ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Родилась 12.11.1970 года в городе Витебске.

Социальный анамнез: в семье была единственным ребенком. У ее родителей проблем с сердечно-сосудистой системой не было. Сейчас замужем, имеет одного ребенка — сын (17 лет). Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными.

Детство: в развитии от сверстников не отставала, закончила 10 классов и педагогический институт.

Профессиональный анамнез: 20 лет работает учителем в коле. Условия работы оценивала как хорошие, вредностей не было.

Перенесенные заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и онкологические заболевания отрицает. Операций не было. Абортов не было. Заболевания других систем органов отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно (по праздникам).

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергии: аллергоанамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 164 см, вес 55 кг. Окружность грудной клетки 92 см.

Индекс Кетле = вec/pост (м2) = 55/2,6896 =?20,4 (недостаточность массы тела N = 23−25)

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет.

Оволосение по женскому типу.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см.

Отечность нижних конечностей появляется к вечеру.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Частный осмотр

Голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

Лицо. Выражение лица живое.

Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.

Конъюктива розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.

Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее.

Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.

Полость рта. Запаха из полости рта нет. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Зев. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Глотка. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Шея. На шее пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен нет.

Щитовидная железа. Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мыщцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Движения в суставах выполняются в полном объёме.

Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограгичена. Симптомы «подбородок-грудина», Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Система органов кровообращения

При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно.

При пальпации верхушечный толчек в V межреберье на 0.5см латеральнее левой медиоклавикулярной линии, не разлитой S=2см кв, резистентный. Сердечного толчка нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости: верхняя — в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; левая — в V межреберье на 1 см латеральнее медио-клавикулярной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: верхняя — в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая — в IV межреберье по правому краю грудины; левая — в V межреберье на 0.5 см латеральнее медио-клавикулярной линии. Ширина сосудистого пучка 6.5 см. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.

Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный. Хорошего наполнения и напряжения. На руках 72 в минуту. На ногах 71 в минуту. Частота сердечных сокращений стоя 72, лежа 68 ударов в минуту. Артериальное давление стоя — 120/80 мм рт.ст. Лежа — 110/60 мм рт.ст. одинаковое на обеих руках.

Система органов дыхания

При осмотре форма грудной клетки правильная.. Окружность грудной клетки на вдохе 95 см, на выдохе 91 см Экскурсия 4 см. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации по ходу ребер, ключиц и лопаток болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка эластична, ее целостность не нарушена.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.

При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения

При осмотре форма живота правильная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 69 см, лежа — 71 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящия и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Нижний край печени не выступает из-под правгого подреберья, гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не доступна пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется, в месте проекции болезненности нет. Симптом Керте отрицательный. Желчный пузырь: не пальпируется, симптом Кера, симптом Захарина, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфи, симптом Ортнера, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Перкуссия: При перкусси размеры по Курлову:

печень: 15/12−10−8 см (N = 12/10−9-8 см)

селезенка: 8/14 см (N = 8/15 см)

Система органов мочевыделения:

Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2−3 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. Дизурии нет.