Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП)

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП)

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) относится к достаточно редким заболеваниям, однако ассоциируется со значительной материнской смертностью. ПКМП — опасное для жизни заболевание неизвестной этиологии, которое развивается у ранее здоровых женщин в перипартальный период и характеризуется развитием систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и симптоматической сердечной недостаточности (СН) в течение последнего месяца беременности или 5 мес после родов. В литературе имеются данные и о более раннем сроке ее развития. Так, R. Ramaraj et al определяют сроки возникновения ПКМП последним триместром беременности и на протяжении 5 мес после родов. Существует высокий риск рецидива ПКМП при повторных беременностях даже при полном восстановлении систолической функции ЛЖ .

Связь СН и беременности была признана еще в XVIII веке, однако первое описание ПКМП как формы кардиомиопатии было опубликовано только в 1937 г. В 1971 г. J.G. Demakis et al. описали случаи 27 пациенток, у которых отмечали кардиомегалию, симптомы СН, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), развитие которых было связано с беременностью, и дали название этому заболеванию, сохранившееся до сих пор, — ПКМП, а также установили диагностические критерии.

Согласно определению Европейского общества кардиологов, ПКМП — форма дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), для которой характерно развитие признаков СН в течение последнего месяца беременности или первых 5 мес после родов.

ПКМП встречается относительно редко. Заболеваемость ПКМП колеблется от 1 случая на 1300 до 1 случая на 15 тыс. женщин, родивших живых детей (в среднем — 1 случай на 2289 рожениц). В Индии заболеваемость составляет 1 случай на 1374 роженицы. ПКМП чаще болеют женщины негроидной расы, но наиболее высокая заболеваемость отмечается на Гаити: 1 случай на 300 женщин, родивших живых детей, что в 10 раз выше, чем в США. Причины такого демографического различия неясны. Описан случай развития ПКМП у суррогатной матери.

Литературные данные свидетельствуют о высокой смертности от ПКМП, достигающей 18−50% Однако более поздние данные свидетельствуют о снижении смертности при этом заболевании (в США до 5%), что, очевидно, связано с усовершенствованием медикаментозной терапии СН. Согласно данным J.D. Fett et al., причинами смерти при ПКМП чаще всего являются прогрессирующая тяжелая хроническая СН и тромбоэмболические осложнения, также может наблюдаться внезапная смерть. Внезапную смерть наблюдают более чем у половины пациенток с ПКМП, что указывает на повышенный риск развития жизненно опасных аритмий и вызывает необходимость применения имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов у таких больных. Согласно результатам исследования, проведенного G.D. Pearson et al., в 20% случаев ПКМП эффективной может быть только трансплантация сердца.

К факторам риска развития ПКМП относят:

• · возраст. ПКМП может развиваться у женщин любого возраста, однако наиболее высокую заболеваемость наблюдают у беременных старше 30 лет
• · количество беременностей и родов. Многорожавших женщин относят к группе риска ПКМП ;
• · многоплодную беременность;
• · гестационную АГ. Согласно данным литературы, частота гестационной артериальной гипертензии (АГ) у больных с ПКМП колеблется от 8−10% до 43% ;
• · преэклампсию, которую диагностируют у 22% у больных ПКМП;
• · этническое представительство. По данным L.M. Mielniczuk et al., ПКМП в 2 раза чаще страдают женщины негроидной расы в сравнении с представительницами европеоидной расы.
• · генетическую предрасположенность. О возможности генетической предрасположенности к ПКМП свидетельствуют семейные случаи заболевания ПКМП у жительниц Гаити. Хотя и нет достоверных данных о роли системы гистосовместимости (система HLA) в развитии ПКМП, немногочисленные работы показывают наличие у больных с этим заболеванием антигенов гистосовместимости, ассоциированных с идиопатической кардиомиопатией;
• · токолитическую терапию, применяемую в целях снижения сократительной активности матки у беременных с риском преждевременных родов, которая при длительном применении может быть причиной ПКМП, что подтверждают результаты исследования J.M. Gore, показавшие, что примерно 19% беременных, впоследствии заболевших ПКМП, получали такую терапию;
• · употребление кокаина. Имеются единичные указания на связь между употреблением кокаина и развитием ПКМП .

Этиология ПКМП, как и ДКМП, до конца не выяснена. Потенциальными этиологическими факторами могут быть инфекция, аутоиммунные заболевания, патологическая реакция на гемодинамические изменения при беременности.

Механизмы поражения кардиомиоцитов при ПКМП до конца неясны. Их повреждение может развиваться вследствие вирусной инфекции, генетических нарушений и токсемии с участием аутоиммунных механизмов. Существуют доказательства этиологической роли вирусных миокардитов в развитии ДКМП как в эксперименте на животных, так и у людей. Наличие лимфоцитарного миокардита у некоторых больных (гаитянок) ПКМП предполагает вероятность влияния вирусной инфекции как инициирующего антигена, приводящего к аутоиммунному миокардиту, последний может развиться также вследствие контакта с невирусными антигенами. Миокардит с лимфоцитарной инфильтрацией и различной степенью отека, некроза и фиброза кардиомиоцитов был подтвержден у больных с диагностированной ПКМП данными эндомиокардиальной биопсии правого желудочка. Вирусную инфекцию (Parvovirus-19, Human Herpes Virus-6, Epstein-Barr virus и ДНК Cytomegalovirus) с подтверждением иммуногистохимически интерстициального воспаления в миокарде B.T. Bultmann et al. выявили у 31% (n=26) обследуемых больных с ПКМП. Частота возникновения миокардита у больных с ПКМП различна и колеблется от 8,8 до 78%. Однако согласно другим данным, миокардит не является единственной причиной и предиктором развития ПКМП, хотя, несомненно, перенесенная вирусная инфекция, патологический иммунный ответ с образованием антител к сердечным белкам может приводить к дисфункции желудочков.

Провоцировать патологический иммунный ответ может феномен химеризма — проникновение клеток плода через плацентарный барьер в организм матери (фетальный микрохимеризм). A.A. Ansari et al. в сыворотке крови больных с ПКМП обнаружили высокие титры аутоантител, которые не выявляли у больных с идиопатической ДКМП. Большинство из этих аутоантител были направлены против нормальных белков миокарда с молекулярной массой 25, 33, 37 кД. В периферической крови больных с ПКМП определяли высокий уровень плодного микрохимеризма в мононуклеарных клетках, изменения цитокинового профиля и низкий уровень CD4±, CD25±регуляторных клеток.

Прогрессированию дисфункции миокарда может способствовать апоптоз (запрограммированная смерть клетки). В эксперименте на мышах показано, что апоптоз кардиомиоцитов играет определенную роль и при ПКМП. Ключевое значение в развитии апоптоза имеет система Fas-рецептор (APO-1/CD95)-Fas-лиганд (FasL — ligand for Fas). В плазме крови больных с ПКМП выявили повышенный уровень Fas/APO-1, С-реактивного белка и фактора некроза опухолей альфа (TNF-б), которые коррелировали с более выраженной дилатацией ЛЖ, конечно-диастолическим и конечно-систолическим размерами ЛЖ и снижением фракции выброса (ФВ). Имеются данные о том, что у больных с ПКМП с дисфункцией ЛЖ уровни циркулирующих TNF-б и интерлейкина-6 нарастали по мере повышения функционального класса СН. Повышенные уровни N-терминального натрийуретического пептида (NТ-proBNP), окисленных липопротеидов низкой плотности, интерферонa гамма и пролактина ассоциируются с плохим прогнозом при ПКМП, а их снижение — с клиническим улучшением, что может свидетельствовать о потенциальной роли этих факторов в патофизиологии ПКМП. перипартальный систолический дисфункция Изменения гемодинамики при беременности в первую очередь связаны с увеличенным объемом крови (преднагрузкой), приводящей к увеличению сердечного выброса и транзиторной гипертрофии ЛЖ. Увеличение сердечного выброса обычно достигает своего максимума на 20-й неделе беременности, а во II-III триместре беременности наблюдают преходящее снижение параметров систолической функции ЛЖ с постепенным их возвращением к исходным в ранний послеродовой период. Механизмы регуляции ремоделирования сердца при беременности недостаточно хорошо изучены. В качестве важного фактора, определяющего развитие дисфункции сердца при беременности, рассматривают нарушение регуляции митогенактивированной протеинкиназой (mitogen-activated protein kinases, MAPKs) .

Рассматривается роль в патогенезе ПКМП пролактина, релаксина, образования иммунных комплексов, сердечной NO-синтетазы, незрелых дендритных клеток, сердечного дистрофина, толлподобных рецепторов (от англ. toll-like receptors) дефицита селена, повышающего чувствительность миокарда к повреждающим воздействиям и активации оксидантного стресса.

Недавние результаты показали, что фрагмент пролактина с молекулярной массой 16 кД может вызывать повреждение миокарда, что дает возможность рассматривать вопрос о лечении ПКМП путем блокирования секреции пролактина бромокриптином. Так, включение бромокриптина в дозе 2,5 мг в стандартную схему лечения СН на 6-й день после родов приводило к уменьшению выраженности симптомов СН и повышению ФВ ЛЖ до 60% (исходная 15%) уже после 2 мес лечения. Назначение каберголина способствовало снижению уровня NТ-proBNP и повышению ФВ ЛЖ с 26 до 47% на 5-й день лечения.

Клинические проявления ПКМП обусловлены развитием систолической дисфункции ЛЖ и сходны с таковыми при идиопатической ДКМП .

Такие симптомы, как одышка, головокружение, отеки нижних конечностей могут наблюдаться и при нормально протекающей беременности. Одышку при беременности связывают с гипервентиляцией, вызванной прогестероном, а также давлением растущей матки на диафрагму. Периферические отеки имеют примерно две трети здоровых беременных. Однако при внезапном появлении отеков и других симптомов СН необходимо исключать ПКМП .

Клинические проявления ПКМП, кроме симптомов застойной СН, могут включать нарушения ритма сердца и тромбоэмболические осложнения. Во время беременности риск тромбоэмболических осложнений возрастает из-за высокой концентрации II, VII, VIII, X факторов свертывания крови и фибриногена, а также может быть связан с дилатацией полостей сердца, систолической дисфункцией и наличием фибрилляции предсердий. Повышенный риск их возникновения может сохраняться до 6 нед после родов.

Описаны также случаи бессимптомного течения этого заболевания.

Диагноз ПКМП является диагнозом исключения. Критериями ПКМП являются:

• · развитие СН у беременных в течение последнего месяца беременности или 5 мес после родов;
• · отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе до последнего месяца беременности;
• · отсутствие другой причины для развития СН;
• · эхокардиографические признаки систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <45%).

При ПКМП отмечают повышение уровня тропонина Т в сыворотке крови. На ЭКГ выявляют синусовую тахикардию, неспецифические изменения реполяризации, нарушение ритма сердца и проводимости. При эхокардиографии определяют дилатацию полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ и ФВ, а несколько реже — относительную недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов и наличие жидкости в перикарде.

Согласно данным G.D. Pearson et al., в 76% случаев ПКМП при эндомиокардиальной биопсии обнаруживают миокардит. Проведение исследования рекомендуют в неясных случаях. Такую рекомендацию поддерживают не все ученые.

Магнитно-резонансное исследование с гадолинием может быть полезным для оценки сократимости миокарда и выяснения причины его повреждения (вследствие миокардита или развития ишемии), однако остается невыясненным вопрос о безопасности применения гадолиния при беременности.

Лечение ПКМП симптоматическое и включает лечение застойной СН, тромбоэмболических осложнений, нарушений ритма сердца и проводимости и базируется, как и лечение идиопатической ДКМП, на рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008) в отношении диагностики и лечения острой и хронической СН. Имеются данные об эффективности применения при ПКМП левосимендана. Антиаритмическую терапию проводят согласно соответствующим протоколам. Однако при назначении медикаментозной терапии всегда необходимо учитывать влияние препаратов на плод и их выведение с грудным молоком.

При медикаментозном лечении ПКМП во время беременности могут быть использованы в-адреноблокаторы, нитраты, гидралазин, дигоксин. По мнению экспертов, применение диуретиков у беременных нежелательно в связи с тем, что они ухудшают маточно-плацентарный кровоток, но в случае необходимости их назначения следует отдавать предпочтение тиазидным или петлевым (фуросемид) диуретикам. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ и варфарин таким больным противопоказаны вследствие их потенциального тератогенного действия. Отрицательное воздействие ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ на плод связывают с развитием фетальной гипотензии, пороков развития и задержкой внутриутробного развития плода, дисплазией почек, анурией, олигогидрамнионом и высоким риском смерти новорожденного. Ранее считали, что отрицательное воздействие ингибиторов АПФ на плод начинается только со ІІ триместра беременности, однако недавнее исследование показало их тератогенное действие и в І триместре. В случае фибрилляции предсердий при ПКМП эффективен дигоксин. Назначение антиаритмических препаратов 3-го (амиодарон) и 4-го (верапамил) классов следует избегать из-за побочного действия на плод. При их применении возможно развитие фетального гипотиреоза, брадикардии, нарушений проводимости сердца и гипотензии у плода, существует риск преждевременных родов.

При лечении ПКМП в послеродовой период возможно применение всех рекомендованных Европейским обществом кардиологов для лечения острой и хронической СН медикаментозных средств: диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ, спиронолактона, дигоксина и в-адреноблокаторов.

Пациенты с ПКМП и низкой ФВ ЛЖ (<35%) имеют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений и при развитии последних должны получать антикоагулянтную терапию. Во время беременности можно применять нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. Варфарин не рекомендован для лечения беременных, так как он оказывает тератогенное действие, вызывая назальную гипоплазию и хондродисплазию, атрофию зрительного нерва, катаракту с полной или частичной слепотой, задержку умственного и физического развития, микроцефалию при применении в І триместре беременности, способствует развитию спонтанных мозговых кровотечений у плода при использовании во ІІ и ІІІ триместрах беременности. Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца по лечению больных с пороками клапанов сердца, варфарин является «сравнительно безопасным» в течение ІІ и ІІІ триместров беременности, но должен быть отменен (с переходом на гепарин) за несколько недель до родов.

У пациенток с тяжелой формой СН, резистентной к медикаментозной терапии, необходимо рассматривать возможность трансплантации сердца, что позволит улучшить прогноз и качество жизни. Она необходима примерно 10% выжившим больным. В качестве «моста» перед трансплантацией сердца рекомендована ресинхронизирующая терапия. У пациенток с симптомными желудочковыми аритмиями должен быть рассмотрен вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора, что значительно снижает риск внезапной смерти.

Эффективность и безопасность иммуносупрессивной терапии при ПКМП сегодня не доказаны, что требует проведения крупных рандомизированных исследований. Вероятно, она может быть целесообразной при верифицированном миокардите. Однако при назначении иммуносупрессивной терапии необходимо исключить миокардит вирусного генеза, так как такое лечение может способствовать активации репликации вируса с последующим ухудшением функционального состояния миокарда.

Перспективным в терапии больных с ПКМП может быть применение внутривенного иммуноглобулина, назначение которого способствует повышению ФВ ЛЖ, а также приводит к значительному снижению уровней цитокинов и уменьшению выраженности оксидантного стресса. В экспериментальной модели ПКМП у мышей было обнаружено повышение активности сердечного катепсина Д, который может способствовать образованию проапоптической формы пролактина с молекулярной массой 16 кД. Поэтому препараты, которые препятствуют секреции пролактина (бромокриптин), могут быть эффективными в лечении больных с ПКМП. Однако эти подходы также требуют изучения в контролируемых исследованиях.

В настоящее время оценивается эффективность и безопасность при лечении больных с ПКМП cтатинов, моноклональных антител, бета-интерферона, иммуноадсорбции, терапевтического афереза и кардиомиопластики.

Прогноз при ПКМП более благоприятный, чем при идиопатической ДКМП. Пятилетняя выживаемость больных ПКМП составляет 94%, ниже у больных со стойкими симптомами СН на протяжении 6 мес и более. Согласно результатам исследований, проведенных K. Sliwa et al., восстановление функционального состояния сердца обычно происходит в течение 6 мес, однако может длиться и дольше. Нормализацию функционального состояния ЛЖ отмечают у 51−54% больных, но среди женщин негроидной расы — реже, только в 23% случаев. Восстановление параметров систолической функции ЛЖ сердца чаще наблюдают у пациенток с ФВ ЛЖ не ниже 27−30% или конечно-систолическим размером ЛЖ, не превышающим 5,5 см.

Предиктором развития дисфункции ЛЖ при ПМКМ может быть нарастание уровня тропонина Т в сыворотке крови (чувствительность 54,9% и специфичность 90,9%) .

Прогностическое значение у женщин с ПКМП имеют размеры камер сердца и величина ФВ ЛЖ. В ретроспективном исследовании J.B. Chapa et al. показали, что снижение в дебюте заболевания ФВ ЛЖ на 20% и более, а также увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ до 6 см и более повышало риск развития стойкой дисфункции ЛЖ в 3 раза. К предикторам неполного восстановления функционального состояния сердца у больных с ПКМП относят наличие тромба в ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ более 5,6 см и принадлежность к негроидной расе. Последующие беременности повышают риск рецидива ПКМП даже при полном восстановлении функционального состояния миокарда.

Таким образом, ПКМП — это довольно редкое, но тяжелое заболевание, возникающее у ранее здоровых беременных в последний месяц беременности или на протяжении 5 мес после родов. Характеризуется развитием систолической дисфункции ЛЖ, тромбоэмболическими осложнениями, нарушениями ритма сердца и проводимости. Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение застойной СН, антикоагулянтная терапия и профилактика внезапной смерти улучшают прогноз при этом заболевании. Повторные беременности повышают риск рецидива ПКМП даже у женщин с восстановившимися параметрами систолической функции ЛЖ.