Нефротический синдром. 
Этиология и патогенез амилоидоза

Характеризуется наличием высокой протеинурии (более 3,5 г в сутки), гипоальбуминемии (ниже 30 г/л), гипопротеинемии и отеков. Понятие «нефротический синдром», предложенное Е. М. Тареевым в монографии «Анемия брайтиков» (1929), сменило прежний термин «нефроз», используемый в настоящее время только для обозначения отечно-протеинурического синдрома у детей (детский «липоидный нефроз») и амилоидоза почек (в практике патологоанатомов).

Выделение нефротического синдрома чрезвычайно важно, так как он сопровождается значительными изменениями гомеостаза, часто очень тяжело переносится больным из-за распространенных отеков, может осложниться инфекцией, сосудистыми тромбозами, а также ухудшает прогноз, Обычно даже при выраженных признаках нефротического синдрома у больного долгое время сохраняется высокая клубочковая фильтрация и отсутствует артериальная гипертензия, однако спонтанные ремиссии у взрослых редки и болезнь прогрессирует с развитием ХПН, что всегда заставляет решать вопрос об активном лечении.

Уточнение нозологической сущности, а значит, и этиологии нефротического синдрома, признаки которого носят неспецифический характер, является первостепенной задачей. В подавляющем большинстве случаев нефротический синдром возникает при остром и хроническом гломерулонефрите, но может наблюдаться при поражении почек на фоне системных — СКВ, геморрагичесиий васкулит, ревматоидный артрит, реже узелковый периартериит, системная склеродермия, гранулематозы), инфекционных (нагноения, туберкулез, актиномикоз, подострый инфекционный эндокардит), паразитарных заболеваний, при болезнях печени (особенно вирусной этиологии), крови, сахарном диабете, сосудистом тромбозе, аллергических реакциях. Следует помнить о возможности развития нефротического синдрома лекарственного генеза (антибиотики, препараты золота, D-пеницилламин и др.), в рамках паранеопластических (бронхогенный рак, рак почки, лимфомы и др,) и паратуберкулезных реакций (параспецифический нефрит). Встречаются редкие генетические формы нефротического синдрома.

Морфологической основой нефротического синдрома являются в подавляющем большинстве случаев два варианта поражения почек — изменения типа гломерулонефрита (различные морфологические типы) и амилоидоз.

В основе современного понимания патогенеза нефротического синдрома лежит представление о иммуновоспалительной природе болезней почек. Осаждение иммунных комплексов на базальной мембране клубочков вызывает ряд клеточных реакций иммунного воспаления, что ведет к нарушению клубочкового фильтра и массивной протеинурии. Белок мочи может быть представлен только альбумином (при минимальных изменениях клубочка) или крупномолекулярными глобулинами (при более тяжелых поражениях клубочка). Вслед за протеинурией развиваются гипопротеинемия (45 — 55 г/л и ниже) и гипоальбуминемия (до 15 г/л, иногда до 10 г/л). Содержание глобулинов обычно повышено, содержание ?-глобулинов чаще снижено, но может быть нормальным или даже повышенным (при системных заболеваниях, амилоидозе). Очень часто обнаруживают гиперлипидемию (повышенное содержание холестерина, триглицеридов, липопротеидов в крови). Содержание общих липидов в плазме может достигать 20 г/л. С гиперлипидемией тесно связана липидурия. Гиперлипидемия обычно коррелирует с величиной гипоальбуминемии и является, как предполагают, следствием мобилизации жиров из депо для энергетических целей в условиях гипоальбуминемии. Она может способствовать развитию у больного с нефротическим синдромом атеросклероза, а также прогрессированию заболевания. Гиперлипидемия не является обязательным признаком иефротического синдрома, может отсутствовать при остром гломерулонефрите с нефротическим синдромом, в ряде случаев при волчаночном гломерулонефрите. Параллельно с этими нарушениями часто развиваются изменения гемостаза, гиперкоагуляция обусловливает возможность сосудистых тромбозов, нарастание изменений в клубочках.

В развитии нефротических отеков принимают участие два механизма: 1) гипоальбуминемия, сопровождающаяся снижением онкотического давления плазмы, гиповолемией и гиперальдостеронизмом, приводящим к задержке натрия и через повышение синтеза АДГ к задержке воды (гиповолемический вариант); 2) внутри-почечное нарушение выделения натрия — снижение величины клубочковой фильтрации натрия и увеличение его канальцевой реабсорбции (гиперволемический вариант). Состояние больных ухудшают различные осложнения — инфекции (пневмонии, пневмококковый перитонит, сепсис), в том числе и при иммунодепрессивной терапии (пиелонефрит, туберкулез), сосудистые тромбозы, нефротические кризы в виде эпизодов рожеподобных эритем различной локализации и перитонеальных явлений, гипонолемический коллапс. Менее известны последствия нефротической протеинурии, которые связаны с потерей с мочой церулоплазмина (дефицит меди), трансферрина (микроцитарная анемия), иммуноглобулинов (бактериальные инфекции), антитромбина III и других белков.

Наиболее частой причиной нефротического синдрома остается гломерулонефрит, поэтому основное место в лечении принадлежит глюкокортикоидам и цитостатикам. При нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом, диабетическим гломерулосклерозом, тромбозом почечных вен, паранеопластическим и паратуберкулезным процессами, иммунодепрессанты противопоказаны, поэтому указанные состояния следует исключить перед началом такого лечения.

Лечение отечного синдрома зависит в первую очередь от успеха лечения основного заболевания. Так, при «стероидочувствительных» формах нефротического синдрома уже на 5 — 7-й день лечения адекватными дозами глюкокортикоидов диурез резко возрастает («стероидный диурез»). Однако большое значение имеют и другие методы — диета, уменьшение гиповолемии и применение мочегонных средств. Следует отметить, что диуретическая терапия показана, прежде всего, при значительных отеках; при умеренных отеках, не причинящщих больному неудобств, в ряде случаев можно рекомендовать постельный режим, вызывающий увеличение диуреза, использование эластичных чулок, настои и отвары лекарственных растений, обладающих мочегонными свойствами (петрушка, толокнянка, брусника, можжевельник). Следует обязательно значительно ограничить потребление соли — до 3 г (23 чайной ложки) в сутки. При выраженных отеках количество выводимого почками натрия резко ограничено, иногда до 25 мэкв/сут. У таких больных введение натрия не должно превышать его выведение (1 г натрия соответствует 23 мэкв), следует максимально исключить пищевые продукты, содержащие соль, иногда заменить обычную воду для питья дистиллированной. При развитии почечной недостаточности прием соли следует увеличить.

Высокобелковая диета (100 — 120 г белка в сутки) при сохранении функции почек может способствовать некоторому повышению уровня белков крови, но может и усиливать протеинурию. Кроме того, уменьшение количества потребляемого белка замедляет прогрессирование гломерулонефрита. Поэтому больным с нефротическим синдромом следует рекомендовать физиологическую квоту животного белка в пище или даже его некоторое ограничение.

Мочегонные средства играют большую роль в лечении заболевания почек, однако при бесконтрольном и длительном их применении могут наступить резкая потеря натрия и снижение объема циркулирующей крови, гипокалиемия и метаболический ацидоз. Форсированный диурез с помощью больших доз диуретиков, как и ультрафильтрация, в условиях резкой гипоальбуминемии или выраженной почечной недостаточности может осложниться трудноуправляемым гиповолемическим шоком или дальнейшим снижением клубочковой фильтрации. Поэтому лечение диуретиками рекомендуется проводить максимально кратковременно и возобновлять только в случаях заметного снижения диуреза и нарастания отеков.

Для лечения нефротических отеков обычно применяют фуросемид — 20 — 400 мг внутрь, 20 — 1200 мг внутривенно), который оказывает достаточно мощное и быстрое, хотя и кратковременное, действие. Подобно фуросемиду действует и этакриновая кислота (50 — 200 мг/сут). Слабее действует гипотиазид, диуретический эффект которого наблюдается через 1 — 2 ч после приема 25 — 100 мг препарата. Важную роль в борьбе с отеками играют калийсберегающие диуретики — триамтерен, амилорид, особенно спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Верошпирон применяют в дозе от 25 до 200 — 300 мг в сутки, Он наиболее эффективен в сочетании с тиазидовыми диуретиками, фуросемидом. Отеки — при нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом, отличаются большой. резистентностью к мочегонным средствам.