Ревматоидный артрит. 
Ревматические болезни

Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Термин «ревматоидный артрит» предложен английским врачом Гэродом в 1859 году в противовес двум известным в то время заболеваниям суставов — ревматизму и подагре.

Лечение больных РА должно быть комплексным и направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, профилактику обострений, предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов. Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: противовоспалительные и базисные (модифицирующие течение болезни) препараты. К первой группе относятся НПВПА, действие которых основано на подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты. В последние годы созданы препараты, которые селективно ингибируют лишь ЦОГ-2, что уменьшает ульцерогенное действие НПВП (коксибы). Быстрым противовоспалительным действием обладают также глюкокортикостероидыА (ГКС) — преднизолон в суточной дозе 10 мг, однако применение ГКС оправдано в случае необходимости достижения быстрого клинического эффекта. Базисную терапию следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить деструкцию суставов и развитие системных проявлений. В качестве базисных препаратов применяются препараты из следующих фармакологических групп: сульфаниламиды (сульфасалазин), иммунодепрессанты. По частоте и выраженности побочных реакций базисные препараты можно разделить следующим образом:

• * слаботоксичные — хинолиновые производные, сульфасалазин, ауранофин;
• * умеренно токсичные — азатиоприн, циклоспорин А, соли золота, метотрексат и пеницилламин;

С точки зрения доказательной медицины, демонстрирует четыре препарата из группы синтетических базисных противо воспалительных препаратов: метотрексатА (иммунодепрессанты группы антиметаболитов — антагонистов фолиевой кислоты); лефлуномидА (иммунодепрессанты); сульфасалазинА (сульфаниламиды) и соли золотаА (иммунодепрессанты) для парентерального применения, которые обладают при РА эффективностью в отношении как клинико-лабораторных проявлений активности болезни, так и структурных повреждений суставов, проявляя истинно базисные свойства. Парентеральные соли золота относятся к препаратам второго ряда в связи с их высокой токсичностью, их применение целесообразно при неэффективности метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина. Наибольшая доказательная база, позволяющая судить о высокой эффективности препарата, имеется в отношении метотрексата. По этим параметрам к нему близок лефлуномид. Сульфасалазин и соли золота проявляют активность в большей степени в отношении клинической симптоматики. Гидроксихлорохин (аминохинолиновые препараты) уступают по клинической эффективности другим базисным препаратамВ. Ауранофин (препарат золота для приема внутрь) и Д-пеницилламин не имеют достаточной доказательной базы в отношении эффективности. Применение азатиоприна (иммунодепрессанты) и циклофосфамида (алкилирующие средства) ассоциировано с риском интеркуррентных инфекций и развития опухолевых процессов. В настоящее время считается, что максимальная доза для метотрексата должна составлять 25−30 мг/нед. (нарастание эффекта при повышении дозы не доказано), а поддерживающая — 10−15 мг/нед., причем принимать препарат в такой дозе можно неопределенно долго. Начальная доза метотрексата обычно составляет 10−15 мг, 1 раз в неделю одномоментно, при парентеральном введении, а при пероральном приеме по 2,5−5 мг через каждые 12 ч (3−5 раз в неделю). Для достижения оптимального эффекта недельная доза может быть повышена, затем следует начинать снижение дозы до наиболее низкой эффективной. При парентеральном введении метотрексата его переносимость лучше, чем при пероральном приеме, а эффективность — выше. Для снижения спектра нежелательных явлений рекомендуется комбинировать лечение метотрексатом с приемом фолиевой кислоты. Назначение лефлуномида при РА одинаково эффективно как в первые 2 года от начала заболевания, так и у больных с развернутой стадией болезни. По эффективности и влиянию на качество жизни препарат не уступает сульфасалазину и метотрексату. Сильно токсичные — циклофосфан (циклофосфамид), хлорбутин.

Рекомендуемая поддерживающая доза лефлуномида составляет 20 мг/сут. (однократный прием), однако в случае развития побочных эффектов (диспептические расстройства, цитопении), возможно временное снижение дозы до 10 мг/сут. Быстрый клинический эффект при использовании «насыщающей» дозы (100 мг/сут. в течение трех дней) коррелирует с достижением «терапевтического порога» в течение более короткого времени, чем при назначении лефлуномида в дозе 20 мг/сут. В то же время при использовании этого режима дозирования существенно возрастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов и требуется тщательный мониторинг побочных реакций. Поэтому в настоящее время большинство ревматологов предпочитают не использовать «насыщающую» дозу 100 мг/сут., а начинать лечение лефлуномидом с 20 мг/сут. (или даже 10 мг/сут.). При этом более медленное нарастание клинического эффекта можно компенсировать путем кратковременного назначения низких доз ГКС. Биологическая терапия относится к высоким технологиям в лечении аутоиммунных заболеваний. Она способна индуцировать стойкую клинико-лабораторную ремиссию, а также прерывать дальнейшее прогрессирование структурных изменений, действуя на патогенетическое звено развития ревматоидного артрита.

Механизмы действия различных генно-инженерных биологических препаратов.