Выписной эпикриз. 
Болезни дерматовенерологии

Фамилия, имя, отчество: Х Пол: Мужской Возраст: 22 г. (26.05.1993).

Место жительства: Тула, ул. Максимовского, д. 3.

Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: не работает.

Дата поступления: «6» октября 2015 г.

Направлен: поликлиникой ТОКВД Диагноз при поступлении: Вторичный сифилис кожи и слизистых Жалобы: На высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева, на округлое, безболезненное образование на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2015 года, когда перенес ОРЗ (повышение температуры до 37,5°C, слабость, головная боль, боль в мышцах, кашель), к врачу не обращался, самостоятельно лечился (принимал Нимесил). Через несколько дней на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена появилась эрозия округлой формы, которая не сопровождалась субъективными ощущениями, к врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Спустя 2 недели, отметил нагрубание и утолщение кожи ладоней. В левой подвздошной области появилось округлое болезненное одиночное образование, по поводу которого больной обратился к хирургу КДЦ, откуда был направлен в областной кожно-венерологический диспансер.

Anamnesis vitae: Родился в Туле 26.05.1993 г., вторым ребенком в семье (имеет старшего брата 1991 г.р.). На момент рождения отцу было 41 год, матери 31 год. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 11 классов. Учился в школе бизнеса до 3 курса (бросил обучение). Затем поступил в РФИ. Обучается на бухгалтера заочно. Не служил (со слов больного сколиоз и плоскостопие) Семейный анамнез: Не женат. Имеет случайные половые связи, последняя в июле 2015 г.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: ОРЗ 2 раза в год, грипп, ветряная оспа в 10 лет. Хронический гастрит вне обострения (последнее обострение 5 лет назад). Хронический гайморит вне обострения (последнее обострение 7 лет назад). Пролапс митрального клапана с 14 лет.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Операции и травмы: Операция по поводу варикоцеле в 12 лет. Перелом правой руки в 2006 г. Перелом левой ключицы в 2008 г. Перелом носа в 2013 г.

Наследственность: Варикозная болезнь у отца.

Вредные привычки: курение 1 пачка в день с 12 лет.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Объективное исследование:

Status praesens: Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, нормального питания (рост 185 см, вес 69 кг, ИМТ 20). Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявляются.

Температура тела 36,6°C.

В легких перкуторно — легочной звук. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин.

Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в 1 мин. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.

Нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, бб. Диурез в норме.

Мышечная система развита умеренно, симметрично. Мышцы безболезненны при пальпации. Суставы не деформированы. Движение в суставах свободное, безболезненно.

НЕРВНОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: эмоционально устойчив, память, внимание не снижены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив.

Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится эрозия округлой формы диаметром 4 мм, безболезненная, края ровные. Дно эрозии — блестящее красного цвета, имеется скудное серозное отделяемое. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 3 см, болезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

Данные дополнительного обследования:

Серологический исследования (трепонемные тесты) от 5.10.15г.

5К ИФА 0,224/1,04.

РМП 4+ пол. Титр 1:16.

РИФабс 4+ пол.

РПГА — 2/3 + пол.

IgM 0.176/0.41.

IgC 0.216/0.79.

КП 3,8; титр 1:320;

МР 4+ пол.

2. Общий анализ крови от 7.10.15г.

• 3. Биохимический анализ крови от 7.10.15г.
• 4. Общий анализ мочи от 7.10.15г.

Консультации специалистов:

• 7.10.15 г. Терапевт: Жалоб нет. Спец. патологии нет.
• 7.10.15 г. Невролог: Спец. патологии нет.
• 7.10.15 г. Офтальмолог: Жалоб нет. Спец. патологии нет.

Исследование крови на ВИЧ, HBsAg, HCV-Ag от 5.10.15г. отрицательное.