Влияние гипофиза и надпочечников на водно солевой обмен

В регуляции водного и солевого обмена в организме важное значение имеет состояние функции гипофиза и надпочечников. Несомненно участие гипофизарно-надпочечниковой системы и в патогенезе отеков. В частности, установлена ведущая роль антидиуретического гормона гипофиза (АДГ) в регуляции факультативной реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев. Не подлежит сомнению и значение гормона коры надпочечников — минералокортикоида альдостерона в регуляции обмена ионов натрия. Повышение секреции этого гормона надпочечниками блокирует все пути выведения ионов натрия из организма (с потом, слюной, через желудочно-кишечный тракт, с мочой). При этом особенно велика роль альдостерона в процессе реабсорбции натрия в почечных канальцах, под влиянием которого она существенно возрастает. Вслед за реабсорбцией натрия усиливается и реабсорбция воды, что может привести к образованию отеков, в том числе и почечных (В. М. Боголюбов, 1968 и др.).

Механизм отечного синдрома при заболевании почек

В механизме происхождения отечного синдрома при заболеваниях почек принимают участие как ренальные, так и экстраренальные факторы. Среди них наиболее важное значение имеют повышение сосудистой и капиллярной проницаемости, снижение онкотического давления крови вследствие гипопротеинемии и главным образом гипоальбуминемии, увеличение концентрации в крови альдостерона и АДГ, задержка в организме ионов натрия с повышением его содержания в тканях, усиление гидрофильности самих тканей, а также снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции воды в почках. Значение каждого фактора в отдельности в патогенезе этого сложного явления оценивается по-разному. Так, в возникновении нефритических отеков ведущую роль отводят повышению общей сосудистой и капиллярной проницаемости, а в происхождении нефротических отеков (при нефротическом синдроме) первостепенное значение придают снижению онкотического давления крови вследствие гипо-и диспротеинемии.

Следовательно, при различных заболеваниях почек патогенез отеков имеет некоторые особенности. Мнение о существенной роли повышения сосудистой и капиллярной проницаемости в генезе нефритических отеков разделяют многие исследователи, а некоторые этому фактору отводят ведущую роль (М. С. Вовси, 1960; Н. С. Молчанов, М. Я. Ратнер, 1963, 1965; Н. А. Томилина, 1962, 1972 и др.). С повышением сосудистой проницаемости связывают быстроту возникновения и повсеместность распространения отеков при нефритах, более высокое содержание белка в отечной жидкости у таких больных по сравнению с голодными или сердечными отеками, развитие гипопротеинемии и гипоальбуминемии с падением онкотического давления крови в результате ухода из сосудистого русла в ткани мелкодисперсных фракций белка (М. С. Вовси, 1946, 1960; А. В. Подоплелов, 1956; С. Д. Рейзельман, 1956 и др.).

В механизме нарушения сосудистой проницаемости вообще и при заболеваниях почек в частности (особенно при остром и обострении хронического гломерулонефрита) важную роль отводят изменению нормального состояния ферментной системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. Гиалуроновая кислота относится к группе мукополисахаридов и содержится во всех органах и тканях человека. Это один из наиболее важных составных элементов межклеточного (цементирующего или склеивающего) вещества стенок сосудов и особенно кровеносных капилляров, а также основного вещества соединительной ткани.

Гиалуронидаза («фактор проницаемости») является ферментом микробного или тканевого происхождения, обладающим специфическим свойством — вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты. Содержится она и в сыворотке крови здорового человека, где активность ее составляет 0−2,5 гиалуронидазных единиц (г. ед.). При некоторых заболеваниях ее активность в сыворотке крови возрастает до 5−25 г. ед., например у больных с острым и обострением хронического гломерулонефрита, с нефротическим синдромом. Повышение активности этого фермента вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, входящей в состав межклеточного вещества стенки сосудов и капилляров и сопровождается увеличением размеров микропор в сосудистой и капиллярной стенках, через которые усиливается уход в ткани не только воды и ионов (в том числе и ионов натрия), но и мелкодисперсных фракций белка (альбуминов). В тяжелых случаях это может привести к развитию гипоальбуминемии и падению онкотического давления крови — одному из факторов, способствующих развитию отеков. Кроме того, под воздействием повышенной активности гиалуронидазы основное вещество соединительной ткани приобретает резко выраженные гидрофильные свойства, что также играет существенную роль в развитии отеков.

Проведенные нами исследования подтверждают важное значение гиалуронидазы в генезе нефритических отеков. Установлено существенное повышение гиалуронидазной активности в сыворотке крови больных острым и с обострением хронического гломерулонефрита (А. С. Чиж, 1960, 1962). При этом высота гиалуронидазной активности зависит не столько от выраженности отеков, сколько от того, в какой фазе они находятся: наиболее высокий уровень гиалуронидазы наблюдается при формировании и нарастании отеков. почка отечный синдром Следовательно, наряду с другими факторами, участвующими в образовании отеков при нефрите, можно говорить и о гиалуронидазном. По нашему мнению, роль гиалуронидазы в механизме возникновения отечного синдрома при нефрите заключается прежде всего в повышении общей сосудистой проницаемости, а также в увеличении гидрофильности тканей, усилении реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев, а возможно, и в механизме задержки ионов натрия в тканях.

Участие гиалуронидазы в генезе почечных отеков подтверждается и клиническими наблюдениями, свидетельствующими о нарастании диуреза и схождении отеков (иногда весьма резистентных к мочегонным средствам) при гломерулонефрите под влиянием гепаринотерапии. По-видимому, гепарин, являясь мощным ингибитором гиалуронидазы, подавляет активность этого фермента в сыворотке крови и в тканях, способствует снижению сосудистой проницаемости и гидрофильности тканей, высвобождению из тканей ионов натрия и выведению последних из организма, а вслед за ними и воды.

В генезе почечных отеков важная роль принадлежит также гипои диспротеинемии, нередко развивающихся при заболеваниях почек, и сопровождающихся падением онкотического (коллоидно-осмотического) давления крови ниже допустимого уровня. По данным В. М. Боголюбова (1968), отеки появляются при снижении уровня общего белка в сыворотке крови до 50 г/л и менее. Поскольку уровень онкотического давления крови в основном зависит от концентрации в ней альбуминов, то и снижение его обусловлено главным образом гипоальбуминемией. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия и снижение онкотического давления крови (до 20 и даже до 15 мм рт. ст.), по мнению большинства исследователей, способствуют образованию отеков, развивающихся при нефротическом синдроме. В результате понижается способность коллоидов крови удерживать в сосудистом русле воду, которая в избыточном количестве (больше, чем ее поступает в сосуды) уходит в ткани и, накапливаясь в них, приводит к задержке жидкости в организме с образованием скрытых или явных отеков.

Не подлежит сомнению роль в генезе отеков вообще и почечных в частности и ионов натрия, обладающих отекообразующими свойствами в результате их способности удерживать воду и повышать гидрофильность тканей. Установлено, что концентрация натрия хлорида в отечной жидкости, полученной из подкожной клетчатки, существенно повышена. В связи с этим в тканях значительно возрастает осмотическое давление, способствуя уходу воды из сосудистого русла в ткани и удержанию ее там. Механизм задержки иона натрия в тканях пока не совсем ясен.

Можно предположить, что удержание положительно заряженного иона натрия в тканях происходит в результате соединения его с молекулами гиалуроновой кислоты, несущими отрицательный электрический заряд, который может возрастать вследствие деполимеризации гиалуроновой кислоты под воздействием гиалуронидазы, активность которой при нефритах повышается. Этим в известной мере можно объяснить не только задержку натрия в тканях, но и повышение гидрофильности последних и их способность удерживать воду при нефритических и нефротических отеках.