Эндоваскулярные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сонных артерий

Стенты используются для расширения сосудов ног или в сонных артериях — для предотвращения инсультов. Эндоваскулярные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей применяются при перемежающей хромоте и критической ишемии нижних конечностей, в том числе при сахарном диабете. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ОЗАНК) и неизбежно возникающие при этом гнойно-некротические осложнения являются серьезной медико-социальной проблемой. Исследования ВОЗ показали, что частота ампутаций по поводу осложнений СДС составляет 47−50% от числа всех нетравматических ампутаций и колеблется в различных странах от 3,4 до 95,3 случаев на 10ОО больных диабетом. В последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, которым в общей сложности страдает 6,6% человечества, а в России — 5% населения. Каждые 10−15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Атеросклеротические поражения сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей являются одной из основных причин смерти (до 77% всех случаев смерти) больных сахарным диабетом. Перемежающаяся хромота среди больных сахарным диабетом встречается в 4−7 раз чаще, чем без диабета. По данным МЗ РФ, в год выполняется более 11 тыс. ампутаций у больных с поражением нижних конечностей на фоне сахарного диабета, причем в большинстве случаев эти операции выполняются лицам трудоспособного возраста. Частота ампутаций при диабетической гангрене составляет 83,1%, причем в 50−70% развиваются гнойно-некротические изменения на стопе оставшейся конечности, которые нередко являются показанием для ее ампутации, поэтому:

• · 1. Ангиографическое исследование должно выполняться всем пациентам с сахарным диабетом, имеющим жалобы на боль в нижних конечностях, возникающую при ходьбе на расстояние менее 200 м. Тем более, это исследование должно выполняться при появлении язвенно-некротических дефектов на стопе.
• · 2. Восстановление магистрального кровотока даже по одной из берцовых артерий приводит к редукции степени ишемии и заживлению язвенно-некротических дефектов.
• · 3. Эффективность рентегенохирургических методов реваскуляризации у пациентов с II-Б-III степенью ишемии не уступает результатам открытых операций на сосудах. У пациентов с IV степенью ишемии результаты применения баллонной ангиопластики и стентирования лучше, чем после применения традиционных методов лечения этой категории больных.

Транзиторные ишемические атаки являются предвестниками инсульта. Своевременно их распознать позволяет допплерография и ангиография. Настоящим прорывом в области сосудистой хирургии считается внедрение методов эндоваскулярной хирургии. В последнее время все чаще применяется стентирование сонной артерии, главными преимуществами методики является миниинвазивность и быстрое восстановление после проведения процедур.

Эндоваскулярные методы применяются для лечения стенозирующих заболеваний брахиоцефальных артерий:

• · Облитерирующий атеросклероз подключичных артерий и брахиоцефального ствола, проявляющийся хронической ишемией верхних конечностей, синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания с нарушением мозгового кровообращения
• · Облитерирующий атеросклероз сонных и позвоночных артерий (симптомные и бессимптомные стенозы)

Первый опыт эндоваскулярного лечения — баллонная ангиопластика СА при их атеросклеротическом поражении продемонстрировал скромные результаты. Поэтому баллонная ангиопластика не нашла широкого применения в связи с большим риском дистальной эмболии (до 30%) и большой частотой развития рестенозов (до 30−40%). Внедрение в медицинскую практику эндоваскулярных протезов — стентов позволило коренным образом изменить ситуацию. Стентирование сонной артерии (СА) своей главной задачей ставит устранение стеноза с восстановлением исходного просвета артерии, а также сдерживание нарастания атеросклеротических и тромботических наслоений. К настоящему времени стентирование все более широко применяется для лечения различных поражений СА, малоинвазивно и значительно менее травматично, чем КЭ. По эффективности и безопасности, осложнениям и смертности оно сравнялось с КЭ и в отдельных случаях даже превосходит ее. Общая частота развития ишемического инсульта и смертность после 5210 стентирований СА, выполненных к 2000 г. в 36 центрах, составило 5,07%. В последние несколько лет частота осложнений эндоваскулярного лечения стенозирующих поражений СА продолжает снижаться. Это связано с накоплением опыта проведения процедур, внедрением новых стент-систем, усовершенствованием техники вмешательств, а также применением защиты головного мозга от дистальной эмболии, возникающей во время операции и её последствий. На сегодняшний день сосудистые хирурги рассматривают стентирование как альтернативу каротидной эндартерэктомии. Это оперативное вмешательство, при котором удаляют участок пораженной артерии, который считается травматичным и неэстетичным методом, с высоким риском осложнений (повреждение черепно-мозговых нервов, нагноение и гематома на месте постоперационной раны). У таких больных сглаживается носогубная складка, опускается уголок рта, поражаются мимические мышцы, лицо становится асимметричным.

Имплантация стента в сонную артерию позволяет не только снижать риск послеоперационных осложнений, но и поддерживать артерию в расправленном состоянии и тем самым предупреждать развитие рестенозов.

Сегодня применяются кава-фильтры для защиты головного мозга от дистальной эмболии — временный фильтр — зонтик устанавливаемый во внутреннюю сонную артерию, улавливающий крупные фрагменты и тромбы и не препятствующий кровотоку. Такая защита головного мозга снижает риск эмболии артерии головного мозга во время процедуры, что подтверждается данными транскраниальной доплерографии и ЯМР. На 60% снижается вероятность развития ишемического инсульта. При использовании защитных устройств большие инсульты не развиваются.