Основные заболевания тонкой кишки

Непроходимость кишечника.

Это расстройство моторно-эвакуаторной функции кишечника, обусловленное функциональными или механическими причинами.

Непроходимость кишечника в зависимости от локализации может быть тонкокишечной (высокая — в пределах тощей кишки; низкая — в пределах подвздошной кишки) и толстокишечной.

Этиологические факторы кишечной непроходимости Врожденные (атрезия различных разделов кишечника, неполный поворот толстой кишки, врожденные спайки и др.).

Приобретенные (спаечная болезнь, развитие наружных и внутренних грыж, долихосигма и др.).

Механизмы развития кишечной непроходимости Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая Механическая непроходимость:

обтурационная — непроходимость, которая первично не сопровождается расстройством кровоснабжения кишечника.

Возможные причины обтурационной непроходимости:

Исходящие из кишечной стенки: опухоли, воспалительные процессы, рубцовые стриктуры.

Образования, не связанные с кишечной стенкой: опухоли, кисты брюшной полости, воспалительные процессы.

странгуляционная — непроходимость кишечника, сопровождающаяся первичным расстройством кровоснабжения кишечной стенки.

Заворот Узлообразование смешанная — непроходимость, первичным компонентом которой является обтурация, а в последующем присоединяется компонент странгуляции. Типичным примером смешанной непроходимости является инвагинация кишечника.

Острая динамическая непроходимость Спастическая непроходимость может развиться вследствие стойкого спазма кишечной стенки при раздражении инородным телом или аскаридой, свернувшейся в кольцо, а также вследствие токсикоинфекционных причин.

Клинически проявляется коликообразными болями, тошнотой; рвота бывает редко, как правило, приносящая облегчение. Спастическое сокращение кишки либо разрешается самостоятельно, либо после тепловых процедур (грелка) или приема болеутоляющих, спазмолитиков.

Динамическая паралитическая непроходимость развивается при разлитом гнойном перитоните, травме живота с образованием забрюшинной гематомы или запущенной механической непроходимости.

Состояние больных определяется основным заболеванием и выраженным расстройством гомеостаза, вследствие нарушения всех функций кишечника.

Лечение больных при паралитической непроходимости, как правило, оперативное:

устранение причины непроходимости;

длительная декомпрессия кишечника (закрытая, открытая);

промывание кишечника (фракционное, непрерывное);

стимуляция моторной функции кишечника (фармакологическая: церукал, кальция пантотенат и др.; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; электростимуляция);

интенсивная синдромальная терапия в послеоперационном периоде.

Механическая непроходимость Патогенез расстройств гомеостаза при механической непроходимости Вследствие возникшего препятствия на пути пассажа кишечного содержимого возникает тоническое сокращение приводящей кишки, что манифестируется периодическими болями и тахикардией.

Задержка кишечного содержимого индуцирует рефлекторную рвоту, что приводит к потерям жидкости и электролитов.

Нарушение всасывания в кишечнике, при продолжающемся выделении пищеварительных соков, наряду с рвотой, резко усугубляет обезвоживание организма.

Застой в кишечнике приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению портального кровотока.

Перерастяжение кишечной стенки нарушает ее микроциркуляцию, происходит транслокация токсинов и микробов из просвета кишки в лимфатическую и кровеносную систему, в брюшную полость.

Как следствие транслокации микробов — развитие перитонита.

Клиника механической непроходимости Механическая непроходимость может быть острой и хронической.

Стадии (фазы) острой кишечной непроходимости.

• 1 стадия — острого нарушения кишечного пассажа («илеусного крика») — 6…12 ч.
• 2 стадия — острых расстройств внутристеночной гемодинамики (метаболическая токсемия) — 12…24 ч.
• 3 стадия — перитонита — позже 24…36 ч.

Наиболее типичным симптомом механической непроходимости является боль.

Первая стадия характеризуется интенсивными схваткообразными болями, которые особенно жесткими бывают при странгуляционной непроходимости. Чем выше непроходимость, тем чаще приступы болей и короче интервалы болевого периода.

Во вторую стадию схваткообразные боли постепенно затихают, но вместо этого появляются постоянные боли в животе разлитого характера.

В стадию перитонита болезненность при пальпации значительно превалирует над спонтанной болью.

Вторым важным симптомом является повторная рвота, при высокой непроходимости рвота частая, вначале желудочным содержимым, затем желудочным соком с примесью свежей, а позже разложившейся желчи.

Во вторую стадию появляется рвота с каловым запахом, иногда неправильно называемая каловая рвота. Неприятный запах рвотных масс обусловлен не перемещением кала в желудок и 12ПК, а вследствие застоя и размножения анаэробных микроорганизмов, в том числе гнилостной микрофлоры в желудке и 12ПК.

При низкой и толстокишечной непроходимости рвота бывает редко, но обильная. При перитоните рвота непрерывная, как правило, с каловым запахом, содержимое грязно-коричневого цвета.

Одновременно развивается задержка стула и нарушение отхождения газов. При высокой непроходимости эти симптомы появляются через 6…12 часов, при низкой и толстокишечной — вскоре после начала заболевания.

Следствием нарушения пассажа содержимого кишечника является вздутие живота: в раннюю стадию весьма часто асимметричное, но в последующем отмечается равномерное.

При странгуляционной непроходимости, в связи с первичным нарушением мезентереального кровотока, клинические проявления начинаются остро и протекают чрезвычайно бурно. При завороте с большим объемом кишечника весьма часто, а при узлообразовании — всегда, развивается болевой шок с явлениями гиповолемии, что может явиться причиной смерти в первые двое суток.

Объективные симптомы острой механической непроходимости:

Симптом Валя: ограниченное (асимметричное) вздутие живота (пальпаторно определяемое вздутие изолированной кишки).

Симптом Склярова: шум плеска, определяемый толчкообразной пальпацией.

Симптом Кивуля: при перкуссии над вздутым участком живота возникает звук с ясным металлическим оттенком.

Симптом Лотейссена — при аускультации живота выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Симптом Обуховской больницы: снижение тонуса анального сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Методы уточнения диагноза Обзорная рентгенография брюшной полости (наличие чаш Клойбера: скопление газа в виде перевернутой чаши над уровнем жидкости, рис. 6.1).

Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту: пациенту внутрь дают 200…300 мл 20% бариевой взвеси и контролируют рентгенологически пассаж контраста по желудку и 12 ПК. Затем делают через 4 часа снимок брюшной полости. Если барий в течение этого срока не достиг слепой кишки и у больного имеются признаки острой непроходимости — показана срочная операция.

Энтерография: через зонд, введенный в 12 ПК (а еще лучше в первую петлю тощей кишки), тщательно аспирируется ее содержимое, а затем под давлением 150…200 мм вод. ст. вводят 500…1000 мл 20% бариевой взвеси. При отсутствии механического препятствия контраст продвигается до слепой кишки в течение 35…45 минут. Снимок производят сразу после введения и через 60 минут.

Чаши Клойбера Ирригография — контрастное исследование толстой кишки путем введения бариевой взвеси через прямую кишку.

Колоноскопия, при необходимости с декомпрессией и промыванием толстой кишки.

Лапароскопия (при высокой кишечной непроходимости) Лечение острой кишечной непроходимости (ОКН) Консервативные мероприятия при кишечной непроходимости:

Декомпрессия желудка и 12 ПК — постоянный назогастральный зонд Введение спазмолитиков и антигистаминных препаратов Новокаиновая блокада (забрюшинная по Роману) Декомпрессия толстой кишки — очистительные и сифонные клизмы, газоотводная трубка, колоноскопическая декомпрессия Восполнение ОЦК Коррекция электролитного баланса При паралитической непроходимости введение средств, стимулирующих перистальтику и перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов.

При неэффективности указанных мероприятий показано оперативное лечение.

Задачи оперативного лечения Установление причины ОКН.

Устранение непроходимости кишки:

определение жизнеспособности стенки кишки;

определение показаний к резекции нежизнеспособного участка кишки (наличие геморрагического или ихорозного выпота в брюшной полости, стойкий синюшный или черный цвет стенки кишки, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки на определенном участке).

Определение способа декомпрессии кишечника (назоинтестинальная интубация кишки, энтеростома, трансанальная интубация толстой кишки и др.).

Ликвидация заболевания, вызвавшего ОКН, профилактика рецидива непроходимости.

Санация и дренирование брюшной полости.

Спаечная болезнь Спаечная болезнь брюшной полости поражает все органы живота, но манифестируется в подавляющем большинстве случаев нарушением и расстройством функций тонкой кишки.

Клинические формы спаечной болезни Болевой синдром с дискинезией органов без стойких признаков непроходимости кишечника Рецидивирующая спаечно-динамическая непроходимость (спастическая, паралитическая, смешанная) Обтурационная спаечная непроходимость (острая, хроническая) Странгуляционная спаечная непроходимость (заворот, ущемление) Из приведенной классификации вытекают следующие практические положения:

Болевой синдром без признаков непроходимости и спаечно-динамическая непроходимость кишечника подлежат консервативной терапии (70…80% больных спаечной болезнью).

Абсолютным показанием к экстренной операции является странгуляционная непроходимость (6…8% больных спаечной болезнью).

При острой обтурационной спаечной непроходимости показания к операции возникают в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной (3…4% больных спаечной болезнью) Все случаи хронической обтурационной непроходимости подлежат консервативной терапии.

Итак, тщательная дифференциальная диагностика клинических симптомокомплексов спаечной болезни позволяет определить адекватную тактику хирурга при различных видах спаечной непроходимости.

Системы дифференциальной диагностики и тактика хирурга при спаечной болезни Шаг первый — ранняя рентгенологическая диагностика.

При поступлении больного с клиникой спаечной болезни и явлениями непроходимости в стационар, производится обзорная рентгеноскопия брюшной полости.

наличие раздутых газом петель кишечника свидетельствует о кишечной колике с дискинезией кишечника;

наличие чаш Клойбера указвает на один из видов спаечной кишечной непроходимости.

Шаг второй — купирование болевого синдрома, лечение динамической непроходимости:

возможные лечебные новокаиновые блокады: двусторонняя забрюшинная блокада по Л. И. Роману; субксифоидальная блокада; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; преперитонеальная по Г. А. Дудкевичу в комбинации с анальгетиками и спазмолитиками.

Шаг третий — механическая разгрузка желудочно-кишечного тракта декомпрессия желудка и 12 ПК через назогастральный зонд, непрерывное или фракционное промывание желудка щелочными растворами;

механическое удаление содержимого толстой кишки производится с помощью клизм (очистительные, гипертонические, сифонные).

Все мероприятия шага второго и третьего выполняются форсированно в течение 2…3 часов.

При разрешении явления непроходимости больным назначается консервативная терапия спаечной болезни, при сохранении признаков непроходимости продолжается дифференциальная диагностика.

Шаг четвертый — рентгенологические и колоноскопические исследования кишечника При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется колоноскопия, при явлениях тонкокишечной непроходимости исследуют пассаж бария по желудочно-кишечному тракту.

Шаг пятый — если барий через 4 часа достиг слепой кишки — у больного спаечно-динамическая непроходимость, показана консервативная терапия.

Шаг шестой — через 4 часа барий остается в тонкой кишке, не поступает в слепую кишку и сохраняются признаки непроходимости, больному показана срочная операция.

Лечение больных спаечной болезнью Консервативное Полисахариды угнетают образование соединительной ткани:

полиглюкин (реополиглюкин) 400 мл внутривенно 1 раз в 5 дней (3…4 раза);

гепарин 2,5 тыс. ед. подкожно ежедневно 12…14 инъекций;

Преднизолон в таблетках 5…10 мг 1 раз в сутки 10…12 дней Пирогенал внутримышечно по схеме от 5 до 50 мкг через день 8…10 инъекций Противовоспалительные препараты бутадион — 0,15 г 2…3 раза в день после еды ибупрофен — 0,2 г 2…3 раза в день после еды индометацин — 0,025 г 2…3 раза в день после еды Кальция пантотенат — 200 мг внутримышечно чарез день 6…8 раз Физиотерапия электрофорез с димексидом, йодистым калием, лидазой — 12…14 сеансов парафин (озокерит) на брюшную стенку 12…14 сеансов Консервативная терапия проводится повторно курсами по 2…3 недели.

Оперативное Оперативное лечение кишечной непроходимости слагается из следующих компонентов:

Лапаротомия Блокада брыжейки тонкой и сигмовидной кишки, мезаколон.

Устранение кишечной непроходимости (рассечение спаек, резекция кишки или наложение обходного анастомоза).

Удаление или резекция сальника, вовлеченного в спаечный процесс.

Висцеролиз — освобождение от спаек острым путем всех отделов кишечника.

Орошение по ходу операции брюшной полости полиглюкином или реополиглюкином.

Санация брюшной полости, введение ниппельных микроирригаторов, через которые в раннем послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков или антисептиков и полиглюкин (50…100 мл).

По показаниям производится закрытая декомпрессия тонкой кишки через назоеюнальный зонд.

В послеоперационном периоде назначается курс консервативной терапии.

В последние годы в клиническую практику внедряется видеолапароскопический адгезиолизис (висцеролиз).

Редкие формы динамической непроходимости.

Синдром Огильви — псевдообструкция толстой кишки (ПТК) Синдром Огильви (СО) — острая непроходимость правой половины ободочной кишки без морфологического субстрата.

Патогенез СО Нарушение пассажа кала по толстой кишке обусловлено локальным расстройством моторной функции (стойкий спазм) нисходящей и/или левого изгиба ободочной киши. Причиной этого является дискоординация вегетативной нервной системы в связи с особенностями иннервации данного отдела кишечника.

Таким образом, первично возникает спастическая непроходимость, но поскольку толстая кишка не обладает мощной мускулатурой, поэтому в ближайшие часы (5…6 ч) непроходимость приобретает смешанный динамический характер (спастическо-паралитический). Поперечноободочная, а затем и слепая кишка, начинают перерастягиваться кишечным содержимым, поступающим из тонкого кишечника, нарушается процесс всасывания, бродильные и гнилостные процессы приводят к обильному газообразованию, дилятация толстой кишки достигает такой степени, что приводит к нарушению микроциркуляции кишечной стенки и в конечном счете наступает дилятационная перфорация слепой или поперечно-ободочной кишки с развитием перитонита.

СО является осложнением целого ряда как оперативных вмешательств (на органах таза, забрюшинного пространства, спинного и головного мозга и т. д.), так и тяжелых метаболических расстройств.

Клиника синдрома ПТК Схваткообразные боли в правой половине живота;

Задержка стула и нарушение отхождения газов;

Тошнота, рвота;

Через 5…6 часов схваткообразные боли прекращаются, появляются распирающие боли в животе;

Вздутие живота, вначале преимущественно справа, а затем равномерное всего живота;

Несмотря на отсутствие механического препятствия, клиника непроходимости весьма стойкая и даже интенсивная консервативная терапия может оказаться неэффективной.

В позднюю стадию, в связи с дилатационной перфорацией кишки, у больных на первый план выступают симптомы распространенного перитонита.

Лечение синдрома Огильви Колоноскопическая декомпрессия толстой кишки (повторная) Проведение декомпрессионной трубки под контролем колоноскопии за селезеночный изгиб ободочной кишки Повторное промывание толстой кишки теплым раствором фурацилина, хлоргексидина Назначение кальция пантотената по 200 мг внутримышечно 3 раза в сутки, наиболее эффективно — трижды через 2 часа.

Коррекция водно-электролитного баланса, введение солей калия.

Длительная перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов (симпатический центр иннервации кишечника) Электростимуляция кишечника При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство: цекостома, дренирование (декомпрессия и промывание) толстой кишки трансанально и через стому.

Синдром Альвареца — преходящее, рецидивирующее увеличение объема живота.

Данный синдром, как правило, развивается у людей с наклонностью к истерическим реакциям. В развитии синдрома имеет значение гипертонус мышц спины, вызывающий лордоз и аэрофагия.

Клинически проявляется внезапнм вздутием живота, которое продолжается от нескольких минут до нескольких недель. Больные жалуются на вздутие и распирание живота. Перкуторно определяется высокий тимпанит по всему животу. При обзорной рентгенографии живота чаш Клойбера не бывает. Общее состояние, как правило, существенно не нарушается.

Лечение консервативное (транквилизаторы, снотворные и др.). Широко применяется трудотерапия, психотерапия, гипноз и иглорефлексотерапия.

Болезнь Крона Синонимы: регионарный илеит, терминальный илеит, хронический стенозирующий энтерит и др.

Болезнь Крона — стадийно протекающий неспецифический инфекционно-аллергический процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто — терминальный отдел подвздошной кишки.

Этиология. Не выяснена.

Патогенез. Заболевание связывают с мезентериальным лимфаденитом, что вызывает лимфостаз, серозно-фибринозное воспаление, а затем склерозирующий гранулематозный лимфангит. И поскольку ретикулярные лимфатические сосуды кишечника наиболее плотно сосредоточены в подслизистом слое, именно в этом слое возникает выраженный отек, клеточная инфильтрация, выпадение фибрина, а в дальнейшем развитие фиброзной ткани. На слизистой появляются эрозии, изъязвления, которые инфицируются, превращаются в язвы, гнойники, свищи.

Клинически у больных можно выделить острую, межуточную и терминальную стадии.

Начальная, острая стадия характеризуется симптомами острого воспаления, что напоминает клинику острого аппендицита: боли в животе, стойкое повышение температуры, метеоризм, задержка отхождения газов, тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Патогномоничных симптомов для болезни Крона не существует.

При пальпации отмечается умеренная болезненность, пальпируется отечная, плотная кишечная петля, определяется выпот в брюшной полости.

В межуточную стадию могут возникнуть гнойные осложнения, в том числе перфорация пораженной кишки с развитием перитонита.

В терминальную стадию появляются симптомы стенозирования кишечника, манифестирующиеся хронической нарастающей обтурационной непроходимостью кишечника.

Диагностика УЗИ: утолщение участка кишки, определение абсцесса Лапароскопия: серозно-фибринозный или серозно-геморрагический выпот, участок кишки отечен, багрового цвета, брыжейка отечна с точечными кровоизлияниями под серозной оболочкой Гистологическое исследование исключает опухоль и туберкулезный процесс Рентгенологическое исследование — пассаж контраста выявляет сужение кишечника.

Лечение болезни Крона Антибактериальная терапия Глюкокортикоиды Нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен, ортофен, индометацин и др.

Сульфасалазин, салазопиридозин, салазодиметоксин Иммунодепрессанты Антигистаминные препараты При нарастающей непроходимости или развитии других осложнений показано оперативное вмешательство.

Меккелев дивертикул Дивертикулы тонкой кишки крайне редкое заболевание, встречающееся преимущественно в тощей кишке на ее брыжеечной стороне. Причиной врожденных дивертикулов является эктопия других тканей в стенку тощей кишки.

Клинические признаки появляются только при развитии дивертикулита.

Дивертикул Меккеля — дивертикул подвздошной кишки, формируется из желточно-кишечного протока, который обычно к 3-му месяцу внутриутробного развития запустевает и атрофируется. Однако у 2% людей проток полностью не рассасывается, остается слепой мешок различной величины (от 1 до 12 см) который соединен с подвздошной кишкой в 20…60 см от илеоцекального угла.

Примерно у 20…25% людей с дивертикулами Меккеля возникают патологические процессы, которые требуют оперативного лечения.

Основные осложнения дивертикула Меккеля Дивертикулит Тонкокишечная непроходимость Кровотечение Дивертикул Меккеля чаще всего проявляется у детей.

Дивертикулит — воспаление дивертикула клинически протекает как аппендицит.

Диагноз устанавливается либо при лапароскопии, либо во время операции.

Лечение: удаление дивертикула.

Тонкокишечная непроходимость при дивертикуле Меккеля — осложнение, которое занимает второе место после дивертикулита. В подавляющем большинстве случаев кишечная непроходимость возникает вследствие инвагинации подвздошной кишки, несущей дивертикул в дистальный отдел.

Заболевание начинается остро, приступы интенсивных болей схваткообразного характера, сопровождающиеся рвотой. Наличие крови со слизью при ректальном исследовании является признаком инвагинации, однако, этот симптом появляется чаще всего через 10…20 часов от начала заболевания. В начале заболевания клиника обтурационной непроходимости, а в последующем, когда в инвагинат втягивается брыжейка, появляются признаки странгуляционной непроходимости.

Диагностика Ирригоскопия Колоноскопия Лапароскопия УЗИ Лечение инвагинации У детей производится попытка дезинвагинации с помощью введения воздуха через анальное отверстие, при неэффективности выполняется операция.

У взрослых непроходимость, вызванная инвагинацией, подлежит оперативному лечению: дезинвагинация, и при жизнеспособной кишке, производится удаление дивертикула путем клиновидной резекции кишки; при нежизнеспособной кишке выполняется резекция кишки в пределах здоровых тканей.

Кровотечение при дивертикуле Меккеля возникает в том случае, если происходит изъязвление слизистой дивертикула. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра аррозированного (разрушенного) сосуда. Клинически кровотечение проявляется общими признаками (слабость, головокружение, шум в ушах, обморочное состояние, бледность и др.) и кровавым стулом. Кровотечение, как правило, рецидивирует.

Диагностика Исключается гастродуоденальное кровотечение Интраоперационная диагностика: обнаружение дивертикула, просвечивание крови в толстой кишке и отсутствие ее в тонкой кишке или только на уровне дивертикула.

Лечение — удаление дивертикула путем клиновидной резекции кишки.