Общая характеристика клинических проявлений

Чаще всего шизофрения начинается в молодом возрасте (20- 25 лет) у лиц с конституциональной функциональной недостаточностью различных сфер психической деятельности. Последняя может проявляться в повышении (по сравнению со здоровыми) частоты патологических реакций на обычные стрессовые ситуации, невротическими реакциями в детстве, трудностями адаптации, поведенческими девиациями, необычностью интересов, склонностью к фантазированию, психическим и физическим инфантилизмом, повышенной зависимостью от матери. Эти особенности носят пограничный характер, относятся к состояниям «pathos» или «предболезни» и в современной литературе описываются в качестве своеобразного «шизофренического диатеза».

Как правило, чем раньше начинается заболевание, тем более злокачественно оно протекает. Из половых особенностей течения заболевания следует отметить сравнительно более позднее и острое начало, большую выраженность различных аффективных нарушений у женщин.

В дебете болезнь может проявляться беспричинными изменениями характера, появлением не свойственных ранее личности интересов — к философии, религии, космологии (так называемая «философская интоксикация»), изменением привычного отношения к лицам ближайшего окружения, всего уклада жизни. Меняется самооценка, возникает повышенная озабоченность состоянием собственного здоровья, ипохондричность, расстройства из круга деперсонализации и дереализации. В ряде случаев наблюдают асоциальное поведение. Манифестные симптомы шизофрении весьма разнообразны. Наиболее характерны расстройства мышления по форме и содержанию, в которых находят отражение основные процессуальные нарушения — схизис, аутизм. Ассоциативный процесс вследствие «диссоциации», «разрыхления» внутренних связей между понятиями и представлениями теряет свою стройность и целенаправленность. По этим же причинам появляются логические погрешности в установлении причинно-следственных связей, атактические замыкания, чувство «обрыва», «соскальзывания» мыслей. Нарушение параллелизма, согласованности психических процессов затрудняет волевую и эмоциональную координацию мышления, вследствие чего оно становится аспонтанным, вплоть до появления психических автоматизмов. Больные жалуются на неуправляемость потока мыслей (ментизм), возникновение параллельных, эхо-мыслей, содержательно выпадающих из общего фонового контекста. Это может сопровождаться ощущением хаотичности мышления, воздействия чужой воли. В лёгких случаях сохраняется правильность грамматических построений, однако логические соскальзывания, атактический стиль делают речь больных малопонятной, напоминающей бесплодные рассуждения (резонерство); высказывания больных ввиду отсутствия содержательной ясности приобретают характер абсурдных или символических (имеющих скрытый смысл). При более грубой диссоциации, помимо нарушений смысловых связей, расстраиваются и грамматические связи (бессвязное мышление), что превращает речь больных в бессмысленный набор слов, структура которых также иногда нарушена. Фонетические искажения могут восприниматься как новые слова (неологизмы). Таким образом, язык, речь больных всё больше перестают быть средством общения с другими людьми, окружающим миром. Подобная реорганизация мышления превращает его в своеобразный барьер, лишающий как возможности понимать происходящее, так и быть понятым, делая больного инородным телом в мире человеческих отношений, всё больше погружая его в аутистическое одиночествоие, нарастает тенденция к самоизоляции, аутизации. Формальные нарушения мышления, возникающие вследствие нарастающих нейротрансмиттерных расстройств, обусловливают, а также отчасти обусловливаются искажениями восприятия окружающего мира и их эмоциональной оценкой. Безуспешные попытки понимания смысловых контекстов происходящих событий сопровождаются нарастанием тревоги, внутреннего напряжения. Повышается внешняя рефлексия. Больные становятся подозрительными. Поведение окружающих часто оценивается как недоброжелательное, враждебное или таящее в себе какой-то особый смысл. В их высказываниях, жестах, экспрессивных реакциях больные видят намеки, скрытые угрозы, насмешки. Особое значение, имеющее какое-то отношение к жизни больного, приобретают содержание телевизионных передач, газетные заголовки, реплики дикторов, случайных прохожих, сослуживцев. Нарушение внешней перцепции характеризуется иллюзорным восприятием, возникновением бреда инсценировки, особой значимости, а затем галлюцинациями (чаще псевдогаллюцинациями), как слуховыми, так и зрительными, тактильными, обонятельными. При расстройствах внутренней перцепции иногда возникают патологические телесные ощущения — сенестопатии, а также проприоцептивные галлюцинации весьма причудливого содержания. Комплекс описанных нарушений, сопровождающихся повышением эмоционального напряжения, чаще наблюдают при остром и подостром течении. Он знаменует собой тотальную реорганизацию психической деятельности в стадии манифестных проявлений шизофрении и называется тремой (Конрад К., 1958). Напряжение тремы может ослабляться поведенческими нарушениями: неожиданными (импульсивными) поступками, немотивированной агрессией, суицидальными действиями, отдельными кататоническими симптомами, амбивалентной противоречивостью намерений, что формально может быть отнесено к патологии волевой сферы. Чаще же всего трема разрешается «кристаллизацией» бреда: хаотические, разрозненные эмоционально насыщенные переживания приобретают, хотя и паралогически оформленную, но понятную больному содержательную завершённость. Так формируются различные бредовые синдромы (паранойяльные, параноидные, парафренные), которые представляют собой воспринимаемый с полным убеждением новый контекст, смысловую основу нового отношения к миру и к самому себе. Как правило, фабулы возникающих таким образом бредовых идей до некоторой степени упорядочивают хаотичность психической деятельности и становятся мотивом целенаправленного бредового поведения. Чаще всего оно характеризуется аутистической нелепостью, а иногда представляет опасность для окружающих или самого больного. Будучи погружены в новую бредовую реальность, больные в ещё большей степени теряют связь с окружающим миром. По мере нарастания аутистической отгороженности происходит всё большее обеднение эмоциональной жизни. Исчезают прежние интересы, теряется чувство привязанности к близким людям, стирается эмоциональная острота восприятия, чувство витальности. Больные с безразличием начинают относиться к своим естественным потребностям, внешнему виду.

Некоторое время угасающая эмоциональная и волевая активность могут парциально концентрироваться в направлении аутистических интересов, бредовой деятельности (при хроническом паранойяльном течении — достаточно длительно). Тем не менее постепенно происходит так называемое «выгорание психоза». Бредовые идеи теряют свою эмоциональную заряженность. Эмоциональная и волевая реакция всё больше приобретает качество тотальности. Общее снижение психической активности, наблюдаемое чаще всего при злокачественном течении, создаёт впечатление сначала энергетической стагнации, а затем полного энергетического опустошения (редукция энергетического потенциала). В исходе на передний план всё больше выступают основные шизофренические симптомы: тотальная дезинтеграция психической деятельности (схизис), окончательная потеря связей с окружающим миром (аутизм), крайняя степень эмоционального безразличия, волевая безынициативность (апатоабулический синдром). Особая тяжесть именно этих негативных расстройств, наблюдаемых при злокачественном течении шизофрении, дали основания Э. Крепелину проводить аналогии с состояниями типичного органического слабоумия. В отличие от последнего при этой разновидности слабоумия некоторые предпосылки интеллектуальной деятельности (прежде всего память) сохранны, а их глубина может волнообразно колебаться, иногда создавая впечатление полной обратимости.