Принципы диагностики и методы лечения

Эндоскопические исследования. Применяются для осмотра внутренней поверхности полых органов, а также наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах. Осуществляются с помощью приборов, каждый из которых представляет собой трубку небольшого диаметра, которую вводят в исследуемый орган. Эндоскопические приборы снабжены осветительной системой и специальными инструментами для забора материала на цитологическое и гистологическое исследование. В распоряжении врачей имеются эндоскопы двух типов: с металлическими оптическими трубками и с трубками из стекловолокна. Последние состоят из множества тончайших светопроводящих нитей и в связи с этим получили название фиброскопов. От металлических эндоскопов они отличаются большей яркостью освещения и возможностью изгибаться под углом с сохранением четкости изображения. В последние годы они находят все более широкое применение.

Наименование приборов и процедуры исследования складывается из названия исследуемого органа и слова «скопия». Например, исследование желудка называют гастроскопией, бронхов — бронхоскопией, прямой и сигмовидной кишок — ректороманоскопией. Сами приборы называют гастроскопами, бронхоскопами, ректороманоскопами. Приборы с волоконной оптикой называют соответственно фиброгастроскопами, фибробронхоскопами и т. д.

Ректороманоскопию, лапароскопию, медиастиноскопию производят эндоскопами с металлическими оптическими трубками. Гастроскопию, колоноскопию, дуоденоскопию выполняют с помощью фиброскопов. Для эзофагоскопии и бронхоскопии используют приборы обеих групп.

Эндоскопическое исследование позволяет увидеть выступающую в просвет органа опухоль или ее часть, в других случаях обнаруживают инфильтрацию слизистой, сужение просвета и деформацию органа. Поле зрения при осмотре через эндоскоп ограничено. Поэтому не всегда легко отыскать пораженный участок и правильно истолковать обнаруженные изменения.

Осмотр, как правило, дополняется биопсией опухоли, получением мазков с поверхности новообразования, а в некоторых случаях еще и промывных вод. Полученный материал направляют на цитологическое и гистологическое исследование. Такое исследование называют комплексным эндоскопическим исследованием. Оно позволяет повысить точность диагностики.

Рентгенологическое исследование. Дает возможность обнаружить теневое изображение опухоли или вызванных ею изменений в органе.

На фоне воздушной легочной ткани и в паренхиме молочной железы тень опухоли видна отчетливо. Для обнаружения новообразований в полостных и трубчатых органах приходится вводить контрастные вещества. Последние заполняют свободное пространство в органе, обтекая новообразование. Незаполненный контрастным веществом участок называют дефектом наполнения. Его очертания по форме и размерам соответствуют опухоли. Наличие такого участка рассматривают как ведущий рентгенологический признак злокачественного новообразования. Другими важными для диагностики рентгенологическими симптомами являются нарушение рельефа слизистой оболочки; обрыв складок, отсутствие перистальтики на участке поражения и деформация контуров органа.

Для исследования безвоздушных паренхиматозных органов и для обнаружения метастазов в лимфатических узлах контрастное вещество приходится вводить в кровеносные (ангиография) или лимфатические (лимфография) сосуды. При наличии опухоли, раздвигающей или закупоривающей сосуды, на вазограмме обнаруживают бессосудистую зону или культю сосуда. Ангиография находит широкое применение для уточняющей диагностики первичного рака печени, опухолей почек, поджелудочной железы и других внутренних органов. Лимфография применяется для выявления метастазов в лимфатические узлы.

Бугристость контура тени, характерная для злокачественных опухолей, и вызванные новообразованием изменения в анатомических структурах органа лучше видны на томограммах. Томографию по специальным показаниям используют при исследовании всех внутренних органов, но наибольший эффект она дает при затемнениях в корне легкого. На томографических срезах, проходящих через трахею, главные, долевые или сегментарные бронхи, при центральном раке легкого видна культя бронха или его сужение и неровность контура.

Подобные изменения можно обнаружить, если ввести в бронхи контрастное вещество. Этот метод исследования, получивший название бронхографии, применяется реже, чем томография.

При исследовании органов брюшной полости, забрюшинного пространства и средостения нередко возникает необходимость повысить контрастность изображения. Это достигается путем введения газа в исследуемый орган, в свободную брюшную полость (пневмоперитонеум), забрюшинное пространство (ретропневмоперитбнеум) или в средостение (пневмомедиастинум).

Компьютерная томография. Большим достижением последних лет явилось создание аппаратуры и внедрение в практику компьютерной томографии. Компьютерные томографы представляют собой рентгенодиагностические установки, позволяющие получать томографические срезы в поперечном направлении. Они снабжены анализирующими электронно-вычислительными преобразователями, преобразующими импульсы на экран в виде цветного изображения среза человеческого тела.

Компьютерная томография успешно применяется для диагностики опухолей печени, головного мозга, почек, поджелудочной железы и других внутренних органов. Метод обладает высокой разрешающей способностью, позволяет диагностировать новообразования внутренних органов размерами 0,5×1,0 см. Компьютерная томография используется в качестве метода уточняющей диагностики.

Радиоизотопные исследования получили широкое распространение в клинической практике. Они основаны на избирательном поглощении некоторых радиоактивных веществ определенными тканями. Выяснение пространственного распределения радиоактивного изотопа в органе получило название сцинтиграфии, или сканирования. Исследование производят с помощью специальных аппаратов — сканнеров или гамма-камер, улавливающих радиоактивное излучение на поверхности тела. Для этого имеется специальное устройство — сцинтилляционный детектор. Импульс, получаемый сцинтилляционным детектором, через электронное преобразующее устройство поступает в печатающий механизм, который обеспечивает получение на бумаге черно-белых или цветных штриховых или цифровых обозначений — сцинтиграмм. Передвигая сцинтилляционный детектор над поверхностью тела, удается изучить характер накопления изотопа в исследуемом органе. В зависимости от величины радиоактивного импульса изменяется частота или цвет штрихов.

Различают позитивное и негативное, сканирование. Для позитивного сканирования используют радиоактивные изотопы технеция, фосфора. Эти препараты накапливаются преимущественно в опухоли, очертания которой видны на сканограмме. При негативном сканировании радиоактивный изотоп (йод-131, золото и др.) поглощается неизмененными клетками, но не улавливается опухолью. Соответственно патологически измененному участку опухоли на сканограмме виден дефект накопления изотопа. Дефект накопления при негативном сканировании характерен не только для злокачественных опухолей, но и для других очаговых процессов, сопровождающихся повреждением или разрушением клеток. Несмотря на этот недостаток, негативное сканирование находит более широкое применение в диагностике опухолей внутренних органов, чем позитивное. Его применяют для распознавания новообразований печени, щитовидной и поджелудочной железы, почек и других органов.

Ультразвуковое исследование: (синоним: эхоскопия, УЗИ) — исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Особенностью ультразвуковых волн является способность отражаться от границ сред, отличающихся друг от друга по плотности. Исследование проводится с помощью специальных приборов — эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих ультразвуковые волны.

С помощью датчика, передвигаемого по поверхности тела, ультразвуковой импульс направляется в определенной плоскости на исследуемый орган. При этом на экране появляется плоскостное черно-белое изображение среза человеческого тела в виде сливающихся точек и штрихов.

Ультразвуковое исследование — простой, быстрый и безопасный метод. Он широко применяется для исследования печени, поджелудочной железы, почек, яичников, молочных желез и других органов. По разрешающей способности уступает компьютерной томографии, но опухоли внутренних органов размерами более полутора сантиметров с его помощью могут быть обнаружены. Техническая простота и безопасность исследования дают возможность широко использовать эхоскопию для скрининга многих злокачественных новообразований.

Тепловидение (термография) представляет собой способ регистрации теплового (инфракрасного) излучения от органов и тканей. Тепловое излучение улавливается с помощью тепловизоров, находящихся на расстоянии от исследуемого объекта. Получаемые импульсы аппарат воспроизводит на электрохимической бумаге в виде теневого изображения — термограммы. Современные тепловизоры позволяют получить термографический «портрет» при разнице температуры в 0,1°С. В виду большой интенсивности метаболических процессов злокачественные опухоли характеризуются местной гипертермией. На термограмме этому соответствует участок более интенсивного затемнения.

Термография изучалась при многих злокачественных опухолях. Наибольшее применение она находит для распознавания меланом, рака молочной железы и других поверхностно расположенных новообразований.

Исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) является перспективным методом изучения органов и структур человеческого тела. Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток. Проведенные исследования показали его эффективность при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных и мягкотканных сарком, предстательной железы и других органов. ЯМР позволяет с большей точностью, чем другие диагностические методы, определить степень распространения опухоли в окружающие ткани и тем самым уточнить до операции стадию заболевания. Широкому применению в клинической практике препятствует сложность и дороговизна аппаратуры, а также значительная продолжительность исследования.

Лабораторные методы. При исследовании периферической крови наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, несколько реже наблюдается лимфоцитопения, еще реже — анемия, умеренный лейкоцитоз или лейкопения. Указанные изменения чаще обнаруживают при раке внутренних органов, в особенности при III и IV стадиях опухолевого процесса.

Исследования мокроты, мочи, кала и других выделений имеют значение только для распознавания рака соответствующих органов. Они производятся с целью обнаружения атипических клеток или форменных элементов крови. Наличие крови может свидетельствовать о деструкции тканей.

Биохимические тесты. Для обнаружения опухоли предложено большое количество биохимических реакций, в том числе гексокиназная реакция, осадочная реакция на рак, реакция на тиаминосоединения. Все они оказались неспецифичными и широкого практического применения не нашли.

При опухолях печени, поджелудочной железы, костей и других органов обнаруживают повышенное содержание тех или иных ферментов (щелочной и кислой фосфатазы, амилазы и др.), но и эти реакции неспецифичны. Они отражают нарушение функций органов и имеют вспомогательное значение. Используются в сочетании с другими методами при проведении дифференциального диагноза.

Иммунологические тесты в последние годы нашли широкое применение в клинической практике. Наибольшей известностью пользуется реакция Абелева — Татаринова, позволяющая обнаружить в крови больных гепатоцеллюлярным раком печени и тератобластомами особый эмбриональный белок — альфа-фетопротеин, обычно отсутствующий у здоровых людей и больных другими заболеваниями.

Другие реакции на эмбриональные белки не отличаются высокой специфичностью, они применяются с целью обнаружения рецидивов у излеченных ранее больных.

Столь же ограниченное применение для диагностики опухолей имеют иммунологические пробы, выявляющие нарушение клеточного и гормонального иммунитета. Их используют для суждения о прогнозе заболевания и о влиянии на организм проведенного лечения.