Продолжительность занятия — до 30 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха — 20—15% от продолжительности всего занятия.

На IVa ступени активности следует временно исключить наиболее нагрузочные упражнения. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2—4) или временно исключить. Больным I и II класса тяжести можно выполнять полный комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать такие упражнения, как ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения выпрямленной ногой, сидя боком к спинке стула, энергичные вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук.

Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.

Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120—130 в минуту, т. е. происходит тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Больные I класса тяжести могут иметь этот уровень нагрузки на 16−20-й день болезни, II класса — на 17—20-й, III класса — на 19−21-й день болезни.

При повторном инфаркте миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса на 3—4 дня позже. Больным IV класса эта ступень активности и комплекс лечебной гимнастики № 4 предписываются в индивидуальные сроки.

Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80—90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1— 1? км, имея свободный режим в пределах отделения. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в пределах комплекса № 4, увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК. Для движений, не связанных с выраженным усилием, темп выполнения упражнений средний, а для требующих усилия упражнений рекомендуется темп медленный. После движений, которые могут вызвать головокружение, а также после упражнений со значительными усилиями необходимы паузы для отдыха, составляющие 15—20% от продолжительности всего занятия.

Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21—26-й день болезни, II класса — на 21—30-й день болезни, IV —в индивидуальные для каждого больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для больных I класса и на 3—4 дня — для II и III классов.

Ступень IV включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2—3 км в 2—3 приема. Темп ходьбы —80—100 шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы рассчитывается с помощью следующей математической формулы:

X =0,042*М+ 0,15*Ч+ 65,5,

где X — оптимальный темп ходьбы для больного, перенесшего ИМ; М — пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы; Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при проведении пробы на велоэргометре.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-й и 2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть проведена вследствие других причин, можно провести пробу с дозированной ходьбой, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больному назначают ходьбу в различном темпе, начиная с 70—80 шагов в минуту. Продолжительность ходьбы в этом темпе до 500 м. При отсутствии признаков неадекватной реакции после 5—10-минутного отдыха назначают ходьбу в темпе на 10 шагов больше первоначального и так далее до появления начальных признаков ишемии миокарда или общей усталости больного.

Темп ходьбы, при котором выявляется депрессия сегмента SТ или нарушение ритма, или максимальная для данного возраста ЧСС по таблице Андерса, является пороговым.

Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4. При хорошей переносимости увеличивают число повторений упражнений. Нагрузку можно повысить за счет ускорения темпа выполнения упражнений, усложнения отдельных упражнений и введения в комплекс таких упражнений, как маховые движения выпрямленной ногой, резкие вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук, ходьба с высоким подниманием колен и т. д.

Комплекс лечебной гимнастики № 4 больные выполняют до перевода в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория. В случае выписки домой больные продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4 и дома. Уровень нагрузок IV ступени больные имеют до перевода их в санаторий: примерно до 30-го дня болезни — больные I класса тяжести, до 31−45-го-II и 33—45-го — III класса; IV класс тяжести предопределяет индивидуальное определение сроков и этого уровня активности.

Если при расширении режима на любом из этапов разовьются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшится, следует временно уменьшить объем нагрузок, темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физический реабилитации, при этом не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Приведенные выше сроки расширения режима сугубо ориентировочны, и в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и особенно реакции больного на расширение режима.

Физическая реабилитация на стационарном этапе включает проведение занятий ЛФК в щадящем, а затем щадяще-тренирующем режиме, дозированную ходьбу, что определяет достаточную физическую подготовленность больного к продолжению реабилитации в условиях санатория или дома.

Постепенная адаптация к физическим нагрузкам при ЛФК становится физиологической основой приспособления, как к измененным условиям жизнедеятельности организма, так и к измененным условиям существования больного во внешней среде[2].

2.2 Лечебная гимнастика с использованием изометрических нагрузок Мышечная деятельность человека представляет собой сочетание динамических и изометрических напряжений. Единичные исследования, посвященные физическим тренировкам, включающим упражнения в изометрическом режиме, свидетельствуют о положительном влиянии этих тренировок на состояние сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда[5,10,13].

Р.Т.Бокебаева предложила в 1986 году методику с использованием изометрических нагрузок[13]. При разработке методики учтено, что тренирующее влияние оказывает не столько интенсивность изометрической нагрузки, сколько ее продолжительность и наиболее благоприятно влияют на организм упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности и средней продолжительности.

В программу тренировок включают больных острым инфарктом миокарда I, II, III класса тяжести на 15−18 день от начала болезни и позже после определения у них толерантности к изометрическим нагрузкам. Тренировки в изометрическом режиме для рук и ног проводятся 3 раза в день.

Для тренировок мышц кисти и предплечья используется кистевой эспандер. Каждое занятие состоит из чередующихся сжиманий эспандера и пауз отдыха. В 1-ю неделю продолжительность нагрузки равняется 5 с, отдых — 10 с, общая продолжительность занятия — 2,5 минуты. На 2-ой неделе общая продолжительность одного занятия увеличивается до 5 минут. На 3-й неделе продолжительность изометрической нагрузки увеличивается до 10 с, отдых — 10 с. Общая продолжительность занятия составляет 7 минут. Указанные дозировки предназначаются отдельно для работы левой и правой рукой.

Для тренировок мышц ног используется нагрузки на специально разработанном устройстве. Это устройство дает изометрическую нагрузку на разгибательные мышцы нижних конечностей. Начальная нагрузка — 40 кг, продолжительность нагрузки 5с, отдых — 10с. Частота — 5−7 раз за одно занятие, общая продолжительность занятия составляет 1 мин 15с. Упражнения выполняются утром, днем и вечером. К концу 1-й недели тренировок увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с и частоту до 10 раз. На 2-й неделе увеличивают нагрузку до 50 кг, продолжительность — 5с, частота — 5−7 раз. В дальнейшем увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с, частоту нагрузок до 10 раз за один сеанс тренировок. Тренировки проводятся до конца стационарного этапа лечения под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Включение в комплекс ЛГ ножной изометрической нагрузки позволяет повысить статическую выносливость больных, что немаловажно для их повседневной активности.

В результате тренировок в изометрическом режиме увеличивается толерантность к ручным и ножным изометрическим нагрузкам, улучшается реакция гемодинамики, выражающаяся в снижении стоимости единицы изометрического напряжения, увеличении минутного объема за счет повышения ударного объема, что позволяет сделать вывод о положительном влиянии таких тренировок на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физическую работоспособность больных. Применение изометрических нагрузок позволяет эффективнее подготовить больных к достаточной физической активности в быту и дальнейшей трудовой деятельности[13]. Ранние дозированные изометрические тренировки у больных инфарктом миокарда следует считать целесообразными в связи с их эффективностью и безопасностью[10].

2.3 Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме В последние годы возрос интерес к использованию статических нагрузок в реабилитации больных с острой коронарной патологией. Физическая реабилитация по данной методике на стационарном этапе предполагает утреннюю гигиеническую гимнастику, занятия статико-динамической лечебной гимнастикой (СДЛГ) под контролем врача и дозированную ходьбу с элементами статических нагрузок[19,20].

Занятия лечебной гимнастикой проводятся после купирования болевого синдрома на 2−3 день от начала заболевания, начиная с постельного режима, и продолжаются до выписки из стационара. Статические упражнения вводятся в основную часть процедуры ЛГ и чередуются с динамическими дыхательными упражнениями в соотношении 1:2 или 1:1. Каждое изометрическое упражнение повторяется 2−5 раз с перерывом между повторами 5−15 сек. Используются статические упражнения без снарядов в сопротивлении и тяге, со снарядами (гантелями, набивными мячами, утяжелителями, резиновыми амортизаторами, эспандерами) и на снарядах.

В зависимости от двигательного режима применяются исходные положения: лежа, сидя, стоя. Продолжительность одной изометрической нагрузки составляет: на строгом постельном режиме — 3−5 сек, расширенном постельном — 5−10 сек, на палатном и общетонизирующем — 10−12 сек. Широко применяются приемы релаксации и аутотренинга.

Процедура лечебной гимнастики в статико-динамическом режиме состоит из трех частей. Вводная и заключительная части проводятся традиционным способом.

На строго постельном режиме занятия индивидуальны, длительность ЛГ составляет 10−12 минут. Занятие проводится в исходном положении лежа. Время фиксации статического усилия равняется 5 секунд, время последующего расслабления — 5 секунд, повтор — 3−4 раза. Статические упражнения на данном этапе применяются в виде упоров (о поверхность кровати, о руки методиста и т. д.), в сопротивлении (создаваемого руками методиста, при растягивании рук в стороны из положения кистей «замок», с помощью резиновых амортизаторов и т. д.) и напряжения некоторых групп мышц с их последующим расслаблением. Всего статических упражнений на строгом постельном режиме должно быть не более 5, и чередоваться они должны с дыхательными динамическими упражнениями, которые выполняются в медленном темпе с участием мелких мышечных групп и направлены на стимуляцию периферического кровообращения.