Лабораторные исследования. 
Использование современных методов исследования кардиологических больных в стационаре

Исследование крови (ОАК)

При исследовании крови необходимо помнить, что все процессы жизнедеятельности подвержены значительным вариациям под влиянием внешних факторов, таких как смена времени суток и года, приём пищи, изменение солнечной активности. Биохимический состав биологических жидкостей подвержен индивидуальным колебаниям у различных людей, отражая влияние пола, возраста, характера питания, образа жизни. Морфологический состав крови также колеблется напротяжении суток. Поэтому осуществлять забор крови целесообразно в одно и то же время — утромнатощак.

Общий анализ крови включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC).

Общий анализ крови.

Глюкоза натощак Общий холестерин, холестерин ЛПВП, три глицерины, креатинин.

Подготовка к сдаче общего анализа крови примерно совпадает с требованиями подготовки к другим исследованиям крови, кроме очень уж специфических — для последних просто добавляются дополнительные ограничения. Общие правила сдачи крови достаточно просты:

• * строго натощак (не ранее 12 часов после последнего приема пищи): ужин накануне должен быть легким и ранним, без кофе и крепкого чая, а весь предыдущий день (а в идеале даже 2−3 дня) стоит воздерживаться от жирной пищи;
• * за 24 часа исключается любой алкоголь, тепловые процедуры (баня и сауна) и физические нагрузки;
• * анализы сдаются до принятия процедур (рентген, уколы, массажи и т. п.) и приема лекарств;
• * при необходимости повторных исследований желательно сдавать анализ в одно и то же время суток и в одной и той же лаборатории;
• * перед дверью лаборатории нужно отдохнуть 10−15 минут.

Алгоритм взятия крови из пальца

I. Подготовка к процедуре.1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход предстоящеи? процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласияна предстоящую процедуру.2. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение: сидяили ле? жа.3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.4. Подготовить необходимое оснащение.5. Надеть перчатки.

II. Выполнение процедуры.1. Смочить ватныи? шарик в антисептике или вскрыть упаковку с салфеткои?.2. Однои? рукои? взять 4-ыи? палец свободнои? руки пациента, слегка помассировать его, зажав верхнюю фалангу пальца пациента указательным и большим пальцами.3. Другои? рукои? обработать внутреннюю поверхность верхнеи? фалангипальца пациента антисептиком.4. Поместить использованную салфетку в лоток .5. После высыхания кожи взять скарификатор и сделать быстрым движением прокол кожи.6. Поместить Использованный скарификатор в лоток.7. Вытереть первые капли крови сухой салфеткои?.8. Поместить использованную салфетку в лоток.9. Самоте? ком, вакуумнои? системои? или меланжером набрать необходимое количество крови.

III.Окончание процедуры.

1. Прижать к месту прокола салфетку или ватныи? шарик с кожным антисептиком. Попросить пациента держать салфетку/ватныи? шарик у места инъекции 2 — 3 минуты.2. Подвергнуть дезинфекции скарификатор использованный материал.3. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию или оформить направление.6. Организовать доставку в лабораторию.

Общий анализ мочи

Взятие мочи на общий анализ. Цель. Изучение состава мочи.

Показания. Как правило, проводится всем пациентам, поступившим на стационарное лечение.

Оснащение. Чистая сухая банка из прозрачного стекла с прикрепленным к ней направлением в клиническую лабораторию;горшок с этикеткой.

Техника выполнения. 1. Накануне вечером предупреждают пациента о предстоящем исследовании. Объясняют, что завтра утром с.

6.00 до 7.00 после тщательного туалета половых органов ему необходимо помочиться в горшок и перелить примерно 200 мл мочи в.

банку. Банку с мочой он должен оставить в определенном месте.

• 2. Утром медицинская сестра должна проконтролировать, собрана ли моча, и отправить ее в лабораторию.
• 3. При поступлении результата из лаборатории его подклеивают в историю болезни на определенное место.

Примечание. Если пациент находится на постельном режиме,.

то необходимо подготовить два судна. Сначала медицинской сестре следует подмыть пациента и, подставив чистое сухое судно,.

попросить в него помочиться. Затем она переливает мочу в банку.

и отправляет в лабораторию. Для лучшей организации работы.

нужно привлечь санитарку.

Измерение суточного диуреза.

Цель. Изучение водного обмена Показания. Нарушение процессов кровообращения и мочевыделения.

Оснащение. Банка объемом Зл е этикеткой; горшок с этикеткой; мерная колба; листок учета выпитой жидкости.

Техника выполнения. 1. Накануне вечером пациенту сообщают о предстоящем исследовании. Подробно объясняют, что завтра.

утром в 6.00 ему необходимо помочиться в унитаз и подойти к постовой медицинской сестре для измерения массы тела. Все следующие мочеиспускания в течение суток (до утра следующего дня) пациенту необходимо совершать в горшок и переливать в банку.

Последнее мочеиспускание в банку пациенту необходимо сделать.

в 6.00 утра следующего дня и повторно подойти к постовой медицинской сестре для взвешивания. Кроме того, с завтрашнего утра в течение суток пациенту необходимо учитывать количество выпитой жидкости, а также съеденные фрукты, овощи и жидкие блюда. Количество жидкости по мере ее употребления необходимо записывать в «Листке учета выпитой жидкости». Среднего размера фрукты и овощи принято считать за 100 г жидкости.

2. Через сутки медицинской сестре необходимо измерить количество мочи в трехлитровой банке, подсчитать количество выпитой жидкости и отметить эти данные, а также массу тела пациента.

до исследования и в его конце в температурном листе в соответствующих графах.

Примечание. Если пациент преклонного возраста или ослаблен, то учет выпитой жидкости ведет сама медицинская сестра.

Практика. Клинический случай.

Температура Пульс АД Частота дыхания.

37,4 °С. 120 в минуту, 120/80 мм рт.ст. 28 в минут Неритмичный Мужчина, 52 лет, грек-киприот, бизнесмен, обратился к врачу в связи ухудшением самочувствия в последнее время. На протяжении последних 12 мес. чувствует нарастание утомляемости и потерю сил. Ухудшился аппетит, иногда пациент отмечает диспепсию, особенно после тяжёлой или жирной пищи. У него всегда были запоры, однако в последние 6 мес. появилась примесь яркой красной крови во время и после дефекации. Другие жалобы отсутствуют, однако при прицельном расспросе выяснилось, что периодически в последние два года возникает боль в левой половине грудной клетки, связанная с физической нагрузкой.

Десять лет назад в течение 4 мес. у него были эпизоды болей в эпигастрии, которые возникали после приёма пищи. Тогда пациенту сказали, что у него язва двенадцатиперстной кишки, и симптомы исчезли после курса циметидина.

Пациент выкуривает 30 сигарет в день и выпивает в неделю 1,5 бутылки бренди. Его мать страдает лёгким сахарным диабетом, а брат в молодости перенёс туберкулёз лёгких. При обследовании у пациента выраженное ожирение, большой живот. Он немного бледен. Пульс и АД в пределах нормы. При проктологскопии обнаружен геморрой. Семейный врач назначил пероральные препараты железа и направил в хирургическую поликлинику для инъекций. В поликлинике при пальпации обнаружили увеличение печени и небольшой асцит.

Далее пациента госпитализировали для дальнейшего обследования.

При поступлении (см. рисунок) пульс 120 в минуту, неритмичный; АД 120/90 мм рт.ст.; температура 37,4 °С; частота дыхания 28 в минуту. Нет чётких признаков резкого ухудшения состояния. Ортопноэ отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. Давление в яремных венах повышено до 9 см вод.ст. Отмечается тупость при перкуссии по бокам живота, печень увеличена на 4 см, плотная, безболезненная. Незначительные отёки лодыжек. На коже верхней половины грудной клетки видны несколько сосудистых звёздочек, однако другие признаки печёночной недостаточности отсутствуют.

Первые результаты обследований: гемоглобин — 110 г/л, MCV (средний эритроцитарный объём) — 73 фл; лейкоциты 6,7×109/л; лейкоцитарная формула в норме; СОЭ — 63 мм/ч; гипохромия; анализ мочи в норме; мочевина 3,1 ммоль/л; электролиты в норме. Рентгенография органов грудной клетки: небольшая кардиомегалия, лёгочные поля прозрачны. ЭКГ: фибрилляция предсердий с блокадой правой ножки пучка Гиса.

У этого пациента диагноз далеко не очевиден. Его анамнез крайне неспецифичен, а симптомы могут быть вызваны широким спектром заболеваний. Обращает на себя внимание, учитывая обнаруженное при обследовании, отсутствие жалоб на одышку и ортопноэ.

Анамнез длительных запоров и выделение в последнее время ярко-алой крови в кале крайне типичен для геморроя, что подтвердилось припроктоскопии. Следует провести пальцевое исследование и сигмоскопию. Потеря крови черезгеморроидальные узлы, хотя и распространённая жалоба, иногда может быть очень значима и может вызывать лёгкую анемию, что особенно вероятно у пожилых пациентов с плохим питанием и нарушением всасывания железа. Сложно оценить боль в левой половине грудной клетки. Несмотря на связь боли с физической нагрузкой, её локализация мало похожа на стенокардию.

В анамнезе необходимо отметить несколько важных моментов. Пациент очень много курит, что делает его предрасположенным к развитию и ишемической болезни сердца, и рака лёгких. Более того, он выпивает несколько бутылок бренди, что достаточно для алкогольного поражения тканей. Хотя основной удар в этом случае приходится на печень, возможно и повреждение сердечной мышцы. Алкогольная кардиомиопатия хорошо изучена. Она развивается из-за недостаточности тиамина или вследствие непосредственного действия алкоголя на миокард.

Туберкулёз распространен на Кипре, и у выходцев с этого острова часто имеется семейный анамнез туберкулёза. Как правило, диагностика лёгочной формы туберкулёза не вызывает сложностей после выполнения рентгенографии органов грудной клетки. Однако необходимо помнить о туберкулёзном перикардите, вызывающем перикардиальнуюконстрикцию через многие годы после первичной инфекции. Трудно проанализировать диспепсические симптомы. Язва двенадцатиперстной кишки имеет тенденцию к рецидивированию, и с недавнего времени пациент отмечает нарушение пищеварения. Таким образом, анемия скорее может быть объяснена кровотечением из двенадцатиперстной кишки, а не из геморроидальных узлов, и это нельзя исключить до проведения рентгенологического исследования с контрастированием или гастроскопии.

Данные обследования свидетельствуют о достаточно значимом повышении системного венозного давления, что могло бы объяснить гепатомегалию, асцит и периферические отёки. Плотность и безболезненность при пальпации печени свидетельствуют, что венозный застой существует длительный срок и уже сформирован цирроз. Это в свою очередь объясняет увеличение СОЭ и появление нескольких сосудистых звездочек. Алкогольное поражение печени сопровождается гепатомегалией и асцитом, но повышение давления в яремных венах требует дальнейшего обследования. Изменения со стороны сердца представлены фибрилляциейпредсердий, III сердечным тоном, повышением давления в яремных венах, асцитом и отёками ног. Таким образом, присутствуют многие характеристики застойной сердечной недостаточности. Пациент страдает ожирением и много курит, поэтому вполне возможна ишемическаяболезнь сердца — частая причина фибрилляциипредсердий и сердечной недостаточности. Однако против этого вывода говорит отсутствие каких-либо признаков левожелудочковой недостаточности и минимальное увеличение размеров сердца. Более того, при рентгенографии грудной клетки нет данных за хроническую патологию лёгких. Сочетание застойных явлений на периферии, гепатомегалиии асцита в отсутствие одышки и каких-либо признаков застоя в лёгких повышает вероятность констриктивногоперикардита. Отсутствие кальцификатов в перикарде при обзорной рентгенографии не исключает этот диагноз. Данные ЭКГ также не позволяют исключить этот диагноз, хотя для него более характерно снижение вольтажа с инверсией зубцов Т во всех отведениях. Подтвердить диагноз должны ЭхоКГ и катетеризация сердца с измерением давления в полостях. В сложных случаях, особенно при проведении дифференциальной диагностики с рестрикцией, информативна КТ или МРТ сердца. Алкогольная кардиомиопатия, как правило, вызывает картину бивентрикулярной недостаточности, и одышка бывает ранним и ведущим симптомом. Часто наблюдают фибрилляциюпредсердий и экстрасистолию, обычно формруется значительная кардиомегалия.

При дальнейшем обследовании у пациента подтвердился предположительный клинический диагноз констриктивногоперикардита. Подозревалась туберкулёзная этиология, и перикардэктомия принесла значимое облегчение.