Рентгенографическое исследование позвоночника

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование позвоночника начинается с обзорной рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях — в прямой и боковой. В некоторых случаях обзорная рентгенография дополняется прицельной рентгенографией и томографией.

Рентгенография позвоночника производится обычно в лежачем положении больного с применением рентгеновской решетки при расстоянии фокус рентгеновской трубки-кассета, равном 100 см. Однако в некоторых случаях рентгенография производится и в сидячем положении больного, и в вертикальном положении (стоя).

Для определения изменений в межпозвонковых дисках производится рентгенография при функциональных нагрузках, т. е. при максимальном сгибании и максимальном разгибании Для получения на рентгеновских снимках межпозвонковых суставов производится рентгенография в косой проекции с обеих сторон.

В виду большой протяженности и анатомических особенностей рентгенография позвоночника производится по отделам: шейные позвонки, верхние грудные, средние и нижние грудные, поясничные, крестцовые и копчиковые.

При рентгенографии позвонков в прямой задней проекции следует учитывать физиологические изгибы позвоночного столба-лордоз в шейном и поясничных отделах и кифоз в грудном и крестцовом отделах. Центральный луч должен направляться параллельно межпозвонковым дискам или совпадать с радиусом кривизны рентгенографируемого отдела позвоночника.

Укладка больного выбирается такая, чтобы позвоночник плотно прилегал к столу для рентгеновских снимков, по возможности с выпрямленными физиологическими изгибами.

На рентгеновском снимке в прямой проекции должны хорошо выявляться: тела позвонков, межпозвонковые диски, верхние и нижние суставные отростки, овальные тени ножек дуг и поперечное сечение остистых отростков в виде продолговатых теней по средней линии.

При наличии сколиоза на обзорном рентгеновском снимке в прямой задней проекции получается ассиметричное расположение анатомических деталей. В таких случаях следует приблизить к кассете ту сторону позвоночника, к которой на рентгеновском снимке направлены остистые отростки. Это достигается подкладыванием валиков и подушечек из белой ваты под противоположную сторону туловища.

На правильном рентгеновском снимке позвоночного столба в боковой проекции задняя поверхность тел позвонков должна быть видна в виде одной четкой линии. Если эта линия не видна, значит укладка больного была недостаточно правильной. На таком снимке закономерно получаются проекционные изменения соотношений.

При рентгенографии в боковой проекции, при наличии сколиоза на любом уровне, надо приближать к кассете выпуклую сторону позвоночника. Тогда рабочий пучок рентгеновских лучей будет направлен вдоль межпозвоночных дисков и искажение анатомических деталей на рентгеновском снимке станет меньшим.

На рентгеновских снимках позвоночного столба в боковой проекции, особенное грудного отдела, несмотря на применение рентгеновской решетки, плохо видны остистые отростки, главным образом из-за вуали на пленке под влиянием вторичного рентгеновского излучения. Для его поглощения рекомендуется вдоль контура спины класть на стол для рентгеновских снимков свинцовую полосу шириной 15 см, длиной около 40 см и толщиной не менее 2 мм или два листа просвинцованной резины. Такое диафрагмирование дает эффект: остистые отростки на рентгеновских снимках хорошо видны.

При резких деформациях позвоночного столба необходимо в каждом отдельном случае выбирать наиболее выгодные соотношения между кассетой, позвонками и центральным лучом рабочего пучка рентгеновских лучей, т. е. выбирать такие наклоны рентгеновской трубки и положения самого больного, которые обеспечивали бы получение качественных рентгеновских снимков. В некоторых случаях приходится производить дополнительную рентгенографию с несколько измененными условиями направления центрального луча и положения больного. Неоценимую помощь оказывает скелет человека, предпочтительнее натуральный. Сопоставляя рентгеновские снимки костносуставного аппарата со скелетом, легче выбрать нужную проекцию. Кроме того, скелет способствует правильному толкованию рентгеновских снимков.

При значительном кифотическом искривлении позвоночника возникают трудности в укладе больного. Кроме того, по одной рентгенограмме позвонков в задней проекции судить о состоянии позвонков невозможно; поэтому проходится делать три рентгеновских снимка в задней проекции при различных положениях больного. Первый из них производится таким образом, чтобы больной вершиной горба упирался в стол, а выше и ниже лежащие отделы позвоночника были по возможности на одинаковом расстоянии от поверхности стола. Центральный луч направляется на вершину горба. Второй рентгеновский снимок выполняется для выявления состояния отдела позвоночника, находящегося выше вершины горба. Для этого больному придается такое положение, при котором исследуемый отдел позвоночника был параллелен поверхности стола. Третий рентгеновский снимок выполняется для выявления состояния отдела позвоночника, находящегося ниже горба. Больному придается аналогичное второму положение с той лишь разницей, что все технические мероприятия приспосабливаются к положению этого отдела позвоночника. Центральный луч в обоих случаях направляется перпендикулярно исследуемой части позвоночника.

Первая укладка достигается посредством подкладывания под больного подушечек и валиков из белой ваты; в частности, выше и ниже горба подкладываются поперечно расположенные валики. Для разгрузки верхушки горба применяются «спаренные» валики, которые подкладываются в продольном направлении таким образом, чтобы они находились по сторонам от остистых отростков. При этом вершина горба будет находиться в углублении между валиками. Такая укладка будет вполне удобной для больного и проекционно правильной для рентгеновского снимка. При второй укладке из-под отдела позвоночника, находящегося выше вершины горба, убирается поперечно расположенный валик и этому отделу надо постараться придать положение, наиболее близкое к параллельной поверхности стола. При третьей укладке из-под отдела позвоночника, находящегося ниже горба, убирается поперечно расположенный валик и этому отделу придается положение, наиболее близкое к параллельной поверхности стола. Следует заметить, если горб образует острый или прямой угол, то все попытки получить сколько-нибудь удовлетворительный рентгеновский снимок в задней проекции обречены на неудачу. В таких случаях рентгенография позвоночника производится только в боковой проекции.

Многие заболевания и травматические изменения позвоночника в той или иной степени ограничивают движения, вызывают боли, иногда нестерпимые страдания больного. В этих случаях надо уметь выбрать и применить соответствующую проекцию, не причиняя дополнительных страданий больному. Умение выбирать и применять соответствующую проекцию в сложных случаях приобретается не сразу, а постепенно. При продумывании той или иной проекции рекомендуется иметь в рентгеновском кабинете скелет человека. Укладки следует производить, руководствуясь вполне определенными опознавательными анатомическими «пунктами». Ниже приводятся некоторые ориентиры относительно расположения отдельных позвонков у нормального человека и буквенные обозначения. Отделы позвоночного столба обозначаются буквами с добавлением цифры, указывающей на место позвонка: шейные позвонки — C, грудные — D, или Th, поясничные — L, крестцовые — S и копчиковые — Co.

C1 (атлант) находится примерно в 1 см вблизи сосцевидного отростка, который легко прощупывается позади ушной раковины. Cv11 находится на уровне надключичной области. Остистый отросток его обычно хорошо прощупывается под кожей особенно при наклоне головы вперед.

Яремная вырезка рукоятки грудины в лежачем положении человека располагается на уровне тела III грудного позвонка и лишь иногда — на уровне тела II грудного позвонка. Со стороны спины III грудной позвонок находится на горизонтальной линии, соединяющей внутренние концы гребней обеих лопаток. Остистый отросток III грудного позвонка находится на горизонтальной линии, соединяющей ости обеих лопаток. Тело VII грудного позвонка находится на горизонтальной линии, соединяющей нижние углы лопаток при опущенных руках. Мечевидный отросток грудины, который находится у вершины надчревного угла, в лежачем положении человека соответствует уровню тела X или XI грудного позвонка. Тело XII грудного позвонка находится несколько ниже.

Остистые отростки грудных позвонков хорошо прощупываются в области срединного жёлоба спины. Необходимо заметить, что в средней части грудного отдела позвоночника взрослого человека остистые отростки расположены ниже тела соответствующего позвонка на два, а иногда и на три позвонка. Например, остистый отросток V грудного позвонка находится на уровне тела VII грудного позвонка и т. д.

В лежачем положении человека на спине III поясничный позвонок расположен на уровне нижненаружного края реберной дуги. Пупок не может служить ориентиром для III поясничного позвонка, так как положение пупка зависит от количества и свойств мягких тканей живота. IV поясничный позвонок обычно находится на уровне горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей, которые легко прощупываются под кожей. V поясничный позвонок находится на уровне верхнего угла ромба, который имеется на коже в области крестца — со стороны спины и спереди — на уровне горизонтальной линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей. рентгенография сколиоз позвоночник Остистые отростки в поясничном отделе позвоночника находятся на уровне тел соответствующих позвонков.

Ромб, имеющийся сзади на коже в крестцовой области, соответствует расположению крестца. Верхушка межягодичной складки одновременно является нижним углом ромба и находится на уровне V крестцового позвонка. I крестцовый позвонок находится на горизонтальной линии, соединяющей верхние задние ости подвздошных костей.

Копчик является продолжением крестца и находится в области межягодичной складки, в которой его можно легко прощупать. Спереди копчик проецируется на 2−3 см выше симфиза.

Исходя из указанных опорных пунктов, можно правильно уложить больного.

При прицельной рентгенографии исследуемый позвонок должен располагаться на центре кассеты. Если данный позвонок окажется не в центре рентгеновского снимка, следует повторить рентгенографию, центрируя на нужный участок. Для того чтобы на рентгеновском снимке точно знать, какой позвонок соответствует центру пленки, поступают следующим образом. Определив проекцию нужного позвонка на коже, на ней делают чернильную пометку. Затем цифру из нумератора, которая соответствует данному позвонку, приклеивают липким пластырем к поверхности спины сбоку от позвонка таким образом, чтобы на рентгеновском снимке она получилась вне изображения позвонка. После этого укладывают больного на спину так, чтобы исследуемый позвонок находился на центре кассеты. Указанная методика относится к прицельной рентгенографии позвонков в задней проекции. При прицельной рентгенографии позвонков в боковой проекции поступают следующим образом. Определив соответствующим способом проекцию позвонка на кожу, делают чернильную пометку на коже спины на уровне расположения тела позвонка. После этого кладут больного на стол для рентгеновских снимков на бок, поместив на центре кассеты исследуемый позвонок. После того как больной будет уложен, на кассету кладут цифру из нумератора, соответствующему исследуемому позвонку. Цифру кладут на уровне позвонка спереди или сзади таким образом, чтобы она на рентгеновском снимке получилась вне изображения позвонка.

При прицельной рентгенографии следует пользоваться кассетами маленьких размеров. Поле облучения должно быть несколько больше размеров исследуемого позвонка. Центральный луч направляется перпендикулярно плоскости кассеты на ее центр.

Перед рентгенографией нижних грудных, поясничных, крестцовых и копчиковых позвонков необходимо предварительно очистить кишечник больного при помощи очистительной клизмы. Исключение составляют больные со свежей травмой, которых иногда приходится обследовать без подготовки кишечника.

Для получения рентгеновских снимков с хорошо выраженной структурой поясничных и крестцовых позвонков следует применять компрессию, если она не противопоказана. Компрессия производится при помощи компрессионного пояса, который входит в комплект стационарных рентгенодиагностических аппаратов.

При оформлении рентгеновских снимков костей туловища следует на добавочных наклейках указывать положение больного при нестандартных укладках или какие-либо другие особенности рентгенографического исследования.

Для маркировки снимков используются свинцовые буквы «ПР» и «ЛВ» и нумератор. Буквы следует класть на кассету так, чтобы они на рентгеновском снимке получались или в верхних углах с обеих сторон костей туловища, или в верхнепереднем углу. Нумератор помещается в нижнепереднем или в нижнем углу кассеты с правой стороны больного.

Не следует забывать о необходимости удалить такие «инородные» тела, как серьги, ожерелье, шпильки и заколки, часто мешающие при производстве снимков шейного отдела позвоночника.

• 1. Кишковский А. Н., Тютин Л. А., Есиновская Г. Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. — Л.: Медицина, 1987.
• 2. Соколов В. М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. — М.: Медицина, 1971.