Острый паранефрит. 
Неотложные урологические заболевания

Острый паранефрит — гнойное воспаление околопочечной клетчатки. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая нередко вовлекается в процесс при заболеваниях почек и около­почечной клетчатки, называется перинефритом.

Этиология и классификация. Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает, как правило, метастатическим путем. Он может развиться после травмы поясничной области, в результате нагноения околопочечной жировой клетчатки при образовавшейся гематоме. В других случаях он может возникнуть на фоне полного здоровья без видимых причин. Происхождение этой формы паранефрита чаще всего обусловлено проникновением инфекций гематогенным путем при наличии в организме различных гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, ангина, различные гнойные процессы в органах брюшной и грудной клетки). Могут наблюдаться первичные острые паранефриты и после нефрэктомии вследствие нагноения в области культи мочеточника или при инфицировании лигатуры.

Вторичный паранефрит возникает, как осложнение при гнойно-воспалительном процессе в почке, но может быть и внепочечного происхождения. В одних случаях имеет место непосредственное распространение гноя с почки на околопочечную клетчатку (при абсцессе, карбункуле почки, пионефрозе, туберкулезе и др.), в других (при пиелонефрите) — по лимфатическим и кровеносным путям. По причине своего возникновения острые паранефриты могут быть почечного и внепочечного происхождения.

Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже — стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палочка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления.

В зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, когда процесс находится в области верхнего конца почки, нижний — в области нижнего конца почки; передний — расположен на передней поверхности почки, задний — занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный процесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но наблюдаются случаи и двустороннего паранефрита.

Патогенез. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию.

Если гнойный процесс в паранефрии имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки и, достигнув больших размеров, гной может распространиться за пределы паранефральной клетчатки, образуя обширные гнойные затеки. Он может спуститься вниз по ходу мочеточника, по подвздошной мышце вплоть до малого таза. Возможно образование флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное отверстие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний паранефрит может осложниться поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру, а иногда и в легкое. В исключительных случаях гнойник может прорваться наружу в область поясницы.

Клиника и диагностика. Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39−40С, озноба, недомогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3−4 дня, а иногда и позже появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мыши, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются: гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры при электротермометрии. Несколько позже обнаруживается искривление корпуса в больную сторону за счет защитного сокращения поясничных мыши, характерное положение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас-симптом», или симптом «прилипшей пятки»).

Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические.

Клиническая картина заболевания во многом зависит от локализации гнойного процесса.

При переднем паранефрите пальпация живота в области соответствующего подреберья нередко бывает болезненной, в отдельных случаях определяется даже напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в области подреберья или несколько ниже удается прощупать плотный, болезненный, неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат.

При верхнем паранефрите нередко отмечаются симптомы со стороны плевры и боли в плече на стороне поражения, ограничение подвижности купола диафрагмы. Почка может в этих случаях смещаться книзу, поэтому становится доступной при пальпации.

Нижний паранефрит характеризуется низко расположенным воспалительным инфильтратом, пальпируемым через живот и резко выраженным псоас-симптомом.

При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. У большинства больных паранефритом выявляется высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области, сравнительно с кровью, взятой из пальца и поясничной области на здоровой стороне.

При первичном паранефрите в моче изменений нет. В тяжелых септических случаях может наблюдаться истинная альбуминурия, а также наличие в моче цилиндров как результат токсического нефрита.

Убедительным подтверждением гнойного паранефрита является получение гноя при пункции паранефральной клетчатки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного воспаления околопочечной жировой клетчатки.

На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживается искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчетливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. Контуры почки в зависимости от размеров и распространения инфильтрата в одних случаях остаются нормальными, в других — сглажены и даже отсутствуют. Могут также наблюдаться высокое стояние и неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе с боль­ной стороны. На выделительных урограммах возможна деформация лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещается в здоровую сторону. На снимках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинаковая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельствует о неподвижности пораженной почки или резком ограничении ее подвижности.

Ценную информацию при остром гнойном паранефрите могут дать радиоизотопные методы исследования, ультразвуковая локация и компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика проводится со многими заболеваниями, и в первую очередь с гидронефрозом, пионефрозом, туберкулезом почки. Наличие в анамнезе хронического воспалительного процесса в почке, пиурия, бактериурия, активные лейкоциты в моче, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для пиелонефрита, выявление других заболеваний почек при наличии соответствующей клинической картины свидетельствуют в пользу паранефрита. Следует иметь в виду необходимость дифференцирования острого паранефрита от опухоли почек.

Лечение проводят с назначением антибиотиков широкого спектра действия, сочетая их с сульфаниламидными препарата­ми и уроантисептиками. Обязательным является проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии — инфузии глюкозы, солевых и коллоидных растворов, витамины, сердечные средства, переливание крови по показаниям, диетотерапию и т. д. Применение антибактериальной терапии и активного комплексного лечения в ранней стадии острого паранефрита в ряде случаев позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса и привести к выздоровлению без хирургического вмешательства.

В случаях сформировавшегося абсцесса или при безуспешности консервативного лечения в течение 4−5 дней, когда клиническая картина нарастает, показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник. При расположении гнойника у верхнего полюса или по передней поверхности почки найти его бывает не всегда просто. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут рас­полагаться мелкие гнойники. После вскрытия гнойника его необходимо хорошо дренировать. Задний угол раны следует оставить не зашитым.

При паранефрите почечного происхождения (пионефроз, апостематозный нефрит, карбункул почки), если возникает показание к нефрэктомии, а состояние больных тяжелое, операцию целесообразно произвести в два этапа: первый этап — вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства и второй — нефрэктомия через 2−3 недели с учетом состояния больного. Лечение антибиотиками, а также общеукрепляющая терапия должны продолжаться длительное время до стабилизации состояния больного.

Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите, поскольку он является осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз определяется характером этого заболевания.