Профилактика ОРЛ. 
Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ профилактика ревматизма подразделяется на первичную (профилактика первичной заболеваемости) и вторичную (профилактика повторных случаев болезни).

Первичная профилактика.

Цель первичной профилактики — организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ. Она включает в себя:

• · закаливание организма, организацию здорового быта;
• · своевременную и адекватную антимикробную терапию острых и хронических рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей (ангин и фарингитов), вызванных стрептококком группы А.

Лечение острой стрептококковой инфекции проводят препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами, макролидами по следующим схемам.

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита.

• 1) ЛС первого выбора (схемы лечения):
  • · Взрослым в/м однократно: Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД /сут в/м.
  • · Взрослым в/м 10 сут: Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема в течение 10 дней; или Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут в 3 приема; Цефадроксил 1 г/сут в 2 приема.
  • · Детям в/м 1 сут. Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/ сут в 2 приема (25 кг).
  • · Детям в/м 10 сут: Амоксициллин 0,375 г/сут в 3 приема (25 кг); цефадроксил 600 тыс. ЕД/сут (25 кг) 30 мг/кг в 1 прием.

Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при:

• · возможной неисполнительности пациента в отношении внутреннего приема антибиотиков;
• · наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; неблагоприятных социально-бытовых условиях;
• · вспышках БСГА—инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т. п.
• 2) При непереносимости бета-лактамных антибиотиков (схемы лечения):
  • · Взрослым внутрь 6 сут: азитромицин 0,5 г/сут в 1-е сут, затем по 0,25 г/сут.
  • · Взрослым внутрь 10 сут: мидекамицин 1,2 г/сут в 3 приема; рокситромицин 0,3 г/сут в 2 приема; эритромицин (характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ) 1,5 г/сут в 3 приема.
  • · Взрослым в/м 10 сут: кларитромицин 0,5 г/сут в 2 приема; спирамицин 6 млн. ЕД/сут в 2 приема.
  • · Детям внутрь 5 сут: азитромицин 12 мг/кг в 1 прием.
  • · Детям внутрь 10 сут: мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема; рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема; эритромицин 40 мг/ кг/сут в 3 приема
  • · Детям в/м 10 сут: кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема; спирамицин 3 млн. ЕД/сут в 2 приема
• 3) При непереносимости макролидов и беталактамных антибиотиков (схемы лечения):
  • · Взрослым в/м 10 сут: клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема; линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема.
  • · Детям в/м 10 сут: клиндамицин 20 мг/кг/сут в/м в 3 приема; линкомицин 30 мг/кг/сут в/м в 3 приема.

Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита:

• · Взрослым внутрь 10 сут: амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут в 3 приема; клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема; линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема; цефуроксим/аксетил 0,5 г/сут в 2 приема.
• · Детям внутрь 10 сут: амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг в 3 приема; клиндамицин 20 мг/ цефуроксим/ аксетил кг/сут в 3 приема; линкомицин 30 мг/кг/сут в 3 приема; 20 мг/кг/сут в 2 приема.

Вторичная профилактика.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, уже перенесших острую ревматическую лихорадку, и предусматривает регулярное введение им препарата бензилпенициллина пролонгированного действия.

В качестве такого препарата используется N-дибензилэтилендиаминовая соль пенициллина. В России он выпускается в виде бициллина-1 и бициллина-5, а в других странах известен под названиями: экстенциллин (Франция), ретарпен (Австрия), пендепон (Чехия), бензатин бензилпенициллин (США) и др.

Вторичная профилактика ревматизма в нашей стране проводится в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в Институте ревматологии АМН (2003).

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) вводят в следующих дозах:

• · Взрослым и подросткам: бензатин бензилпенициллин, 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 3 неделю.
• · Детям при массе тела > 25 кг: бензатин бензилпенициллин, 1,2 млн ЕД в/м один раз в 3 неделю.
• · Детям при массе тела < 25 кг: бензатин бензилпенициллин, 600 000 ЕД в/м один раз в 3 неделю.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и зависит от клинических особенностей течения ОРЛ и возраста пациента. Как правило, она составляет:

• · не менее 5 лет — для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) (прекращаться у подростков не ранее, чем по достижении пациентом 18 лет);
• · более 5 лет (или пожизненно) — для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного его порока) (у молодых пациентов по крайней мере до 25 летнего возраста);
• · больным с клапанным пороком сердца и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца, эксперты ВОЗ рекомендуют проводить вторичную профилактику ОРЛ в течение всей жизни.

Сроки бициллинопрофилактики обусловлены тем, что 75% повторных ОРЛ возникают в первые 3 года и 92% — в первые 5 лет от начала заболевания. В более отдаленные сроки риск возникновения нового эпизода ОРЛ невелик.

Бициллинопрофилактика должна проводиться круглогодично, без перерывов. Сезонная бициллинопрофилактика (в весенне-осенний период) не позволяет предотвратить рецидивы ОРЛ в промежутках между курсами профилактической терапии. Эффективность сезонной бициллинопрофилактики в 10 раз ниже, чем круглогодичной.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.

Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Рекомендации ВОЗ по вторичной профилактике ревматизма имеют некоторые отличия. Эксперты ВОЗ выделяют два вида вторичной профилактики ревматизма: внутримышечную и пероральную. Первая проводится с помощью бициллина по 1 200 000 ЕД взрослым и детям с массой тела более 30 кг, а детям с массой тела менее 30 кг — по 600 000 ЕД один раз в 3 недели. Пероральная профилактика ревматизма проводится феноксиметилпенициллином по 250 мг 2 раза в сутки. При непереносимости пенициллина рекомендуется профилактический прием эритромицина по 250 мг 2 раза в сутки.