Возможности стресс-эхокардиографии в прогнозировании кардиальных осложнений у больных с сочетанием артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца

Актуальность исследования. Начиная с шестидесятых годов прошлого столетия, в Российской Федерации и далее в Росси продолжается неуклонный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. За период с 1965 по 1997 гг. стандартизированная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний удвоилась, достигнув 2021 на 100 000 человек в возрасте 45 — 71 года (против 1007 на 100 000 человек), в основном за счет опережающего роста смертности от коронарной болезни сердца [45]. В настоящее время речь идет о сверхсмертности, поскольку показатели общей и сердечно-сосудистой смертности в России превзошли соответствующие показатели всех экономически развитых стран, а в стране ежегодно идет убыль населения в пределах 700−800 тысяч человек в год [76]. В России показатель сердечнососудистой смертности у мужчин в последние годы составляет 1477 человека на 100 тысяч населения в год, что в три раза больше соответствующих показателя в США — 485 человек. Этот же показатель в Италии и во Франции соответственно находится на уровне 330 и 246 человек [45].

К концу двадцатого столетия сердечно-сосудистые заболевания в 40% случаев являются причиной смерти населения в большинстве развитых стран Европы. Более чем в 90% случаев смертность от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ИБС и мозговым инсультом [45]. В РФ в общей популяции населения частота АГ достигает 30%, а если включить в это число лиц с пограничной АГ, то реальная доля населения с повышенным АД может оказаться большей в полтора-два раза [34, 36, 37].

Экономическая составляющая, которую привносят сердечно-сосудистые заболевания, связана с огромными, как прямыми, так и непрямыми затратами. По последним данным только стоимость госпитализаций от ССЗ в США ежегодно обходится в 15 миллиардов долларов, и это — без учета косвенных трудопотерь рабочих дней, снижения производительности труда, затрат на длительный прием лекарственных препаратов и др. [90].

Для Вооруженных сил РФ проблема сердечно-сосудистых заболеваний актуальна. Факт «омоложения» ИБС и АГ не вызывает сомнения по той причине, что ежегодная заболеваемость ИБС и АГ среди военнослужащих по контракту Российских Вооруженных Сил превышает 2,5%о и 5%о, соответственно [26, 27, 58, 59]. И это с учетом данных о том, что средний возраст данной категории военнослужащих снизился за годы реформирования ВС почти на 10 лет [66]. В последние же годы стойко прослеживается тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих по контракту от заболеваний, напрямую связанных с АГ. При этом большинство летальных исходов связаны с отсутствием в ряде зон ответственности округов и флотов должной системы раннего выявления АГ и с дефектами диспансеризации [66]. Проблема, актуальная для ВС РФ в целом, в последние годы приобретает свою актуальность и для специалистов флота [26, 27]. По данным 4 ЦВВК ВМФ ежегодно более 200 офицеров ВМФ признаются негодными либо ограниченно годными к военной службе из-за наличия у них различных форм АГ или заболеваний, которые напрямую с ней связаны.

Поэтому ранняя диагностика АГ и ИБС продолжает оставаться важнейшей задачей кардиологической службы, позволяя своевременно прогнозировать осложнения, используя адекватные средства профилактики. Методы диагностики этих двух важнейших, неразрывно связанных нозологических форм, достаточно разнообразны и детализированы в рекомендациях ВОЗ и в существующих медицинских стандартах [56, 90].

На сегодняшний день установлено, что ишемия миокарда часто является не только следствием коронарного атеросклероза, но и элементом патогенеза ГЛЖ, обусловленной различными заболеваниями [66, 234]. В этой связи выявление коронарной недостаточности/в частности у больных с АГ, является важным элементом обследования подобной категории больных. Данный подход особенно важен в ситуациях, когда традиционная ЭКГ покоя и ЭКГ в условиях физических нагрузок (ВЭМ, тредмил) оказывается малоинформативной.

Так, в ряде опубликованных работ указывается на возможность прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть и др.) у больных с разными формами ИБС [114, 140, 184, 203]. Широкое применение нашли методы нагрузочной электрокардиографии [157, 158, 203]. Однако традиционная нагрузочная ЭКГ-проба может оказаться не вполне корректной. Такие не столь редкие состояния, как полная блокада левой ножки пучка Гиса [7, 244] или выраженная ГЛЖ [7], значительно снижают информативность эргометричекой пробы в выявлении коронарной недостаточности.

В последние годы наряду с традиционными методами диагностики коронарной недостаточности активно используется метод стресс-ЭХОКГ. Различными авторами показана возможность успешного использования достаточно большого арсенала стресс агентов для верификации коронарной недостаточности, в числе которых ведущее место занимают добутамин, дипиридамол, физическая нагрузка, а также ряд других [202, 212, 216]. Важной составляющей методики стресс-ЭХОКГ является ее достаточно высокая чувствительность и специфичность, по оценкам разных специалистов достигающая уровня 65−90% и 90−95%, соответственно [44, 65, 86, 87, 88]. Однако прогностическая значимость стресс-ЭХОКГ для ГЛЖ, связанной с АГ, а также для синдрома сочетанного поражения миокарда при ИБС и АГ до настоящего времени полностью и однозначно не определена.

Таким образом, изучение диагностической и прогностической значимости стресс-ЭХОКГ и уточнение показаний к проведению стресс-ЭХОКГ в отдельных группах больных является достаточно актуальной на сегодняшний день задачей. В доступной литературе не уточнены данные о возможностях прогнозирования сердечно-сосудистых событий в группе больных с ГЛЖ в зависимости от ведущей нозологической патологии. Исследования подобного рода до настоящего времени остаются единичными. Изучению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Изучить возможности стресс-эхокардиографии в диагностике и прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией.

Задачи исследования:

1. По результатам стресс-ЭХОКГ и коронароангиографии оценить частоту и характер атеросклеротического поражения коронарных сосудов у больных с артериальной гипертонией.

2. Изучить частоту и вероятность наступления осложнений в 3-х летнем периоде наблюдения у больных с артериальной гипертонией и гипертрофией миокарда левого желудочка.

3. Определить значимость результатов стресс-эхокардиографии в прогнозировании сердечно-сосудистых событий у больных АГ с гипертрофией левого желудочка.

Научная новизна. Впервые, на материале многопрофильного специализированного лечебного учреждения, проведено комплексное изучение места методики стресс-ЭХОКГ в прогнозировании сердечных осложнений у больных артериальной гипертонией с имеющимися признаками гипертрофии миокарда левого желудочка.

Использование современных статистических методов обработки данных, математического анализа результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включавших помимо общей характеристики структурно-функционального состояния миокарда, так же и оценку результатов нагрузочных проб, таких как ВЭМ и стресс-ЭХОКГ, в сравнении с данными селективной коронароангиографии, позволило выявить патогенетические основы регистрируемых изменений миокарда у лиц с АГ, имеющих выраженные ЭКГ-признаки ГЛЖ. При этом было установлено, что стресс-ЭХОКГ у подобных категорий больных является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим с высокой вероятностью установить этиологическую основу изменений ЭКГ, наблюдаемых у лиц с АГ и признаками ГЛЖ как в покое, так и в условиях нагрузки.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о достаточно широкой распространенности стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у лиц с АГ, во многом определяющего дальнейшую судьбу таких пациентов.

Разносторонний анализ полученных данных впервые позволил провести оценку клинических особенностей и основных функциональных методов исследования в прогнозировании сердечных осложнений у лиц с АГ, указывая на необходимость адекватной трактовки электрокардиограммы с признаки ГЛЖ и с наблюдаемыми изменениями сегмента ST и зубца Тстресс-ЭХОКГ у больных с АГ позволяет уточнить функциональное состояние и с высокой долей вероятности судить о степени стенозирующего поражения коронарных артерий.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют говорить о достаточно широкой распространенности стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у больных с АГ. Трехлетнее наблюдение за лицами с АГ указывает на определяющее значение коронарного атеросклероза в структуре зарегистрированных осложнений.

Стресс-ЭХОКГ у больных с АГ и признаками ГЛЖ проявила себя как высокочувствительная и высокоспецифичная методика диагностики коронарной болезни сердца.

Выполненное исследование позволило определить основные предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ, в числе которых следует отметить возраст старше 60 лет, увеличение массы миокарда, нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ при трансторакальной ЭХОКГ как в покое, так и при нагрузке. Особенно ценными, в отношении прогнозирования, представляются нарушения локальной сократимости, выявляемые в ходе стресс-ЭХОКГ.

Результаты выполненного исследования позволили установить тот факт, что добиться целевых уровней АД у больных с АГ удается у небольшого числа таких лиц, главным образом по причине отсутствия четкого понимания пациентами необходимости продолжительного медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Такие характеристики методики стресс-ЭХОКГ, как неинвазивность, воспроизводимость, относительная безопасность, умеренная стоимость, позволяют рекомендовать данную методику для оценки клинической ситуации и прогноза у больных с АГ. При этом особо пристальному обследованию должны подвергаться лица с электрокардиографическими признаками ГЛЖ в виде изменения конечной части желудочкового комплекса (затрагивающими сегмент ST и зубец Т), на фоне АГ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (г.Кемерово, 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (г.Москва, 2003 г.), итоговой конференции 32 ЦВМКГ «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (г.Купавна, 2003 г.), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (г.Москва, 2003 г.), научно-практической конференции ГВКГ имени Н. Н. Бурденко «Сочетанная и комбинированная патология — проблемы диагностики и лечения» (г.Москва, 2003 г.), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония — возрастные аспекты» (г.Иваново, 2003 г.), Ill Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Профилактика острых состояний в кардиологии» (г.Челябинск, 2004 г.), научно-практической конференции в Светлогорском ЦВС «Медицинская реабилитация и санаторноОкурортное лечение» (г.Светлогорск, Калининградской области, 2005 г.), опубликованы в Военно-медицинском журнале (2004 г.), и в Журнале Прибалтийской кардиологии (2004 г.).

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе лечебных учреждений Балтийского флота (1114 ВМКГ, ФГУ ЛДЦ БФ, г. Калининград), а также в 32 ЦВМКГ (п.Купавна, Московской области).

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании научно-методического бюро 32 ЦВМКГ МО РФ (июль 2005 года).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, из них 1 — в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с АГ и ГЛЖ гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий является важным патогенетическим звеном, определяющим их прогноз.

2. Стресс-ЭХОКГ методом чреспищеводной электрокардиостимуляции и с добутамином является высокоинформативным методом выявления коронарной недостаточности не только для больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, но и в случае относительной коронарной недостаточности на фоне гипертрофии миокарда ЛЖ. Чувствительность метода при выраженном стенозировании коронарных артерий достигает 90%.

3. У лиц с АГ и признаками ГЛЖ методика стресс-ЭХОКГ с ЧПЭКС и добутамином обладает высокой предсказательной ценностью в отношении таких кардиальных осложнений как: аортокоронарное шунтированиечрескожная транслюминальная ангиопластикаинфаркт миокарданестабильная стенокардияпароксизмальная желудочковая тахикардиявнезапная смерть. Так заболеваемость у больных с положительной стресс-эхокардиографией составила — 0,21, с отрицательной стресс-эхокардиографией — 0,09, а относительный риск равнялся — 2,3.

4. У больных с АГ, ГЛЖ в сочетании с выраженными электрокардиографическими изменением конечной части желудочкового комплекса для уточнения диагноза и определения 3-х летнего прогноза целесообразно использовать методику стресс-ЭХОКГ.

ВЫВОДЫ.

1. Среди больных с артериальной гипертонией атеросклероз коронарных сосудов различной степени выраженности, в том числе и его тяжелые формы, имеет широкую распространенность. При этом стресс-ЭХОКГ обладает достаточно большой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления гемодинамически значимых форм атеросклероза коронарных артерий у лиц с признаками ГЛЖ, достигая 86% и 89%, соответственно. Положительные результаты стресс-эхокардиографии обладают большой предсказательной ценностью в плане выполнения реваскуляризации миокарда у больных с гипертонической болезнью осложненной гипертрофией левого желудочка и без нее.

2. Частота развития неблагоприятных осложнений у больных с АГ находится в зависимости от: уровня систолического артериального давления (г=0,41) — степени гипертрофии миокарда по данным ЭХОКГ (для ИММЛЖ г=0,25- р<0,05) — значений МЕТ, достигнутых при проведении ВЭМ (г=-0,34) — нарушенной локальной сократимости на ЭХОКГ покоя 2 и более сегментов (г=0,29- р<0,05).

3. Среди лиц с АГ и выраженными ЭКГ изменениями конечной части желудочкового комплекса смертность в течение 36 месяцев наблюдения составила 2%, что в три раза меньше показателя, рассчитанного с учетом характера нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в покое.

4. Комплексный подход к исследованию больных с гипертрофией миокарда левого желудочка, включающий в себя метод стресс-ЭХОКГ, позволяет выявить группу больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в группе лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ и изменениями ST и Т, в 3,7 большие при положительном, чем при отрицательном результате стресс-ЭХОКГ. У больных без вышеназванных изменений ЭКГ относительный риск составляет 2,2.

5. Проведение прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и признаками ГЛЖ позволяет предсказать частоту событий. В ЭКГ-позитивной группе чувствительность теста составляет — 75%, а специфичность — 95%. Эти же показатели в ЭКГ-негативной группе достигают уровня 50% и 88%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ покоя у больных с АГ достаточно часто связаны с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных сосудов. Лица с изменениями в виде инверсии и двухфазности зубца Т и депрессии сегмента ST в левых грудных отведениях подлежат дообследованию с использованием сгресс-эхокардиографии и возможно коронароангиографии.

2. Всем больным с ГЛЖ на фоне АГ целесообразно выполнять стресс-ЭХОКГ исследование в случаях, когда в покое и при проведении нагрузочных проб регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса, а также когда наблюдается неотчетливая клиника стенокардии, как наиболее вероятное проявление ИБС, а не только как относительной недостаточности коронарного кровотока в гипертрофированном миокарде.

3. Положительные результаты сгресс-эхокардиографии у больных с ГБ, а в большей степени у больных с ГБ, сочетанной с ИБС, с вероятностью 32% и 29% указывают на риск развития кардиальных осложнений в виде острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти в течение ближайших трех лет и реваскуляризации миокарда, в ряде случаев позволяя предотвратить указанные осложнения. Факторами риска, которые в значительной степени влияют на развитие сердечных осложнений, являются: 1) возраст старше 60 лет- 2) увеличение массы миокарда левого желудочка больше 162±15,7 г/м2- 3) нарушения локальной сократимости при трансторакальной эхокардиографии покоя- 4) положительные результаты сгресс-эхокардиографии.

4. Стресс-эхокардиография методом чреспищеводной электрокардиостимуляции предсердий, равно как и с использованием добутамина одинаково удовлетворительно переносятся больными с гипертонической болезнью, не вызывают значительного повышения артериального давления и не приводят к серьезным осложнениям как в ходе исследования, так и в периоде восстановления, и поэтому может быть рекомендована для широкого и всестороннего обследования больных с артериальной гипертонией и электрокардиографическими изменениями конечной части желудочкового комплекса.