Методы функционального исследования почек

Наиболее простым и обязательным тестом оценки функционального состояния почек является измерение у больного диуреза и определение относительной плотности мочи. Однократное их исследование не дает возможности судить о функции почек, поэтому предложен ряд проб, из которых наиболее распространенной в клинической практике является проба, предложенная С. С. Зимницким.

Проба 3имницкого. Принцип исследования основан на изучении приспособляемости почек к водному режиму в физиологических условиях. Противопоказаний к проведению пробы нет.

Проба проводится следующим образом: находясь на обычном режиме, больной в 6 часов утра опорожняет мочевой пузырь и эту порцию мочи выливает, а затем в течение суток мочится каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 часа.

Все 8 порций мочи направляют в лабораторию, где в каждой измеряют количество мочи и относительную плотность. Измеряют также количество мочи, собранное с 9 часов утра до 6 часов вечера, что составляет дневной диурез больного. В норме он должен равняться, примерно, 23 общего диуреза. Количество мочи, измеренное с 9 часов вечера до 6 часов утра, составляет ночной диурез. У здоровых людей он соответствует 13 общего диуреза. Подсчитывают и общий суточный диурез, который обычно составляет 65—75% выпитой за сутки жидкости.

Функциональная способность почек считается хорошей в тех случаях, когда дневной диурез превышает ночной, а их относительная плотность колеблется в больших пределах, например: 1,005—1,025 и выше (см. табл.).

Таблица 6 «Проба по Зимницкому при нормальной функции почек».

Функцию почек следует считать нарушенной при получении монотонных цифр диуреза и относительной плотности мочи, когда она снижается до относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы крови, т. е. делается равной относительной плотности сыворотки крови (1,010) и ниже. Гипоизостенурия обычно сочетается с преобладанием ночного диуреза — никтурией (см. табл.).

Существует некоторая модификация пробы Зимницкого С. Д. Рейзельманом. Разница заключается в том, что больной мочится не через 3 часа, а по мере потребности. Исследование проб мочи и оценка результатов такая же, как и в пробе Зимницкого.

Проба Фольгарда на разведение. Этой пробой изучается функциональная способность почек при помощи водной нагрузки. Больному натощак при соблюдении постельного режима предлагается в течение 30—45 мин выпить 1,5 л воды или жидкого чая. Затем в течение последующих 4 часов через каждые полчаса больной мочится в отдельную посуду. В каждой из порций определяют относительную плотность и измеряют количество выделенной мочи. У здоровых людей количество выпитой жидкости должно полностью выделиться с мочой из организма в течение 4 часов. Наибольшее выделение мочи (500—1000 мл) происходит во время 2-го и 3-го получаса, причем относительная плотность снижается до 1,001—1,002.

При тяжелых заболеваниях почек (хронический нефрит, хронический пиелонефрит и др.) их способность к разведению мочи нарушается и относительная плотность остается на довольно высоких цифрах. Проба на разведение имеет ограниченное применение. Она противопоказана больным с явлениями сердечной недостаточности, при наличии отеков и гипертонии.

Проба Фольгарда на концентрацию. Ее принцип заключается в том, что больной находится на сухоедении — не получает питья и жидких блюд. Нередко эту пробу проводят тотчас же за пробой на разведение. Через каждые два часа собирают четыре порции мочи. В каждой из них измеряют количество и относительную плотность. У здоровых людей относительная плотность мочи обычно возрастает до 1,028—1,030 и больше. Относительная плотность в пределах 1,020—1,024 расценивается как показатель сниженной функции почек, 1,011—1,020 — как значительное нарушение функции. Относительная плотность ниже 1,010 свидетельствует о тяжелой почечной недостаточности.

Проводить пробу на концентрацию противопоказано больным с азотемией, так как у них может развиться уремическая кома, а также и больным в период схождения у них отеков, когда относительная плотность мочи снижается из-за выделения большого количества мочи.

Содержание остаточного азота и его фракций в сыворотке крови. Остаточный азот состоит из различных азотистых продуктов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, креатина, индикана, аминокислот и других веществ белкового обмена. При этом основной частью остаточного азота является мочевина, поэтому нередко для оценки функционального состояния почек производят определение только ее одной.

У здоровых людей количество остаточного азота в сыворотке крови составляет 0,25 — 0,4 г/л.

Наибольшее диагностическое значение имеет увеличение его количества при заболеваниях почек и носит название азотемии. Различают также и внепочечную азотемию, которая может проявляться при заболеваниях печени, пневмонии, лихорадочных состояниях, резком обезвоживании организма, обширных ожогах и т. д.

При почечной недостаточности содержание остаточного азота в сыворотке крови по сравнению с нормой резко возрастает и иногда может достигать 2—4 г/л и больше. Это увеличение происходит главным образом за счет накопления мочевины. В сыворотке крови здорового человека мочевины содержится всего только 0,15—0,2 г/л. Поэтому для выявления недостаточности функции почек можно пользоваться определением азота мочевины и других фракций остаточного азота.

Креатинин в крови здоровых людей содержится в количестве 0,01—0,02 г/л. Начинающаяся почечная недостаточность при нефросклерозе, хроническом нефрите, амилоидно-сморщенной почке и т. д., еще не проявляющаяся клиническими симптомами и протекающая с нормальными цифрами остаточного азота, может показывать повышение креатинина.

Индикан в норме в сыворотке крови равняется 0,26—0,8 мг/л. Увеличение его содержания даже до 1,4 мг/л уже указывает на начинающуюся недостаточность почек.

Нормальное содержание мочевой кислоты в крови равно 0,02—0,04 г/л. Ее количество в значительной степени повышается от приема пищи, богатой пуринами и жирами. Повышение может быть при подагре.

У здоровых людей почечный плазмоток по диодрасту составляет в среднем около 600 мл/мин, по фенолроту — 400 мл/мин и т. д. В последние годы предложено определять почечный кровоток радиоактивными изотопами: меченный йодом (¹³¹1), меченным диодрастом, гиппураном.

Преимуществом метода является введение этих веществ в кровь в чрезвычайно малых концентрациях, благодаря чему у больных не возникает никаких побочных явлений.

Сниженные величины почечного кровотока обнаруживаются при остром и хроническом гломерулонефрите, артериосклерозе почек.