Возбудитель токсоплазмоза. 
Токсоплазмоз органа зрения

Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoa, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Eimerina.

Tоксоплазма — это внутриклеточный паразит, который относится к условно-патогенным простейшим. Для проявления заболевания у человека необходимо снижение защитных свойств организма. Поэтому активность токсоплазмозного процесса уже косвенно может указывать на те или иные нарушения иммунитета. То, что паразит распространен в странах с различными климато-географическими условиями, объясняется наличием широкого круга хозяев среди сотен видов млекопитающих и птиц. Кроме того, возбудитель способен паразитировать в клетках тканей фактически всех органов.

Цикл развития и патогенез

Циркуляцию токсоплазм в природе обеспечивают два хозяина: окончательный и промежуточный. Окончательными хозяевами токсоплазм являются представители семейства кошачьих (Felidae). В дикой природе это дикая кошка, снежный барс, рысь, ягуар, оцелот, бенгальский тигр. Для человека главным источником инфекции является домашняя кошка. Промежуточными хозяевами являются домашние животные, дикие млекопитающие, птицы и человек. Различия между основными и промежуточными хозяевами заключается в том, что только у кошек в кишечнике происходит половое развитие токсоплазм. Однако у кошки параллельно с половой фазой проходит и бесполое развитие паразита (тканевая или внекишечная фаза). У промежуточного хозяина происходит только бесполое размножение токсоплазм. Таким образом, жизненный цикл токсоплазм может состоять из стадий полового и бесполого размножения.

Токсоплазма имеет несколько стадий развития: эндозоит (тахизоит), псевдоциста, тканевая циста и ооциста (зигоциста). Эндозоит (тахизоит) — это быстро делящаяся форма паразита, которая вызывает активный воспалительный процесс, в частности, в глазу. Эндозоит напоминает дольку апельсина или вытянутую луковицу, отсюда и его название [греч. toxon — лук, plasma — имеющий форму, gondii — название грызуна, у которого впервые был обнаружен паразит]. Размеры эндозоита варьируют от 4−7 мкм в длину и 2−4 мкм в ширину. При окраске по Романовскому — Гимзе цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро — в рубиново-красные. Эндозоиты подвижны, способны активно проникать в клетки тканей любого органа. Внутри пораженной клетки паразит размножается путем продольного деления или внутреннего почкования. За 5 часов из одного эндозоита может образоваться 12−32 дочерних особей. Такая клетка со скоплением в ее цитоплазме эндозоитов называется псевдоцистой. Эндозоиты крайне чувствительны к всякого рода агентам. Они погибают при нагревании до 55 °C в течение 5−10 минут, при воздействии 50%-ного спирта, 1%-ного фенола, 2%-ного хлорамина.

В отличие от псевдоцисты тканевая циста представляет собой клетку с медленно делящимися паразитами (цистозоиты, брадизоиты). Она достигает размеров от 50 до 100 мкм, имеет собственную оболочку. Эта оболочка защищает паразит от хозяина, поскольку через нее не проникают антитела, но с другой стороны она является и барьером для токсоплазмы. Тканевые цисты образуются при стихании острого процесса на фоне развивающегося иммунитета и свидетельствуют о переходе заболевания в хроническую стадию. Образовавшись внутри клетки, после ее гибели тканевые цисты располагаются внеклеточно. Они могут сохраняться в тканях на протяжении всей жизни хозяина, при неблагоприятных для него условиях (стрессы, переутомление, снижение иммунной защиты) приводить к рецидиву заболевания (цистозоиты превращаются в эндозоиты). Со временем в цистах может откладываться кальций.

Ооцисты токсоплазм образуются половым путем в эпителиальных клетках кишечника только у кошек и с испражнениями выделяется во внешнюю среду. Зрелая ооциста имеет размеры 10−12 мкм в диаметре, она состоит из двух спороцист, каждая из которых в свою очередь содержит 4 спорозоита. Все стадии развития токсоплазм могут вызывать заболевание, однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют ооцисты и тканевые цисты.

Кошки заражаются при поедании тканей промежуточного хозяина (например, мышь), в которых содержатся любые стадии токсоплазмы (эндозоиты, псевдоцисты, тканевые цисты), а также при проглатывании ооцист, выделенных в почву с испражнениями инфицированной кошки.

При поедании инфицированного мяса в кишечнике кошки стенки тканевых цист разрушаются и из них высвобождаются спорозоиты. Они проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало образованию гамонтов, которые превращаются в мужские и женские гаметы, при слиянии которых образуется зигота-ооциста (округлое образование с плотной бесцветной двухслойной оболочкой диаметром 9−14 мкм). Последняя формирует неспорулированные ооцисты, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду. От момента заглатывания цист до выделения ооцист проходит 3−24 дня (в среднем 10 дней). Но эти ооцисты инфекционно безопасны, т. е. незаразны. Заразными ооцисты становятся после дозревания в окружающей среде (споруляция). Споруляция происходит при +4єС за 2−3 дня, при +11єС — за 5−8 дней, при +15єС — за 14−21 день. Ооцисты не дозревают при температуре ниже +4єС и выше +37єС, оставаясь инфекционно безопасными. Кроме того, спорообразование ооцист зависит от условий аэрации и влажности. Ооцисты могут оставаться инфекционно опасными во влажной земле более года, но быстро разрушаются при кипячении или воздействии сухого тепла выше +66єС. Таким образом, если владельцы кошек регулярно убирают туалет своих животных, ооцисты, находящиеся в фекалиях, не успевают дозреть до инфекционно опасной стадии и стать причиной заражения человека.

После первичного заражения токсоплазмозом выделение ооцист с фекалиями кошек длится 1−3 недели, а затем прекращается. Повторное заражение кошки с выделением большого количества ооцист с фекалиями возможно не ранее чем через 4−6 месяцев после первичного. Заразиться токсоплазмозом через фекалии других животных (в том числе собак) и человека нельзя.

Часть спорозоитов, высвобождающихся в тонком кишечнике кошки, проникают вглубь кишечной стенки и начинают развиваться как эндозоиты (тахизоиты — быстро делящиеся формы). Этот тип размножения токсоплазмы характерен для всех животных и человека. Размножаясь внутри клетки, они приводят к ее гибели и высвобождению большого количества вновь образовавшихся эндозоитов (тахизоитов). Последние поражают новые клетки и могут распространяться гематогенно или лимфогенно по всему организму. При адекватном иммунном ответе они трансформируются в цистозоиты (брадизоиты), которые, собираясь вместе и покрываясь капсулой, превращаются в тканевые цисты. Как уже отмечалось ранее, они выживают в этих тканях в течение нескольких десятилетий. Цисты содержат 5−10 тыс. цистозоитов. Это основная форма существования токсоплазм в организме промежуточных хозяев.

При неблагоприятных условиях для макроорганизма цистозоиты могут терять капсулу, превращаясь в эндозоиты, и вызывать рецидивы воспаления. Именно таким образом происходит рецидивирование хориоретинитов. Следовательно, у кошек может быть половое и бесполовое развитие токсоплазм.

Заражение человека или животных (промежуточных хозяев) происходит алиментарным путем при проглатывании ооцист (немытых овощей и фруктов) или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясных продуктов), реже через кожу (при разделке туш, работах с лабораторным материалом) или трансплацентарно. Женщины часто заражаются токсоплазмозом при опробовании мясного фарша. В среднем 25% проб мяса содержат цистозоиты токсоплазм. Замораживание мяса (до -20єС) и оттаивание, нагревание выше +60єС, а также высушивание разрушают тканевые цисты. Ооцисты могут находиться на овощах и фруктах, которые принято употреблять в пищу без термической обработки. Некоторые ягоды (например, клубнику) вообще невозможно хорошо промыть, поэтому необходимо исключить возможность инфицирования таких продуктов. Заражение также может происходить и при прямом контакте с животными (при несоблюдении гигиенических правил) или почвой, зараженной токсоплазмами (через грязные руки). Дети часто инфицируются при прямом или опосредованном контакте с кошками.

Собаки не являются источником заражения токсоплазмозом для человека, так как ооцисты в кишечнике собак не образуются и хроническая инфекция у них протекает в виде цист, находящихся главным образом в мышцах и головном мозге. Мясо собак в большинстве стран в пищу не употребляется, поэтому передача инфекции возможна только механически, т. е. когда собаки на поверхности тела имеют ооцисты, а люди не соблюдают необходимых гигиенических мер при общении с ними.

Исключены воздушно-капельный, трансмиссивный (через укусы насекомых и клещей) и половой пути передачи токсоплазмозной инфекции. Имеются описания массового заражения токсоплазмозом в результате употребления воды, содержащей токсоплазмы.

Известны случаи заражения токсоплазмозом при трансплантации органов от инфицированного донора неинфицированному реципиенту, и связано это главным образом с проведением длительной цитостатической терапии, которая препятствует формированию адекватного иммунного ответа на возбудителей, находящихся в трансплантате. В литературе имеются описания единичных случаев заражения токсоплазмами в результате переливания крови.

Ооцисты, попадая в кишечник человека, теряют капсулу, из них выходят спорозоиты, которые превращаются в эндозоиты. В эндозоиты превращаются и цистозоиты, которые высвобождаются под действием пищеварительных ферментов из тканевых цист, находящихся в зараженном мясе. Эндозоиты активно прободают эпителий кишки, попадают в лимфососуды, а затем мезентериальные лимфоузлы, вызывая местный гранулематозный лимфаденит. Эндозоиты попадают и в системный кровоток, приводя к диссеминации токсоплазмы в организме, продолжая развитие до образования псевдоцист. Паразитемия развивается только в острой стадии.

При токсоплазмозе в первую очередь страдают паренхиматозные органы. Токсоплазмы имеют тропность к мышечной и нервной ткани, поэтому чаще всего поражаются мышцы и мозг. Поскольку сетчатка является нервной тканью, нередки случаи возникновения токсоплазмозного хориоретинита. Поражаются также миокард, эндокринные железы, у женщин — придатки и матка. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с продуктами их жизнедеятельности и вызываемой ими сенсибилизацией организма.

С течением времени в тканях формируются цисты. Эти цисты остаются жизнеспособными в течение всей жизни организма-хозяина (латентная инфекция), обеспечивая напряженный специфический нестерильный иммунитет. Важно помнить, что цистозоиты, находящиеся в этих цистах, не подвержены влиянию ни антител, ни лекарственных средств. Таким образом, стенка этой цисты защищает токсоплазмы от хозяина, а хозяина от токсоплазм. Однако это равновесие сохраняется только в том случае, если не нарушен иммунный ответ. При его снижении стенка цисты разрушается, цистозоиты превращаются в эндозоиты, которые бурно размножаясь, вызывают обострение, как правило, рядом со старым очагом в виде сателлита. Так происходит обострение при токсоплазмозном хориоретините.

Считается, что трансплацентарная передача токсоплазмы плоду может наступить только при заражении матери во время текущей беременности. Если женщина переболела токсоплазмозом до беременности, и у нее сформировался иммунитет, то ее будущему ребенку врожденный токсоплазмоз не угрожает, поскольку IgG матери, проникая через плаценту, защищают плод от токсоплазм. Доказано, что заражение более чем за 6 месяцев до беременности не приводит к поражению плода.

При заражении женщины токсоплазмозом в первые месяцы беременности, как правило, наступает гибель плода (самопроизвольный выкидыш или мертворождение). Не исключается возможность рождения детей с дефектами развития. При заражении в поздний период беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза. У новорожденных, инфицированных внутриутробно, имеющих или не имеющих признаки инфекции при рождении, могут развиваться впоследствии серьезные, необратимые поражения (нарушение зрения, неврологические расстройства, глухота).

Риск инфицирования плода возрастает по мере увеличения срока беременности в связи с повышением проницаемости плаценты с 6% при сроке 13 недель, до 72% при сроке беременности 36 недель. Женщины, заразившиеся во втором триместре беременности, имеют наибольший риск родить ребенка с тяжелыми клиническими проявлениями заболевания. Вместе с тем вероятность рождения ребенка с тяжелыми проявлениями токсоплазмоза при заражении женщины в более поздние сроки беременности снижается, поскольку развивающаяся иммунная система плода начинает его защищать.