История. 
Ишемический атеротромботический инсульт

Фамилия, имя, отчество *********.

Возраст- 64 года Пол — женский Профессия-инженер-технолог Дата поступления в клинику-28.10.2015.

Дата курации-16.11.2015.

Диагноз: а) клинический — ишемический атеротромботический инсульт в левой гемисфере, в русле левой средней мозговой артерии, правосторонний диссоциированный гемипарез, преимущественно в руке, сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь III ст. Криз. Гипертензивное сердце СН II A ст.

б) топический — очаг расположен в левой гемисфере, в русле левой средней мозговой артерии.

Жалобы больного при поступлении в клинику Доставлена в клинику машиной скорой помощи с жалобами на нарушение речи, слабостью в правой конечности, преимущественно в руке.

Анамнез настоящего заболевания Заболела остро, около 16:00 28.10.2015,после физической нагрузки на даче, когда по дороге домой, на остановке внезапно возникли, и стали наростать вышеуказанные жалобы, была вызвана бригада СМП, оказана медицинская помощь, больная в ургентном порядке доставлена в 6-ю городскую больницу, и госпитализирована во 2-е неврологическое отделение. ишемический мозговой инсульт Анамнез жизни больного В детстве в развитии от сверстников не отставала, в школе училась хорошо. Образование высшее техническое.

Туберкулез, болезнь Боткина отрицает, аллергии на препараты нет, длительно болеет гипертонической болезнью, и атеросклерозом мозговых сосудов, вредных привычек нет.

Наследственность — у матери был мозговой инсульт в 2006 году.

Трудовая деятельность-работает в «ООО Трайдинг-Групп», должностьинженер-технолог.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Объективное исследование больного.

Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Положение больной в постели пассивное. Телосложение нормостеническое. Температура тела: 36.8°С.Кожные покровы обычной окраски. Пигментаций и депигментаций, высыпаний, геморрагий, сосудистых изменений не выявлено.

Видимых опухолей не выявлено.

Цианоза нет. Кожа сухая. Тургор сохранен.

Оволосение по женскому типу. Ногти: форма нормальная, цвет розовый.

Видимые слизистые: несколько бледные, влажные, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Периферических отеков не выявлено. Имеется небольшая пастозность голеней.

Лимфатические узлы: определяются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева в виде эластичных, безболезненных округлых образований, размером 0,8*0,9 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, нади подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются. Полость рта: зев чистый, розовый, миндалины не выступают из-под передних дужек. Язык нормального цвета, влажный, чистый. Костно — мышечная система: деформаций суставов, костей, атрофических, гипетрофических изменений со стороны мышечной системы нет.

Состояние внутренних органов Система органов дыхания Жалоб на боль в грудной клетке, кашель, кровохаркание, одышку, приступы удушья нет. Дыхание через нос свободное, ритмичное, одышки нет. Деформаций и припухлостей в области гортани не выявлено.

Грудная клетка нормостенической формы. Нади подключичные ямки ровные, слегка сглажены. Ход реберных дуг — косонисходящий. Соотношение передне-заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Эпигастральный угол равен примерно 90. Лопатки прилегают плотно к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания грудной. ЧД=16 в минуту.

Пальпация: Голосовое дрожание симметричное. Грудная клетка безболезненная, ригидная.

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковый, перкуторный звук над лёгочными полями — легочный. Перкуторные границы легких в пределах нормы.

Аускультация: дыхание — везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках одинаковая.

Сердечно-сосудистая система На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. Отмечается расширение левой границы сердца влево. При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 80 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 180/85 мм рт ст. При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

ЭКГ (26.10.2015) — ритм синусовый, правильный. Вольтаж достаточный. ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Система органов пищеварения Жалоб на боли в животе, диспептические явления нет. Аппетит сохранен. Стул 1 раз в сутки, умеренный. Кал оформленный, цвет коричневый. Признаков кровотечения нет.

Полость рта: Зев чистый, розовый. Язык нормального цвета, влажный, чистый. Десны без признаков кровоточивости. Глотание свободное.

Зубы: с желтым налетом, кариеса нет.

Живот нормальной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания всеми отделами. Перистальтика выслушивается. Венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия: Определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Поверхностная ориентированная пальпация: живот мягкий, безболезненный при пальпации, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальных симптомов не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых новообразований нет.

При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультация: Выслушивается периодическая перестальтика кишечника.

Печень, желчный пузырь, селезенка Жалоб нет.

Желчный пузырь: не пальпируется.

В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная.

Печень: не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

Мочеполовая система Жалоб на диуретические расстройства нет. Диурез адекватный.

Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.

Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Половая система: развита по женскому типу.

Эндокринная система Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа: визуально не определяется. Эндокринных нарушений не выявлено.

Нервная система Сознание ясное, выражение лица спокойное, контакт затруднён из-за сенсорно-моторной афазии.

Общемозговые симптомы: головной боли, головокружения, рвоты нет.

Менингеальные симптомы:

Регидность мышц затылка: (определяется если врач кладет руку под затылок больного и проводит пассивное сгибание головы. При этом ощущается сопротивление мышц шеи) не определяется.

Симптом Кернига: (больному лежащему на спине сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, попытка произвести разгибание не удается из-за напряжения задних мышц бедра) не определяется.

Скуловой симптом Бехтерева: (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге, зажмуривание глаза) не определяется.

Черепные нервы:

I пара — обонятельный нерв: обоняние сохранено. Дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара — зрительный нерв: острота зрения не изменена. Светоощущение и цветоощущение — норма.

Глазное дно — диски зрительного нерва бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены полнокровные.

III пара — глазодвигательный, IV пара — блоковидный, VI параотводящий нервы:

Глазные щели равномерны D = S, птоза нет. Зрачки средней величины D = S. Движение глазных яблок в полном обьеме. Реакция зрачков на свет сохранена, нистагма нет.

V пара — тройничный нерв: боли, парастезии (ползания мурашек, онемения) на лице нет, чувствительность снижена на лице справа. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Движение нижней челюсти: уклонения в сторону при открывании рта нет. Напряжение и трофика жевательных мышц сохранены. Корнеальный рефлекс снижен справа.

VII пара — лицевой нерв: лицо симметрично, мимика сохранена. Лобные складки равномерны. Ассиметрии при наморщивании бровей, зажмуривании глаз нет. Логофтальма, сухости глаза нет.

VIII пара — преддверно — улитковый нерв: Звона, шума в ушах нет. Острота слуха: шепотная речь с расстояния 6 метров. Нистагма горизонтального, вертикального, ротарного нет, головокружения нет.

IX пара — языкоглоточный, X пара — блуждающий нервы: Голос без патологии. Мягкое небо в покое не опущено, его подвижность при произнесении звука «а» нормальная, симметричная. Глотание сохранено. Глоточный рефлекс в норме.

XI пара — добавочный нерв: Поднимание надплечий, повороты головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. Трофика и напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сохранены.

XII пара — подъязычный нерв: язык расположен по средней линии. Атрофии, фибриллярных подергиваний мышц языка нет.

Двигательная сфера Атрофии мышц, фибриллярных, фасцикулярных подергиваний нет. Проба Барре — правосторонний диссоциированный гемипарез с ОАД в руке до 2,5 балл, в ноге до 4 балл. Шкала NIHSS 5б.

Каталепсии, акинеза, амимии, скованности, гиперкинезов (тремора, хореи, атетоза, хореоатетоза, гемибаллизма, тиков, локализованных спазмов) нет. Припадки, судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений Проба Ромберга (простая и усложненная) не проводилась в связи с лежачем положением больной. Пальценосовая проба справа затруднена, слева в норме.

Пяточноколенная проба слева в норме, справа — затруднена.

Интенционного тремора, скандированной речи нет.

Рефлекторная сфера Глубокие рефлексы:

Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, коленные, ахилловы) D > S.

Брюшные рефлексы равномерные.

Паталогические рефлексы:

Симптом Бабинского — справа.

Псевдобульбарные симптомы, насильственный смех, плач отсутствуют.

Чувствительность Парестезии, болей нет.

Поверхностная (болевая, тактильная температурная), глубокая (мышечно-суставное чувство) и сложная (двумерно-пространственная, стереогноз) сохранены. Болезненности в болевых точках затылочного нерва, плечевого сплетения, по ходу межреберных нервов, седалищного нерва, нервных стволов, симптомов натяжения нервных стволов нет.

Противоболевой установки туловища нет.

Вегетативная нервная система: синдром Бернара-Горнера отсутствует. Функции тазовых органов не нарушены.

Болезненности солнечного сплетения, симпаталгии нет.