Диагностика внематочной беременности

В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность.

Порядок диагностики.

• 1. Анамнез жизни.
• 2. Гинекологический анамнез.
• 3. Характерные клинические симптомы.
• 4. Трансвагинальная эхография.

Ультразвуковые критерии внематочной беременности:

• · увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;
• · утолщение срединного М-эха;
• · выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;
• · наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;
• · выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.
• 5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).

XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6−7 день после зачатия, а в моче — на 8 день. Информативность исследования 96,7−100%. Серийное определение титра ХГ не позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. У 85% женщин с нормально протека ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то время как у такого же числа больных с внематочной беременностью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3.

При проведении исследования каждые 24 часа различия между маточной и внематочной беременностью менее заметны.

Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяются плодное яйцо и сердцебиение плода.

6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.

7. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24−48 часов после оплодотворения.

При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования).

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому иссле-дованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция проводится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции.

9. Биопсия эндометрия.

Проводится при подозрении на прогресссирование эктопической беременности. При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично decidua parietalis с появлением клубков спиральных артерий, атипической трансформации маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека; ворсины хориона при этом не обнаруживаются.

Феномен Ариас-Стеллы — появление в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными полиморфными ядрами, в 4−5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. В основе развития этого феномена лежит гиперсекреция гонадотропных гормонов.

«Светлые железы» Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематочной или маточной беременности. Эпителиальные клетки единичных желез имеют светлую вакуолизированную цитоплазму и полиморфные крупные ядра.

10. Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии, составляет 97−100%.

Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.

При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах.

Симптом Щёткина-Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев).

Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение всубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.

Для ранней диагностики проводят:

• · трансвагинальное УЗИ;
• · определение уровня вХГЧ в сыворотке крови.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня вХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ.

Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту:

• · неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%);
• · неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%);
• · ктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%);
• · эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).

По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:

I — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;

II — полость матки расширена, переднезадний размер 10−26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счёт сгустков крови и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;

III — полость матки сомкнута, Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6−3,2 мм.