ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (Status dermatologicus)

Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной локализацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибптельных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди.

Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент — эпидермо-дермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9 см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации, покрытые желтыми корочками и корками.

Периферическая зона папул и бляшек белее яркая. При поскабливании поверхности папул выявлено обильное отделение серебристо-белых чешуек и появление восковидного блеска поверхности папулы. После удаления чешуек обнажилась блестящая гладкая розовая поверхность с капельками крови.

Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова.

• (Псориатическая триада положительная)
• · феномен стеаринового пятна, характеризуется усилением шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов и липоидов в верхних слоях эпидермиса);
• · феномен терминальной пленки возникает после удаления чешуек и проявляющейся в виде влажной, тонкой, блестящей поверхности элементов (результат акантоза; обнажается слизистый слой эпидермиса);
• · феномен точечного кровотечения, появляющегося после легкого поскабливания терминальной пленки, в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен кровяной росы А. Г. Полотебнова). Этот феномен обусловлен травматизацией полнокровных сосочков дермы в результате папилломатоза.

Площадь поражения 19%.

Расчёт индекса PASI.

Оценка в баллах.	Голова (Г).	Верхние конечности (ВК).	Туловище (Т).	Нижние конечности (НК).
Эритема.
Инфильтрация.
Шелушение.
(сумма).
х площадь.
=.
х 0,1 =1,8.	X 0,2 =5,4.	x 0,3 =3,6.	x 0,4 =10,8.

PASI =1,8 + 5,4 + 3,6 + 10,8 = 21,6 (среднетяжёлое поражение кожи).

• 7. План обследования пациента с применением лабораторных и специальных методов исследования
• 1. Микроскопия чешуек соскоба ногтей на патогенные грибы (мицелий и/или споры). От 25.09.2015

Заключение

: результат отрицательный.

2. Общий анализ крови от 25.09.2015 г.

Эритроциты 3,3 г/л Гемоглобин — 113 г/л Лейкоциты — 10,2 Г/л Эозинофилы — 2%.

Палочкоядерные — 2%.

Сегментоядерные — 77%.

Лимфоциты — 18%.

Моноциты — 1%.

СОЭ — 55 мм/час.

3. Исследование крови на RW от 25.09.2015 г.

Результат отрицательный.

4. Исследование мочи от 25.09.2015 г.

Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес — 1020.

Прозрачная Белок — отрицательно Сахар — отрицательно Эпителиальные клетки плоские — 2−3 в поле зрения Лейкоциты — 5−6 в поле зрения Слизь +.

Бактерии ;

5. БАК от 25.09.2015.

Общий белок — 77 г/л Мочевина — 3,2ммоль/л Креатинин — 0,08 мкмоль/л Холестерин общий — 3,4 мкмоль/л С-реактивный белок — 32 мг/л Билирубин (прямой) — 10,6 мкмоль/л Глюкоза — 6,4 моль/л Щелочная фосфатаза — 324 Ед/л АсАТ — 21 Е/л АлАТ — 19 Ед/л РФ — отриц ЦИК — 93.

6. Рентгенография суставов: № 876 от 24.09.2015 г. — Кисти: диффузный остеопороз, сужение суставных щелей I-Vпальцев кистей. Посттравматическая деформация пястных, головчатых, полулунных ладьевидных костей обеих кистей. Сужение околосуставных щелей лучезапястных суставов обеих кистей.

№ 880 остеопороз сужение суставных щелей коленных суставов, более выражено слева.

№ 888 диффузный остеопороз, деформация всех пальцев. Подвывих 1−5 пальцев справа, 2−5 пальцев слева. Сужение суставных щелей 1−5 пальцев обеих стоп.

• 7. УЗИ кожи, мягких тканей: № 41,1 от 25.09.2015. Псориаз
• 8. ЭКГ: от 25.09.2015. — ритм синусовый, тахикардия. ЭОС вертикальная. ЧСС96 уд/мин.
• 8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании: жалоб больного (на боль в области суставов и на их деформацию — преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На ограниченность движения. Пациент жалуется на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов, а так же коже лица и волосистой части головы. Больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На поражение ногтей кистей и стоп.), анамнеза заболевания (Пациент считает себя больным около 9 лет (с 2006 года), тогда впервые появились высыпания в области локтевых суставов, кистей, коленных суставов и стоп (сопровождающиеся легким зудом и болезненностью этих суставов). Причинные и провоцирующие факторы связывает с переохлаждением зимой 2006 года (тогда же был получен стресс) и с профессиональными факторами — условия работы были не удовлетворительны (холод, сквозняки, сильный ветер, влажность, несвоевременное и неправильное питание, зона отдыха так же не соответствовала нормам) Первоначально высыпания были только в области локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, на кистях и стопахсопровождаются болями в суставах в этих областях. Высыпаний на лице и за ушами не отмечалось. В 2009 году было обострение. Курс лечения не прошел до конца. В 2010 снова рецидив. К 2012 году высыпания ушли — чувствовал себя удовлетворительно. В 2014 году после поездки на море снова рецидив. Высыпания обостряются периодически, последний раз кожа была чистая 1 год назад. Зависимость от времени года не отмечает. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, последний раз — в ревматологии 10 месяцев назад, последнее ухудшение 1,5 месяца, за последние 2 недели появляются новые высыпания (в области лица и волосистой части головы, за ушами).); дерматологического статуса (Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной лока-лизацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгиба-тельных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди. Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент — эпидермо-дермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9 см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации, покрытые желтыми корочками и корками.

Периферическая зона папул и бляшек белее яркая. При поскабливании поверхности папул выявлено обильное отделение серебристо-белых чешуек и появление восковидного блеска поверхности папулы. После удаления чешуек обнажилась блестящая гладкая розовая поверхность с капельками крови. Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова (Псориатическая триада положительная)) выставлен диагноз. Диагноз: Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип. Псориаз артропатический. Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией.

9. Дифференциальный диагноз Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

• 1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
  • — первичным морфологическим элементом является папула;
  • — наличие шелушения;
  • — распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

• — преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
• — папулы имеют округлые очертания;
• — патогномоничнаые для псориаза феномены: «стеаринового пятна», «терминальной пленки «.

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

• — интенсивный зуд;
• — полигональная форма папул;
• — пупкообразное вдавление в центре папул;
• — фиолетово-красный цвет папул;
• — восковидный блеск папул;
• — поражение слизистых оболочек.
• 2. Псориаз и себорейная экзема имеют общие признаки: высыпания красного, розового цвета, покрыты чешуйками. Но при себорейной форме поражаются себорейные участки, у больного они есть и на конечностях, на туловище, чего не бывает при себорейной экземе. Чешуйки при себорейной экземе жирные, желтого цвета, после также образуются корки, а при прсориазе чешуйки тонкие, беловатые, легко удаляются.
• 3. С розовым лишаем Жибера псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больной же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами, а не пятнами, как при розовом лишае, имеются бляшки. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний, расположением высыпаний по линиям Лангера, наличием материнской бляшки, котороя со временем в центре приобретает вид смятой пергаментной бумаги. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового псориатические феномены.
• 4. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

поверхностное расположение папул;

выраженное шелушение;

псориатические феномены;

папулы при псориазе несколько возвышаются над уровнем кожи;

кроме того, больную беспокоит невыраженный зуд в месте высыпаний;

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

• — темно-красный цвет папул;
• — увеличение регионарных лимфатических узлов.

псориаз артропатический поражение кожа.

• 10. Индивидуальный план лечения
• 1. Режим — общий.
• 2. Диета Б (с ограничением животных жиров и углеводов, богатая овощами и рыбными продуктами, ислючение острых блюд)
• 3. Общая терапия:
  • * Цефтриаксон 2,0 в/в капельно
  • * р-р Ацессоль 400 мл в/в капельно;
  • * Клемастин по 2,0 в/м;
  • * таб. Метрексат 15 мг в неделю;
  • * таб. Фолиевая кислота по 1 таб 3 раза в день;
  • * капс. Гроцепрол по 1 капс 3 раза в день
  • * капс. Валикар по 2 капс 3 раза в день.
• 4. Физиотерапевтические процедуры: аромотерапия, лечение биополем пчел, ванны с оксидом торфа.
• 5. Наружное лечение: 2% салициловая мазь, синафлан.
• 11. Прогноз заболевания

Прогноз заболевания в отношении: жизни — благоприятный, течения заболевания — неблагоприятный, дальнейшей трудоспособности — неблагоприятный.

12. Профилактика рецидивов заболевания Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами и рыбными продуктами. Устранение или ослабление факторов риска.

Проводить коррекцию при выявленных сопутствующих заболеваний: печени, желчного пузыря, ЖКТ, нарушений липидного обмена, эндокринной сферыщитовидной и поджелудочной железы, надпочечников, явлений диэнцефалеза, гипоталамического синдрома; нарушений гемопоэза, иммунной системы; нервно-психической сферы.

Курсы витаминотерапии, фитотерапии, липотропные средства, УФО, поддерживающая ПУВА-терапия, прием ретиноидов, неорала.

Бальнеотерапия (оксидат торфа, морская соль, фитодобавки и др). Санитарно-курортное лечение. ЛФК.

• 13. Дневники наблюдений
• 23.10.13 г.

Жалобы на высыпание, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм. рт ст. ЧСС 74 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Псориатические бляшки красно-розовые, некоторые покрыты серебристо-белыми чешуйками, разного размера и формы. Наблюдается появление свежих папул. Незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

25.04.2010.

Жалобы на высыпания, незначительный зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 76 уд. в мин.

Status localis: Количество новых элементов уменьшилось. Бляшки постепенно уплощаются. Отмечается уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

14. Эпикриз Пациент, 42 лет, находится на стационарном лечении в кожном отделении областного кожно-венерологического диспансера г. Витебск с диагнозом Псориаз артропатический/ Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип, Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией.

Больной поступил на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов. Также больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На боль в области суставов — преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На поражение ногтей кистей и стоп. При объективном обследовании Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной локализацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгиба-тельных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди. Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент — эпидермодермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9 см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации, покрытые желтыми корочками и корками.

Периферическая зона папул и бляшек белее яркая. При поскабливании поверхности папул выявлено обильное отделение серебристо-белых чешуек и появление восковидного блеска поверхности папулы. После удаления чешуек обнажилась блестящая гладкая розовая поверхность с капельками крови. Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность. Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова (Псориатическая триада положительная) Были проведены следующие исследования: 1. Микроскопия чешуек соскоба ногтей на патогенные грибы (мицелий и/или споры). От 25.09.2015.

Заключение

: результат отрицательный 2. Общий анализ крови от 25.09.2015 г.

• (Эритроциты 3,3 г/л, Гемоглобин — 113 г/л, Лейкоциты — 10,2 Г/л, Эозинофилы — 2%, Палочкоядерные — 2%, Сегментоядерные — 77%, Лимфоциты -18%, Моноциты — 1%, СОЭ — 55 мм/час)
• 3. Исследование крови на RW от 25.09.2015 г.(Результат отрицательный.)
• 4. Исследование мочи от 25.09.2015 г.
• (Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Удельный вес-1020, Прозрачная, Белок — отрицательно, Сахар — отрицательно, Эпителиальные клетки плоские — 2−3 в поле зрения, Лейкоциты — 5−6 в поле зрения, Слизь +, Бактерии -)
• 5. БАК от 25.09.2015(Общий белок — 77 г/л, Мочевина — 3,2ммоль/л, Креатинин — 0,08 мкмоль/л, Холестерин общий — 3,4 мкмоль/л, С-реактивный белок — 32 мг/л, Билирубин (прямой) — 10,6 мкмоль/л, Глюкоза — 6,4 моль/л, Щелочная фосфатаза — 324 Ед/л, АсАТ — 21 Е/л, АлАТ — 19 Ед/л, РФ — отриц, ЦИК — 93)
• 6. Рентгенография суставов: № 876 от 24.09.2015 г. — Кисти: диффузный остеопороз, сужение суставных щелей I-Vпальцев кистей. Посттравматическая деформация пястных, головчатых, полулунных ладьевидных костей обеих кистей. Сужение околосуставных щелей лучезапястных суставов обеих кистей.

№ 880 остеопороз сужение суставных щелей коленных суставов, более выражено слева.

№ 888 диффузный остеопороз, деформация всех пальцев. Подвывих 1−5 пальцев справа, 2−5 пальцев слева. Сужение суставных щелей 1−5 пальцев обеих стоп.

• 7. УЗИ кожи, мягких тканей: № 41,1 от 25.09.2015. Псориаз
• 8. ЭКГ: от 25.09.2015. — ритм синусовый, тахикардия. ЭОС вертикальная. ЧСС96 уд/мин.

Назначено лечение: общая терапия — Цефтриаксон 2,0 в/в капельно; р-р Ацессоль 400 мл в/в капельно; Клемастин по 2,0 в/м; таб. Метрексат 15 мг в неделю; таб. Фолиевая кислота по 1 таб 3 раза в день; капс. Гроцепрол по 1 капс 3 раза в день ;капс. Валикар по 2 капс 3 раза в день. Физиотерапевтические процедуры: аромотерапия, лечение биополем пчел, ванны с оксидом торфа. Наружное лечение: 2% салициловая мазь, синафлан.