Реабилитация больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях Геронтологического центра

Актуальность исследования.

Процесс старения населения сегодня не имеет аналогов в истории человечества. К 2050 году число пожилых людей в мире впервые в истории человечества превысит число молодых людей (170,171). Увеличение продолжительности жизни, повышение качества диагностического и лечебного процессов, профилактические мероприятия позволяют продлить период активной жизнедеятельности. Однако, разнообразные изменения на микро — и макроморфологическом уровнях при старении приводят к многообразию нарушений функционального статуса и множественности хронических заболеваний (полиморбидность), определяющих потребности в различных видах медицинской и социальной помощи. При обследовании у пожилых пациентов обычно выявляют от 3 до 9 заболеваний, проявляющихся жалобами. По данным Л. Б. Лазебника (99−102) у пожилого мужчины, старше 65 лет в условиях поликлиники выявляется в среднем 4,3 заболевания, а у женщины — 5,2. При углубленном обследовании можно обнаружить до 14 заболеваний в начальных стадиях. В России в классах заболеваемости пожилых 1-е ранговое место занимают болезни органов кровообращения (20,3%). Распространенность сердечной патологии у лиц пожилого и старческого возраста в 1999 г. составляла 74,8%, а сосудистых поражений головного мозга — 78,1%. В классе болезней органов кровообращения удельный вес ИБС равен 35,7% (641,4 на 1 000), гипертонической болезни — 19,1% (344,0 на 1000), а сосудистых поражений головного мозга — 43,5% (781,2 на 1000).

В этой возрастной группе населения нередко отмечают стертость клинических проявлений некоторых болезней, что затрудняет диагностику. В пожилом, и особенно в старческом возрасте структура заболеваемости значительно изменяется за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов. Эксперты рекомендуют учитывать следующие особенности заболеваемости пожилых: множественные патологические состояниянеспецифическое проявление болезнибыстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечениевысокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечениемнеобходимость реабилитации.

Сложность проведения восстановительных мероприятий заключается в низкой толерантности больных к нагрузкам, обусловленной многообразием дегенеративных процессов, высокой скорости развития утомления, медленном темпе протекания ответных реакций пациентов на оказываемые воздействия. В связи с этим поиск унифицированных возможностей увеличения адаптационных способностей организма пожилых пациентов является одним из актуальных направлений исследований.

Цель исследования: Повысить эффективность восстановительных мероприятий больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией на этапе стационарного лечения в условиях Геронтологического Центра.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру заболеваемости больных с различной сердечно-сосудистой патологией, поступивших на стационарное лечение в Геронтологический Центр г. Нальчика.

2. Изучить особенности клинического состояния больных с различной сердечнососудистой патологией, поступивших на стационарное лечение в Геронтологический Центр по данным анализа данных анамнеза, жалоб, осмотра, объективного инструментального, лабораторного и тестового обследований.

3.Разработать универсальную индивидуализированную комплексную программу реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, предусматривающую воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания.

4. Изучить эффективность предложенной программы реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Функциональные возможности пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией, в основном, определяются степенью сердечной недостаточности.

2.Восстановительные мероприятия для пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией должны проводится с соблюдением следующих принципов: контроль за уровнем функционального состояния и его изменением в процессе реабилитации по данным мониторинга ЧСС, АД и реакции на малонагрузочные функциональные пробыстрогая последовательность, этапность и индивидуальный подход в назначении и изменении двигательного режима и объема нагрузок на процедурах ЛФКиндивидуальная коррекция пищевого режима больного на основе сочетанного использования основных положений диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включающее определение необходимого каллоража, состава и объема принимаемой пищи, определенного режима принятия пищи и жидкости с целью адекватной нутрицевтической поддержки.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволили обосновать выбор методов реабилитационного воздействия и повысить эффективность восстановительных мероприятий у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией на стационарном этапе лечения в условиях геронтологического центра. Разработана универсальная индивидуализированная комплексная программа реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях стационара, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания.

Внедрение.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы стационара Геронтологического Центра г. Нальчик, учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры, кафедры неврологии, кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 356 источников, из них — 163 иностранные. Работа изложена на 152 страницах печатного текста, проиллюстрирована 17 диаграммами, 26 таблицами.

Выводы:

1.В структуре заболеваемости сердечно-сосудистой патологией пациентов Геронтологического Центра г. Нальчика в возрасте 72,84±5,26 лет преобладают: церебральный атеросклероз -57,9%, стенокардия II-III (24,3%), гипертоническая болезнь (ГБ) II — III (7,6%) — ХИБС — у 4,9% больных, нарушения ритма — у 3,2%, постинфарктный кардиосклероз — у 1,4%.

2. Все обследованные больные пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией имеют сопутствующие заболевания, в среднем 5,4 ± 0,7 различных заболеваний. Среди них: нарушения ритма и проводимости — 87,4%, НК — 88,7%, ГБ I-III — 87,6%. Кроме патологии сердечно-сосудистой системы выявлены нарушения со стороны органов зрения — 97,9% больных, заболевания опорно-двигательного аппарата — 35,4%, бронхо-легочные заболевания — 33,67%, заболевания ЖКТ — 15,3%, патология нервной системы — 8,9%, урологическая патология — 0,06%.

3. Все обследованные пожилые больные с различной патологией сердечнососудистой системы независимо от причины госпитализации при первичном обследовании предъявляли жалобы на боли в области сердца, возникавшие в покое у 26,7% больных, при незначительной физической нагрузке, выходе на холод или ветер, эмоциональном стрессе, приеме пищи у 64,2% больныходышку в покое и при небольших физических нагрузках (83,7%) — перебои в работе сердца (33,8%) — общую слабость 74% больныхповышенную утомляемость 82,5% больныхснижение аппетита и изменение пищевых предпочтений (47,8%) — диспепсические расстройства (57,3%) — когнитивные нарушения (80,1%), тревогу, нарушение сна (87,3%).

4. При обследовании пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией, выявлено ограничение двигательной активности у 84,5% больных вследствие сердечной недостаточности II-III ФК СН, недостаточности кровообращения различной степени выраженности (79,5%), избыточная масса тела (м-26,71±-1,8- ж-26,67±-1,5), артериальная гипертензия (АД 142,2 ± 5,3 и 94,4 ± 3,3 при ЧСС 86,1 ± 2,2), низкая толерантность к физическим нагрузкам (66,95% больных — неадекватная реакция на тест с комфортным апноэ), нарушение липидного (общий холестерин 5,3±0,44, триглицериды 2,4±0,33, холестерин ЛПНП 2,8±0,2, холестерин ЛПВП 0,9±0,07) и белкового (мочевина 7,28±0,9) обменов при пограничных изменениях углеводного обмена (глюкоза 5,4±0,76), высокий уровень тревожности (высокая личностная тревожность 68,6%, высокая реактивная тревожность 70,2%) психологической дезинтеграции, тяжелая депрессия (71,8%).

5. Степень развития сердечной недостаточности является наиболее важным критерием состояния функции сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, определяющим содержание и эффективность восстановительных мероприятий.

6. Универсальная индивидуализированная комплексная программа реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания должна проводится с соблюдением следующих принципов: 1. предупреждение стрессогенных воздействий и увеличение толерантности пожилых пациентов путем строго индивидуального подхода к назначению двигательного режима и этапности расширения функциональных возможностей пожилых пациентов (оценка уровня адаптационных возможностей больного на основании реакции на малонагрузочные функциональные тесты, контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий) — 2. строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включавшей: индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам по контролем ЧСС и АД, дыхательную гимнастику, массаж- 3. индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановительных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости.

7. Использование универсальной индивидуализированной комплексной программы реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является эффективным мероприятием восстановительного лечения данной категории больных в условиях стационара.

Практические рекомендации:

1. Учитывая многообразие выявляемой при обследовании пожилых пациентов патологии и зависимость функционального состояния от степени сердечной недостаточности лечение пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией целесообразно проводить в терапевтических отделениях профильных геронтологических стационаров или стационаров регионального значения.

2. Всем пожилым пациентам, страдающим различной патологией сердечно-сосудистой системы необходимо проводить в динамике: мониторинг АД и ЧСС, ультразвуковое исследование сердца, исследование реакции на малонагрузочные функциональные тесты, мониторинг уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов и мочевины, ИМТ, ОМП, исследование нутрицевтического статуса и качества жизни. Критерием эффективности проводимых восстановительных мероприятий является увеличение фракции выброса, формирование адекватной реакции на этапно предъявляемые нагрузочные функциональные тесты в последовательности: тест с комфортным апноэ, тест с комфортной гипервенитилляцией, полуортостатическая проба, ортостатическая проба, 6-ти минутный тест ходьбаснижение ИМТ, нормализация уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов и мочевины.

3. Программа восстановительного лечения должна включать:

S Индивидуальное определение и расширение двигательного режима на основе оценки реакции на малонагрузочные функциональные тесты, проводимое не реже 1 раза в три дня.

S контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий;

S строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включающую: индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам, дыхательную гимнастику, массаж;

S индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановительных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости.