Паховая грыжа. 
Виды грыжи и их лечение

Паховая грыжа — одно из часто встречающихся заболеваний. По частоте она занимает первое место среди других видов грыж живота и составляет от 80 до 90% от общего количества больных, имеющих грыжи.

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин (10:1). У мужчин они составляют 90−97%, у женщин — 3−10%. Частое возникновение паховых грыж у мужчин обусловлено особенностями развития и анатомического строения пахового канала.

Паховая грыжа может возникнуть в любом возрасте, но относительно часто она встречается у лиц 30−40 лет. У детей чаше встречаются врожденные паховые грыжи, в среднем и молодом возрасте — приобретенные косые паховые грыжи. У лиц пожилого и старческого возраста встречаются как прямые, так и косые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи могут встречаться также у лиц молодого и среднего возраста.

Эмбриогенез паховых грыж. В начале внутриутробного периода жизни яички находятся в забрюшинной клетчатке. Опускание их начинается с 3-го мес. внутриутробного развития. При этом в области внутреннего пахового отверстия образуется выпячивание париетальной брюшины (влагалищный отросток). В процессе внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание брюшины в паховый канал. К концу 6−7 мес. яички уже начинают опускаться в мошонку. Опускание яичек завершается ко дню рождения ребенка. При этом одновременно выпячивается участок прилежащей брюшины — влагалищный отросток. После опускания яичек в мошонку верхняя часть влагалищного отростка зарастает, а нижняя часть образует собственную влагалищную оболочку яичка. Если к моменту рождения ребенка влагалищный отросток не облитерируется, то образуется врожденная паховая грыжа. Этот отросток и оказывается ее мешком. Среди его содержимого будет обязательно присутствовать яичко и семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки.

При неполном заращении влагалищного отростка на отдельных участках возникают кисты семенного канатика. Если из влагалищного отростка образуется собственная влагалищная оболочка яичка, то из поперечной фасции живота — общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика. Образование мышцы, поднимающей яичко, происходит за счет внутренней косой и поперечной мышц живота.

Хирургическая анатомия пахового канала. Паховый канал, длиной 4—5 см, располагается в брюшной стенке, идет сверху снаружи и сзади вниз, внутрь и кпереди. Он в норме представляет собой шелевидное пространство, которое у мужчин заполнено семенным канатиком (у женщин — круглой связкой матки), который входит в него из забрюшинной клетчатки через отверстие в поперечной фасции (внутреннее отверстие пахового канала). Переднюю стенку пахового канала составляет апоневроз наружной косой мышцы живота; верхняя стенка образована соединенным нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы живота; нижняя имеет вид желоба, сформированного волокнами паховой (пупартовой) связки; заднюю стенку составляет поперечная фасция живота. Паховый канал имеет косое направление. При высоком расположении нижнего края мышц над пупартовой связкой возникают условия для образования грыжи вследствие слабости пахового промежутка. Сухожильная часть внутренней косой и поперечной мышцы живота, сливаясь вместе, образуют серповидный апоневроз.

В поперечной фасции выделяют подкожно-лобковый тяж, достигающий ширины 1−1,2 см. Поперечная фасция отделена от брюшины предбрюшинной клетчаткой. Поверхностное (наружное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лобковой кости. Одна ножка прикрепляется к лобковому бугорку, а другая — к лобковому симфизу. Отверстие имеет диаметр до 2,5 см, в норме пропускает кончик указательного пальца. Глубокое (внутреннее) отверстие пахового канала диаметром до 1,5−3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Оно расположено в поперечной фасции и подкреплено связкой Гессельбаха. Через глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала выходит семенной канатик с составляющими его элементами: семявыносящим протоком, кровеносными и лимфатическими сосудами, остатком влагалищного отростка брюшины. Элементы семенного канатика покрыты влагалищной оболочкой канатика и яичка, образованной поперечной фасцией и мышцей, поднимающей яичко. При осмотре задней стенки паховой области со стороны брюшины можно выделить надпузырную, внутреннюю и наружную паховую ямки, которые расположены между складками брюшины, образованными остатком мочевого протока, облитерированными пупочными артериями и надчревной артерией.

Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота трудно отделить друг от друга. Слой, образующийся внутренней косой и поперечной мышцами, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя паховый промежуток. Границы последнего составляют: снизу — пупартовая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. В паховой области поперечная фасция в двух местах укреплена сухожильными волокнами: по боковому краю прямой мышцы живота идет связка Генле, край внутреннего отверстия пахового канала составляют волокна связки Гессельбаха. Поперечная фасция на месте внутреннего отверстия пахового канала, воронкообразно загибаясь, переходит на семенной канатик и образует общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. На уровне наружного отверстия пахового канала круглая связка матки разделяется на волокна. Часть из них оканчивается на лобковой кости, а другая теряется в подкожной клетчатке лобковой области. Если внутренние органы выпячиваются вместе с листками брюшины через внутреннее отверстие пахового канала и идут параллельно семенному канатику, повторяя ход пахового канала, то паховая грыжа является косой, а если через отверстие, соответствующее расположению медиальной паховой ямки, то грыжа является прямой. Возможен выход еще и надпузырной паховой грыжи через правую и левую надпузырные ямки, лежащие над мочевым пузырем сбоку от срединной пупочной складки.

Патологическая анатомия. По мере увеличения грыжи глубокое кольцо растягивается, разрушается связка Гессельбаха, растягивается поперечная фасция, и таким образом разрушается вся задняя стенка пахового канала. Гипертрофируется мышца, поднимающая яичко. Значительно утолщаются стенки грыжевого мешка.

Между содержимым и стенками грыжевого мешка возникают сращения. Грыжа становится невправимой. Сдавление содержимого в грыжевых воротах вызывает нарушение кровообращения в органах (ущемление) вплоть до некроза. Содержимым паховой грыжи может быть любой подвижный орган. Часто содержимым грыжевого мешка бывают петли тонкого кишечника и сальник, реже — женские половые органы, а также другие органы. При скользящей прямой паховой грыже стенкой грыжевого мешка часто является мочевой пузырь.

Классификация. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи (рис. 6) возникают при полном незаращении влагалищного отростка брюшины, когда его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Влагалищный отросток при этом становится грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную форму грыж у детей (90%). У взрослых также встречаются врожденные паховые грыжи в 10−12% случаев.

Приобретенные паховые грыжи (рис.6б.). Различают прямые (внутренние) и косые (наружные) паховые грыжи. Прямая паховая грыжа (брюшинный мешок) проходит через медиальную паховую ямку и сразу же выходит в поверхностное кольцо, косая — через наружную (латеральную) паховую ямку, т. е. глубокое кольцо пахового канала. Косая паховая грыжа лишь в начальной стадии формирования имеет косое направление. Постепенно, по мере увеличения грыжи, внутреннее отверстиепахового канала расширяется в медиальном направлении. Чем больше расширяются грыжевые ворота в медиальную сторону, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление. Поверхностное отверстие при этом локализуется почти на одном уровне с внутренним отверстием.

При косой паховой грыже грыжевой мешок тесно связан с элементами семенного канатика и покрыт общей оболочкой семенного канатика и яичка. При прямой паховой грыже се ход прямой и короткий, грыжа не связана с элементами семенного канатика, покрыта предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. Прямые паховые грыжи в отличие от косых грыж всегда бывают приобретенными. Выходя через медиальную ямку, она выпячивает поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Спусканию прямой паховой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция.

При врожденной паховой грыже грыжевой мешок представляет из себя незаращенный влагалищный отросток брюшины, проходящий через латеральную паховую ямку. Элементы семенного канатика при этой грыже тесно сращены с брюшиной. На дне грыжевого мешка расположено яичко.

Различают следующие формы косых паховых грыж:

• 1) начальная или начинающаяся грыжа, при которой вершина мешка определяется только у входа пахового канала. При этом грыжа еще не заметна. Палец, введенный в паховый канал через наружное паховое кольцо, ощущает в глубине легкий кашлевой толчок или некоторое напирание брюшины;
• 2) канальная форма грыжи, при которой дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала, но не выходит за пределы брюшной стенки;
• 3) канатиковая грыжа — мешок спускается по ходу семенного канатика;
• 4) мошоночная грыжа. При такой форме грыжи грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку и растягивает ее. В практике могут встречаться некоторые редкие формы паховых грыж. К таким грыжам относятся:
• 1) промежуточная (межмышечная) грыжа — грыжевой мешок находится между внутренней косой и поперечной мышцами живота;
• 2) предбрюшинная грыжа, при этой грыже один мешок лежит обычно, второй располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины; он может иметь и другие направления (в сторону мочевого пузыря, подвздошной кости, запирательного отверстия);
• 3) поверхностная грыжа, грыжевой мешок при этой грыже после выхода из наружного отверстия пахового канала не спускается в мошонку, а располагается за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота, поверхностной фасцией, в подкожной клетчатке в различных направлениях;
• 4) двойная паховая грыжа, при которой имеется два грыжевых мешка (один заключен в другой).

Особое место занимает внутристеночная (интерстициальная) паховая грыжа, при которой грыжевой мешок располагается между различными слоями брюшной стенки. При предбрюшинной паховой грыже грыжевой мешок расположен между брюшной и поперечной фасциями. Косая паховая грыжа иногда бывает скользяшей и содержит слепую, восходящую или сигмовидную кишку, мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Для грыжи характерен следующий анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное образование грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. Оно становится заметным при натуживании или покашливании. При этом у больного появляется овальной формы припухлость, которая тут же исчезает при прекращении натуживания. При канальной грыже дно грыжевого мешка находится у наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме — на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошочной форме грыжа спускается в мошонку. В результате повышения внутрибрюшного давления (натуживания) грыжевой мешок проходит вначале глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала. Если грыжа образуется в результате раскрытия шейки частично заросшего влагалищного отростка брюшины, то она сразу же может приобрести значительные размеры, а тонкостенный мешок тесно сращен с элементами семенного канатика. Постепенно увеличиваясь, косая грыжа спускается по ходу семенного канатика в мошонку. Больной отмечает образование опухоли в паховой области, боль при кашле, физической нагрузке. Опухолевидное образование постепенно увеличивается, спускается в мошонку, вызывая ее деформацию. В положении лежа содержимое грыжевого мешка обычно легко вправляется. При работе, движении грыжа причиняет неудобство. При больших пахово-мошоночных грыжах увеличенная мошонка затрудняет ношение обычной одежды.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. Больного обследуют в положении лежа и стоя, предлагают натужиться и покашлять, при этом наблюдают выпячивание в паховой области. В положении лежа определяют оправим ость грыжевого содержимого (частичная, полная). При невправимой грыже содержимое метка полностью или частично не вправляется в брюшную полость. Попытка вправления вызывает боль.

При длительно существующих больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член как бы скрывается под кожей. Содержимое грыжевого мешка при этом самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии тимпанит или притупление в зависимости от содержимого грыжевого мешка.

Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Поверхностное отверстие пахового канала у мужчин в норме пропускает кончик указательного пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик указательного пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец при покашливании больного ощущает толчки внутренних органов — симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Необходимо исследовать и органы мошонки, произвести пальпацию семенных канатиков, яичек и их придатков.

Диагностику паховой грыжи у женщин осуществляют лишь с помощью осмотра и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной. Перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.

Следует привести дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж. Косые паховые грыжи чаще бывают в детском (врожденные) и среднем возрасте, припухлость имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала и часто опускается в мошонку, образование грыжи выражено в начальной стадии, кашлевой толчок ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала, отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у лиц пожилого и старческого возраста, имеет округлую форму, припухлость локализуется у медиальной части пупартовой связки, редко опускается в мошонку, чаще двусторонняя, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа вызывает увеличение размеров мошонки, приобретая при этом сходство с водянкой оболочек яичка (скопление жидкости между листками собственной оболочки яичка). Водянка, в отличие от невправимой пахово-мошоночной грыжи, имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Водянка яичка больших размеров достигает наружного отверстия пахового канала и может быть четко от него отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое образование имеет ножку, уходящую в паховый канал. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей обычно тимпанический.

Для дифференциальной диагностики грыжи, водянки, опухоли яичка может быть применена диафаноскопия (осмотр в проходящем свете). Источник света устанавливают с одной стороны от поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость (водянка), то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. При грыже находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли или опухоль яичка не пропускают световые лучи, и свечение не определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость и невозможность вправления в брюшную полость.

С паховой грыжей дифференцируют и расширение вен семенного канатика (варикоцеле). При варикоцеле в вертикальном положении у больного появляются тупые боли, отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации удается обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.

Лечение оперативное. Наличие грыжи — показание к операции. Чем раньше производится операция, тем меньше разрушается задняя стенка, тем лучше результаты оперативного вмешательства и меньше процент рецидивов. Своевременная операция избавляет больных от опасности ущемления и неотложной операции. Консервативное лечение в виде ношения бандажа может быть проведено в исключительных случаях, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. Специальной подготовки к операции обычно не требуется.

При гигантских грыжах больному рекомендуется в течение нескольких дней до операции занимать в кровати положение с приподнятым ножным концом. В практической работе обычно предпочитают применять освоенные и привычные методы пластики независимо от вида грыжи. Однако дифференцированный подход к операции в каждом конкретном случае необходим. Выбор метода операции должен определяться характером разрушения задней стенки и размерами глубокого отверстия пахового канала.