Современный подход к местному лечению ожогов

Разумным обоснованием для использования того или иного препарата местного действия служит характер патологического повреждения, вызванного термической травмой. Основной целью лечения глубоких ожогов является ускорение отторжения струпа, предупреждение развития или подавление патогенной микрофлоры в ожоговой ране, профилактика генерализации инфекции, закрытие или эпителизация ожоговой раны (Рудовский В. и др., 1980; Лагвилава М. Г., 1991).

Спонтанное отторжение некротических тканей происходит под влиянием протеолитических ферментов, которые вырабатываются самим организмом и микробной флорой, персистирующей в ране. Но самостоятельное отторжение — довольно длительный процесс, в ходе которого появляются аутоантитела к обожженной коже и к тканям внутренних органов, что является причиной иммунных нарушений и приводит в 20−49% наблюдений к неудовлетворительным результатам аутодермопластики (Дубяга А.Н. и др., 1988). Кроме того, такое длительное существование некроза в ране является почвой для продолжительной интоксикации организма, создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры и генерализации инфекции, что особенно выражено при наличии влажного струпа.

На современном этапе развития комбустиологии выработаны основные принципы местного лечения глубоких термических поражений (Вихриев Б.С. и др., 1986; Пахомов С. П., 1987). Основным методом лечения остается аутодермопластика, которая может быть произведена только после очищения раны от некротического струпа и образования грануляций, способных воспринять трансплантант (Эскина Л. Ю и др., 1988).

В последнее время активно разрабатываются методики трансплантации клеток кожи (кератиноцитов и фибробластов) применяемые при недостатке ресурсов собственной кожи (Матчил Е.Н. и др., 1998; Jurgens C. et al., 1995; Williamson J.S. et al., 1995). Ранее считалось, что с момента отторжения некроза до созревания грануляций в среднем проходит одна неделя. Максимальные сроки формирования грануляций — три недели. Таким образом, лишь конец третьей — начало четвертой недели считались наиболее реальными и оптимальными сроками для пластического закрытия ожоговой раны при традиционной консервативной терапии (Яругский Е.Е., 1987). Такая тактика была общепринятой до 80-х годов, поскольку считалось, что микрофлора ожоговых ран является препятствием для проведения аутодермопластики (Арьев Т.Я., 1966). В связи с этим практиковалась выжидательная тактика в лечении глубоких ожогов, рассчитанная на самопроизвольное отторжение струпа, с поэтапной некрэктомией и аутодермопластикой (Лагвилава М.Г., 1991). Но многочисленные микробиологические исследования доказали, что ведущая роль в высокой летальности больных с обширными глубокими ожогами принадлежит редким или госпитальным штаммам патогеной микрофлоры (Колкер И.И. и др.1984).

Некрэктомия Раннее удаление ожогового струпа привлекает возможностью добиться излечения больного в более ранние сроки, избежать осложнений ожоговой болезни, возникающих в процессе лечения традиционными методами (Юденич В.В. и др., 1979; Мадыненов О. М., 1981; Фисталь Э. Я.,. Самойленко Г. Е, 1992). Но от момента травмы до созревания грануляций, пригодных к аутодермопластике, проходит довольно значительный срок. Поэтому особого внимания заслуживают методы, позволяющие сократить сроки излечения пострадавших с глубокими ожогами. Одним из них является раннее иссечение струпа с одновременной аутодермопластикой образовавшейся раны (Скобелкин О.С. и др., 1981; Фисталь Э. Я., Самойленко Г. Е., 1992; Будкевич Л. И. и др., 1998). Раннее оперативное лечение глубоких ожогов требует выполение ряда условий: ранней диагностики некроза на 1−5 сутки; наличия сухого некроза в ожоговой ране, при котором количество микрофлоры и ее патогенность минимальны; адекватной компенсации гомеостаза; атравматического удаления некротических тканей (Повстяной Н.Е. и др., 1982). Теоретически ранняя некрэктомия позволила бы сократить сроки лечения до 2-х недель, что не сопровождается достоверным снижением летальности. При данном методе трудно определить границу некроза, для чего предложены различные методы диагностики глубины ожога (Цветаев Е.В. и др., 1990). Наиболее благоприятны результаты некрэктомий, проводимых в первые трое суток, а также в 3−7 сутки. В более поздние сроки их целесообразность сомнительна, так как к этому времени начинается гнойное расплавление струпа, развивается отек тканей, что снижает вероятность приживления трансплантатов. Сдерживающими сторонами указанного метода является его травматичность и возникающая при этом высокая кровопотеря, что делает его применимым лишь при ограниченных повреждениях. Показано, что тотальная некрэктомия сопровождается кровопотерей, равной 1−1,5 мл на 1 кв. см иссекаемой площади, и достигает 2−4 литров на площади до 15−20% общей поверхности тела (Повстяной Н.Е. и др., 1982).

Альтернативным методом является более раннее удаление ожогового струпа и снижение бактериальной обсемененности раны с помощью местного применения антибактериальных препаратов для ускорения подготовки больных к аутодермопластике (Коган Л.Е., 1989, Полищук С. А. и др., 1990). С этой целью предложены, химическая или ферментативная некрэктомия в сочетании с местным применением средств, значительно снижающих степень бактериальной обсемененности ожоговых ран (Рудовский В. и др., 1980, Гоголев Л. С. и др., 1986).

Химическая некрэктомия Особого внимания заслуживает некрэктомия с использованием различных некролитических средств, главным образом мазей, содержащих салициловую и молочную кислоту (Сарбанова К.С., 1986, Сологуб В. К., 1986). Используется 40% салициловая мазь или мазь, содержащая 24% салициловой и 12% молочной кислоты (Сово Э.Р. и др., 1984). Основным механизмом ее действия является усиление воспалительного процесса, активация протеолитических ферментов, набухание струпа. В то же время при ожогах большой площади химическая некрэктомия за счет всасывания продуктов некролиза тканей вызывает ухудшение общего состояния больных из-за усугубления интоксикации, что позволяет применять ее лишь поэтапно, одномоментно на площади не более 10 тыс. кв. см (Сарбанова К.С.1986), либо до 10% поверхности тела (Лагвилава М.Г., 1991).

Ферментативная некрэктомия Для отторжения девитализированных тканей в хирургической практике нашли применение различные ферментные препараты: животного (трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза), бактериального (стрептокиназа, террилитин, протелитин, гигролитин) и растительного происхождения (Толстых П.И. и др., 1977; Стручков В. И. и др., 1984; Гончар А. М. и др., 1990). Все эти препараты имеют много общего в механизме своего действия. Воздействие их осуществляется за счет расщепления и разложения денатурированного белка, расплавления струпа, рассасывания гнойно-фибринозных налетов. Они способствуют большему выходу нейтрофилов и мононуклеаров из кровеносного русла в окружающие ткани, более интенсивному фагоцитозу бактерий и продуктов распада тканей, в чем проявляется их опосредованное антибактериальное действие. Благодаря этим свойствам протеолитические ферменты получили широкое применение также при лечении гнойно-некротических процессов мягких тканей (Гостищев В.К. и др., 1969, Стручков В. И. и др., 1984, Гончар А. М. и др., 1986, Толстых П. И. и др., 1990). Ряд протеолитических ферментов, в том числе иммобилизованных на различных носителях, были предложены для лечения глубоких ожогов. Встречается мнение, что местное применение протеолитических ферментов не оказывает существенного влияния на сухой струп, поэтому считается целесообразным их применение для расплавления гнойно-фибринозного налета и ликвидации остаточного некроза. С другой стороны, показано выраженное некролитическое действие иммобилизованных протеолитических ферментов при термических ожогах (Любарский М.С., 1989).

Положительные свойства ферментных препаратов неоспоримы, широкое применение их пока не вошло во врачебную практику. Этому препятствуют дефицитность и дороговизна препаратов, возможность их давать аллергические реакции, кратковременность воздействия, разрушающее действие на грануляционную ткань, возможность усиления общей интоксикации при активных процессах некролиза (Кузин М.И. и др., 1990).