Предоперационная подготовка. 
Торакоабдоминальные ранения

Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы. Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступить к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться, возможно, раньше — желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия включает:

обезболивание и герметизацию ран груди;

дренирование плевральной полости;

ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечнососудистой недостаточности;

устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение в целом этой принципиальной схемы интенсивной терапии, которая может продолжаться 1—1,5 ч лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс.

Введение

в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда отсутствуют или бывают минимальными. Поэтому предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать, прежде всего, улучшение показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза, который прогрессирует по мере увеличения времени, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей (2—2,5 л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10% раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1 ЕД на 3—4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемотрансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери. С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (0,5 мл 0,01% раствора строфантина, 0,5 мл 0,06% раствора коргликона повторно). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон 90—120 мг, гидрокортизон 100—200 мг). Положительным действием в этих случаях обладают и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен). В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой категории раненых, как правило, не возникает необходимости в специальной торакальной реанимации. В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева.

Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции увлажненного кислорода, заметное улучшающие насыщение крови кислородом. Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления пострадавших в клинику.

Особое внимание в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию. Множественные переломы ребер, грудины, лопатки, ключицы всегда сопровождаются резким болевым синдромом, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением механики дыхания и развитием патологических рефлексов. Включение в лечебный комплекс, помимо традиционных медикаментозных средств, новокаиновых, спиртоновокаиновых блокад и особенно перидуральной анестезии способствует быстрому снижению интенсивности болей. Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является трансфузионная терапия. Объем ее определяется показателями гемодинамики, общим состоянием пострадавшего и количеством крови, излившейся из плевральной полости по дренажу. Особое место занимают гемотрансфузии, в том числе — реинфузия аутокрови из полости плевры, особенно необходимая при значительных кровопотерях.

У пострадавших с выраженными симптомами повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия в предоперационном периоде должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих группах. Клинический опыт свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов с торакоабдоминальными повреждениями интенсивная предоперационная подготовка вполне себя оправдывает. Она сравнительно быстро приводит к улучшению общего состояния, нормализации функции сердечнососудистой и дыхательной систем, создает благоприятный фон для проведения срочной операции.

Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах исследования артериального и центрального венозного давления, пульса, содержания гемоглобина, гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего можно направлять в операционную.

Исключение составляют лишь пациенты с признаками продолжающегося кровотечения, которые из приемного отделения срочно направляются в операционную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмешательства в таких случаях ничем не оправдана. Дренирование полости плевры, удаление избыточного секрета, крови и фибрина из трахеобронхиального дерева, струйное вливание крови, плазмозамещающих растворов, назначение необходимых медикаментов перед введением в наркоз и в ходе оперативного вмешательства являются в подобных ситуациях неотложной лечебной и предоперационной мерой. Окончательная остановка кровотечения в ходе операции при интенсивной гемотрансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.