Лекция 13. Акушерские кровотечения. 
Тема: Предлежание плаценты. 
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, т. е. на пути рождающегося плода.

Различают два вида предлежания плаценты:

• 1. Частичное предлежание — плацента прикрывает лишь часть внут-реннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки;
• 2. Полное предлежание — при влагалищном исследовании во внут-реннем зеве определяют только плацентарную ткань;
• 3. Изредка встречается ещё третья форма, так называемая шеечная плацента, когда плацента развивается в перешейке и шейке матки.

Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,9%. Чаще встречается частичное предлежание плаценты, реже (от 25−40%) — полное предлежание. Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4−5 см.

Этиология предлежания плаценты:

Предлежание плаценты часто возникает у повторнородящих (в 75−80% всех случаев) и повторнобеременных;

В анамнезе частые аборты, послеабортные или послеродовые септические заболевания, при этом может быть дистрофические изменения слизистой оболочки матки;

Наличие миомы матки расположенной на дне и на теле матки;

Аномалия развития матки;

Инфантилизм.

Клиника предлежания плаценты:

Прежде всего, характеризуется возникновением маточного кровотечения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27−28 недели и позже.

Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, однако это не является правилом. Так очень обильное кровотечение возможно не только при полном, но и при частичном предлежании плаценты. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода.

Характерная особенность подобных кровотечений — их повторное возникновение. Значительно реже кровотечение возникает лишь однократно во время беременности, а затем возобновляется в первом периоде родов.

Второй особенностью этих кровотечений является прогрессирующая анемизация беременной, так как при повторяющихся, даже незначительных кровотечениях не происходит соответствующей регенерации крови.

При предлежании плаценты наблюдается высокий процент косых и поперечных положений плода, тазовых и преждевременных родов. Так, по данным литературы, поперечные положения плода встречаются в 10−23%, косые положения и тазовые предлежания плода в 9−16%, преждевременные роды — в 40−60% случаев.

Течение родов при предлежании плаценты, как правило, сопровождается кровотечение в первом же их периоде. При частичном предлежании при хороших схватках и головном предлежании плода кровотечение самопроизвольно прекращается после излития вод. При полном предлежании плаценты кровотечение не прекращается ни в первом, ни во втором периоде родов и роженица может умереть от кровотечения ещё до полного раскрытия маточного зева.

В III периоде родов также может возникнуть опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плаценты или разрывов шейки матки.

В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией, гипогалактией, субинволюцией матки.

Диагностика предлежания плаценты основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты — возникновение кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. При обращении беременной с такими жалобами в женскую консультацию врач (медицинская сестра, акушерка) должен ограничиться осторожным общим и лишь наружным акушерским исследованием и немедленно направить беременную в родильный дом. Влагалищное исследование производить не следует, так как при этом возможно усиление кровотечения и создаётся опасность инфекции.

Для уточнения диагноза в современных условиях может быть применён метод УЗИ, который позволяет определить место расположения плаценты в полости матки и тем самым подтвердить или отвергнуть диагноз предлежания плаценты.

Выбор того или иного метода терапии зависит от ряда обстоятельств:

времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов);

уровня кровопотери;

общего состояния беременной (роженицы);

состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев и формы предлежания плаценты);

срока беременности;

положения плода.

Неотложная (доврачебная) помощь беременной с подозрением на предлежание плаценты и возникшим внезапно кровотечением состоит в немедленной её госпитализации в акушерский стационар с круглосуточным дежурством акушера-гинеколога и анестезиолога.

Транспортировку беременной осуществляют на носилках. При массивном кровотечении переливание плазмозаменителей необходимо начать в машине «скорой помощи».

Профилактика предлежания плаценты складывается из комплекса организационных, санитарно-просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводятся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, раннего выявления инфантилизма.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода: во время беременности или родов (чаще в первом их периоде).

Этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали травму живота, многоводия, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Более обоснован взгляд, что, преждевременная отслойка плаценты является результатом так называемой васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы, пиелонефрит, гипертоническая болезнь).

Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от тяжести процесса. Различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы.

Лёгкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распознаются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное тёмным сгустком крови.

При отслойке средней тяжести во время беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из половых путей. При отслойке значительной части плаценты резко страдает плод: наступает асфиксия, а иногда внутриутробная гибель его. Сердцебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает.

При тяжёлой форме наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в животе (как будто что-то распирает живот), чувство резкой слабости, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больная обращает на себя внимание беспокойством, громкими стонами, резкой бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, губы бледные с синюшным оттенком, пульс до 110−112 уд/мин слабого наполнения и напряжения. АД снижено. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенцией, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода, и сердцебиение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в умеренном количестве.

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на клинических проявлениях.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Осложнения:

Кровоизлияния во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера);

Нарушение свёртывающей системы крови. Эти нарушения, так называемые диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром).

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кровотечения в последовом периоде.

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно бывает при задержке детского места или его частей в матке, при прикреплении плаценты.

Причины, вызывающие это патологическое состояние, могут быть как со стороны матки (понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты).

Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода.

Основной симптом при задержке в матке детского места или его частей — кровотечение из половых путей.

Диагноз задержки последа ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты и выделения последа, на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа.

Методы лечения при задержке последа в матке можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относятся: инъекция 1мл (5ЕД) окситоцина для усиления последовых схваток, быстрейшего отделения плаценты и тем самым прекращения кровотечения в последовом периоде. В случаях отделения плаценты от матки, но задержки ее в полости применяют наружные методы выделения последа из матки — Байера-Абуладзе, Креде-Лазаревича и др.

Оперативный метод лечения заключается в ручном отделении и выделении плаценты.

После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку средства, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики.

Прикрепление плаценты.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

Плотное прикрепление плаценты.

Истинное приращение плаценты.

Плотное прикрепление плаценты представляет собой осложнение, при.

котором ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты представляет собой тяжелую аномалию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же — только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко.

Клиника патологии прикрепления плаценты, как правило, проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью приращения плаценты сосуды не травмируются. При частичном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно приращена к стенки матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Лечения:

При плотном прикреплении плаценты (наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты) необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 мин, после чего приступают операции. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция чревосечение и надвлагалищная ампутация матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией.

Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются гипотония и атония матки. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда к смерти.

Термином «гипотония матки» определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный её тонус. Причины гипотонии матки те же, что и слабости родовой деятельности: в некоторых случаях гипотония матки возникает после чрезмерно сильной родовой деятельности и стремительных родов.

Атония — полная потеря тонуса и сократительной способности матки. Причины истинной атонии ещё полностью не изучены.

Сильным перевозбуждением с последующим истощением ЦНС (затяжные или стремительные роды);

Расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстеразы, эстрогены, прогестерон), играющих большую роль в сократительной деятельности матки;

Нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуры (в частности снижения АТФ, фермента гексокиназы и активности гистеромиозина).

Клиника у гипотонии матки весьма вариабельна. У одних родильниц сразу после отхождения последа начинается значительное кровотечение и матка при пальпации оказывается мягкой. В других случаях спустя 10−15, 30−40 мин после выделения последа возникает незначительное кровотечение, которое прекращается в результате опорожнения мочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Однако после некоторого, довольно короткого промежутка времени матка снова размягчается, дно её поднимается до уровня пупка и выше, и кровотечения возобновляется. При массаже матки из влагалища выделяется довольно значительное количество сгустков.

Кровотечение при атонии матки всегда массивное и не прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических и термических раздражителей. При массивных (гипотонические и атонические) кровотечениях возможны и вторичные изменения в свёртывающей системе крови ДВС с генерализацией кровотечение и дыхательной недостаточностью. Клинические признаки этого кровотечения: матка периодически то сокращается, то снова расслабляется из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. При прогрессирующем нарушении процесса свёртывания крови возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, кровотечение из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки.

Диагностика. Кровотечение при задержке в матке дольки плаценты основывается на обнаружении дефекта дольки при тщательном осмотре плаценты и оболочек. Диагноз гипотонии матки основывается на описанной выше клинической картине, а диагноз атонии матки на указанных выше признаках.

Распознавание причины острого акушерского кровотечения основывается, как правило, на оценке течения беременности, родов и клинических признаках, а не на точных, но сложных и длительных лабораторных методах.

Очень важно не только распознать причины кровотечения, но и определить объём потерянной крови и реакцию больной на кровопотерю. Кровопотеря до 0,5% от массы тела — это физиологическая кровопотеря, от 0,5 до 1% - допустимая кровопотеря и выше 1% - патологическая кровопотеря.

Лечение. При удовлетворительном состоянии родильницы, если нет явления декомпенсированной кровопотери, и при кровопотере до 400 мл ограничивают следующими мероприятиями:

опорожнение мочевого пузыря;

введение

сокращающих средств;

наружный массаж матки;

холод, груз на низ живота.

Если же кровотечение не прекращается и превышает 400 мл (патологическая кровопотеря).

ввести повторно сокращающие средства;

произвести комбинированный массаж матки;

приступить к внутривенному переливанию крови;

Переливание крови. При компенсированной кровопотере равной 0,1−0,8% от массы тела целесообразно проводить переливание крови 1/3 и 2/3 кровезаменителя, при кровопотере 0,9−1% от массы тела переливание 2/3 крови и 1/3 кровезамещающей жидкости.

Патологическую декомпенсированную кровопотерю крови свыше 10% (но не более 1500 мл) возмещают на 100% кровью и на 10−20% кровезаменителями. При большой кровопотере переливают не менее 125−130 мл потерянной крови, в последующие дни производят также переливание крови или эритроцитарной массы. Если описанные выше мероприятия не приводят к остановке кровотечения. Показаны чревосечение и ампутация матки.