Особенности секреции цитокинов тканью плаценты у женщин при невынашивании беременности в первом триместре

Актуальность исследования. Невынашивание беременности являетсяодной из основных проблем современного акушерства. Несмотря на значительные успехи, достигнутые наукой в последнее время, частота самопроизвольного прерывания беременности составляет от 15−25%,. не имеет тенденции к снижению и мало зависит от фармакотерапии [6, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 42, 52, 53, 54, 55, 56, 57]. В Российской Федерации прерывается каждая пятая беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям — в стране не рождается- 180 тыс. [2] желанных детей. Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75−80% потерь происходит в сроке до 12 недель [2, 56].

В настоящее время хорошо известна этиология невынашивания беременности. Прерывание беременности на разных сроках обусловлено действием различных факторов. Самопроизвольное прерывание беременности нередко является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно по мере прогрессирования беременности. Подробно изучены основные патофизиологические механизмы, сопровождающие прерывание беременности, в частности нарушение плацентации, связанные с нарушением микроциркуляции и гибелью клеток цитотрофобласта иусиление сократительной активности миометрия [4, 6, 29, 56].

Не вызывает сомнений, что в инициации самопроизвольного прерывания беременности основную роль играют иммунные механизмы, которые в свою очередь активируют клеточные и биохимические реакции, запускающие каскад патофизиологических процессов, приводящих к отторжению плода [49]. При нормальном течении гестационного процесса ткань трофобласта дает целый ряд иммуномодулирующих эффектов [60, 63, 78]. •.

Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к отторжению эмбриона. При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери. При аутоиммунных процессах реакции иммунной системы направлены против тканей материнского организма, а плод страдает вторично в результате повреждений развивающейся плаценты. Из аутоиммунных нарушенийявляющихся причиной акушерской патологии, общепризнанным является антифосфолипидный синдром [1, 37, 38]. Кроме того, в последнее время большой интерес вызывают сообщения о выработке в организме женщины аутоиммунных антител к гормонам и тканям, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности (к хорионическому гонадотропину человека, эстрадиолу, прогестерону, гормонам роста, тиреоидным гормонам, к ткани яичника, к структурам клеточного ядра, молекулам ДНК) и их связь с необъяснимыми репродуктивными потерями [25, 39, 40, 58].

Одной из последних концепцийописывающих изменения регуляторных механизмов иммунной системы, является гипотеза о переключении иммунного ответа, опосредованного Т-хелперами 1-го порядка на иммунный ответ, опосредованный Т-хелперами 2-го порядка: так • ' ' ' называемая «ТЫ/1Ъ2 парадигма беременности». Центральное место в этой концепции отводится цитокинам. ТЫ-тип ответа характеризуется продукцией интерферона-у (1Ш у), фактора некроза опухоли, а (ШБа), интерлейкинов (Ш) 2 и 12 и преимущественно клеточными реакциями иммунитетаТЪ2-клетки продуцируют 1Ь-4, 11,-5, 1Ь-6, 1Ь-9, 1Ь-10 и индуцируют гуморальный иммунный ответ. ТЫи ТЬ2-типы ответа вызываются различными группами инфекционных агентов и взаимно ингибируют друг друга [267]. и современной научной* литературе, посвященной иммунологии репродукции, наблюдается явный сдвиг в сторону исследований поздних сроков беременности: срочных и преждевременных родов, изучения материала, полученного при искусственном родоразрешении. Однако, не менее важно исследование ранних сроков беременности. Это позволяет не только выяснить закономерности одного из критических этапов гестационного развития, во время которого осуществляется формирование структуры плаценты и от которого во ' многом зависит дальнейший^ исход беременности, но и проследить, изменения в ¦ * регуляции гестационных процессов, а также выявить возможные причины.

I спонтанного прерывания беременности на этом этапе.

I. «'.. ¦ -. .. '.

Следует, однако, признать, что иммунологическая оценка плацент ранних сроков весьма затруднена в методическом отношении в связи с л *. труднодоступностью материала. Именно? поэтому дажеограниченные исследованиямогут иметь большое значение для оценки роли иммунной ' '' 1″ ' системы в материнско-фетальных взаимоотношениях... .

Вероятно, именно на ранних сроках беременности! происходит ¦

I формирование регуляторных механизмов, в том числе связанных с.

I ' ¦ ' ' ¦. ¦.•:¦'•'¦ продукцией цитокинов, которые во многом определяют ход гестационного процесса на всем его протяжении.

I •¦ ¦ • '.

Цель работы — изучить спектр цитокинов. продуцируемых плацентой в первом триместре беременности, характер их участия в механизмах прерывания беременности и роль аутоиммунных антител в невынашивании.

I беременностиранних сроков.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать особенности" анамнеза у женщин с невынашиванием беременности и наличием аутоиммунных антител разных типов, выявленных вне и во время беременности.

2. Определить характер и частоту осложнений беременности и родов и их исходов для плода с учетом наличия или отсутствия аутоиммунных антител к хорионическому гонадотропину человека.

5 3. Исследовать спектр провоспаяительных (1Ь-1а, 1Ь-1р, НЧЧа, 1Шу> ЮТа,.

5 1Ь-6) и противовоспалительных (1С-10) цитокинов, продуцируемых тканьдо плаценты в первом триместре при физиологаческой беременности и при самопроизвольном аборте. | ' ¦ 4. Изучить индуцированную бактериальнымэндотоксином секрецию [ цитокинов П.-1а, 11Лр, 'ЮТа, 1Ы> и 1Ь-10 в плаценте женщин в первом.

I триместре при физиологической беременности и при самопроизвольном аборте.

• ' ' '.

1. ' ¦. '- ¦ «' '' Научная новизна и значимость работы.

Проведено комплексное изучение соматического и акушерскогинекологического • анамнеза у ' женщин с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом в сопоставлении с наличием разных типов аутоиммунных антител. Выявлена высокая частота встречаемости.

5: аутоиммунных антител у женщин с невынашиванием беременности.

Установлено, что у женщин с циркуляцией антител к хорионическому.

I гонадотропину беременность осложняется угрозой прерывания,'.

Л ^ плацентарной недостаточностью и гипотрофией плода. | ' Разработаны методы определения цитокинов, секретируемых тканью ворсинчатого хориона первого триместра гестации при органотипическом культивировании.

Впервые проведено шзз^чение широкого спектра? провоспалительных и.

5 противовоспалительных цитокинов, секретируемых тканью плаценты в.

5. первом триместре гестационного развития, при физиологически.

5 ' развивающейся беременности и при невынашивании (самопроизвольный? аборт). Показана роль разных цитокинов в патогенезе невынашивания.

5 беременности ранних сроков: при физиологическом течении беременности преобладает секреция противовоспалительных интерлейкинов,. а при.

I. .•¦•. спонтанном аборте доминирует продукция провоспалительных’цитокинов:'.

I' ' ¦ '' - I I.

V ''.. • .

Выявлены особенности секреции провоспалительного цитокина интерлейкина-1, который принимает активное участие в репродуктивных процессах. Для плаценты первого триместра характернопреобладание аформы этого цитокина над (3 -формой. Секреция 1Ь-!{3 выражена в более поздние сроки беременности, а в первом триместре сходна с секрецией противовоспалительного цитокина Ш-10: понижается при спонтанном^ прерывании беременности.

Впервые обнаружено, что для плаценты в первом триместре физиологической беременности характерен низкий уровень секреции фактора некроза опухоли альфа, который при спонтанном аборте не повышается.

Установлено, что при самопроизвольном прерывании беременности в первом триместре происходит значительное увеличение (в 7,5 раз) секреции интерлейкина-6 по сравнению с нормально протекающей беременностью, при которой этот цитокин секретируется в количествах значительно превышающих уровни других цитокинов, что. может свидетельствовать о 'ключевой роли 11,-6 в гестационных процессах.

Практическая значимость.

Полученные данные о нарушении различных звеньев иммунной регуляции гестационного процесса с преобладанием секреции провоспалительных цитокинов доказывают необходимость обязательного включения в комплекс мер по профилактике и лечению невынашивания беременности иммуномодулирующих средств. У женщин с невынашиванием беременности показано проведение прегравидарной подготовки: санация очагов хронической инфекции, применение методов, направленных на элиминацию аутоантител или предотвращение их связывания с рецепторами (плазмоферез, протеолитические ферменты). Патогенетически обоснованным-является применение при угрозе прерывания беременности нестероидных противовоспалительных препаратов, не обладающих тератогенным эффектом.

Апробация, внедрение и личный вклад' автора: Основные положения диссертации доложены и. обсуждены на VI ш VII' международных научных конференциях «Дни иммунологиив Санкт-Петербурге» (2002, 2003), на межлабораторном заседании в ГУ НИИАГ им: Д О. Отта РАМН: По теме диссертации опубликовано 8 работ. Результаты, исследования внедрены в практику работы, отделения! патологии беременности и лаборатории иммунологии ГУ НИИАГ им. Д:0. Отга РАМН: Все клинические исследования, обработка результатов и их анализ проведены автором лично. Диссертация выполнена в соответствии с. основнымпланом научно-f исследовательских работ ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта.

РАМН вотделении патологиибеременности (руководитель — доктор I медицинских наук, профессор О. НАржанова). f ¦ Экспериментальные! исследования проводились совместно' с.

I сотрудниками лаборатории иммунологии ГУ НИИАГ им. Д. О. Отга РАМН.

I •. '.

I (руководитель-доктор медицинских наук, профессор С. А. Сельков)., — '•¦•.• ¦ .

1.. ¦ = ¦ ' ¦

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

I 1. Течение беременности у женщин с наличием антител к хорионическому.

I гонадотропину человека в большинстве случаев осложняется угрозой ее.

•• '.. , — ' -| прерывания^, развитием плацентарной недостаточности, синдромом. f.- задержки развития плодаs.

2. В секреции провоспалительного цитокина интерлейкина-Г в плаценте? женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре (отмечается преобладание а-формы над ß—формой.

3. Продукция фактора некроза опухоли альфа (TNFа) в плаценте женщин характеризуется, стабильным характеромнесколько снижаясь при спонтанном аборте в первом триместре по сравнению с физиологической беременностью.

4. При спонтанном прерывании беременности в плацентах ранних сроков значительно увеличивается продукция провоспалительного цитокина интерлейкина-6 по сравнению с аналогичным показателем у женщин с физиологическим течением беременности.

5. Секреция противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 в плацентах женщин с прервавшейся беременностью в первом триместре значительно ниже" чем у женщин с физиологическим течением беременности.

6. Стимуляция культур плацентарной ткани, полученной при самопроизвольном аборте, бактериальным эндотоксином показала разнонаправленную динамику изменений в секреции цитокинов.

ВЫВОДЫ.

1. У женщин с невынашиванием беременности и циркуляцией аутоиммунных антител отягощен акушерско-гинекологический анамнез: 52−83% всех беременностей прервалось в первом" триместре, частота беременностей, закончившихся родами, колебалась от 0 до 10,0%.

2. У женщин с невынашиванием беременности частота выявления антител к хорионическому гонадотропину, вне и во время беременности, составляет 35%. У 50% беременных с циркуляцей аутоиммунных антител к хорионическому гонадотропину развивается плацентарная недостаточность.

3. При спонтанном аборте в плацентах женщин ранних сроков гестации наблюдается увеличение секреции — интерлейки на — 1 а в 4 раза и снижение в 2 раза секреции интерлейкина -113 по сравнению с плацентами при физиологическом течением беременности:

4. Продукции фактора некроза опухоли альфа (ТЫР-а) в первом триместре снижается в 1,3 раза при спонтанном аборте по сравнению с физиологической беременностью.

5. Особая роль в репродуктивных процессах принадлежит провоспалительному цитокину интерлейкину-6, уровень которого в плаценте при ранних самопроизвольных абортах увеличивается в 7,5 раз по сравнению с физиологическим течением беременности.

6. При самопроизвольном аборте в плацентах ранних сроков гестационного, развитияустановлено снижение в 2 раза секреции противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 по сравнению с физиологическим течением беременности.

7. Стимуляция продукции цитокинов бактериальным эндотоксином выявило увеличение в 2 раза секреторной активности ЮТ-а при самопроизвольном аборте и отсутствие изменений его секреции при физиологической беременностиснижение на 15% секреции 1Ь-6 при прерывании беременности и увеличение в 5 раз при физиологическом течении беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Женщинамстрадающим привычным невынашиванием беременности раннихсроков, рекомендовано проводить обследование на наличие циркулирующих аутоиммунных, антител: к хорионическому гонадотропину человека, к односпиральной ДНК, антинуклеарных, антиовариальных, антиспермальных. При обнаружении аутоантител проводить предгравидарную подготовку: санацияочагов хронической инфекции, применение методовнаправленных на элиминацию аутоантител или предотвращение их связывания с рецепторами (плазмоферез, протеолитические ферменты).

2. При обнаружении в крови у беременных аутоантител к хорионическому гонадотропину человека необходимо включать их в группу рискапо невынашиванию-беременности-и плацентарной недостаточности, проводить иммуномодулирующую терапию в первом триместре беременности.

3. Повышение уровня провоспалительных цитокинов в плаценте у женщин с невынашиванием беременности является теоретическим обоснованием для последующего включения в комплекс, лечебных мероприятий селективных нестероидных противовоспалительных средств, не обладающих тератогенным эффектом.