Болезнь тонких базальных мембран

Болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) (синонимы: семейная доброкачественная гематурия) — генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, связанная с мутацией генов коллагена IV типа COL4A4/COL4A3, проявляющаяся гематурией, в большинстве случаев не имеющая тенденции к прогрессированию, поэтому нередко называемая «семейной доброкачественной гематурией».

Эпидемиология. Изолированная гематурия в популяции встречается на различных территориях мира с частотой 1−10%, то есть является наиболее распространенным наследственным заболеванием, протекающим с гематурией. В это число входят больные с синдромом Альпорта и IgA-нефропатией.

Этиология. Причиной болезни тонких базальных мембран является мутация генов COL4A3/COL4A5. Однако мутация в этих генах выявляется у больных с болезнью тонких базальных мембран (БТБМ) только в 40% случаев. В связи с этим, по мнению ученых, следует искать другие гены, ответственные за развитие болезни.

Патогенез заболевания близок тому, что наблюдается при синдроме Альпорта, поскольку болезнь тонких базальных мембран также имеет этиологическую связь с мутацией генов COL4A5/COL4A3. Однако базальные мембраны при БТБМ истончены на протяжении более 2/3 длины. В норме толщина базальных мембран клубочковых капилляров колеблется в пределах 321±56 нм, то есть в среднем составляет 256 нм. Помимо тонких базальных мембран у больных с болезнью тонких базальных мембран отмечается дизморфизм эритроцитов, превышающий показатели, которые выявляются при несемейной спонтанной гематурии и болезни Бeрже. Для прохождения дизморфных эритроцитов через тонкую базальную мембрану достаточна величина пор в пределах 2,25 нм, при этом дефомированный эритроцит как бы ввинчивается в базальную мембрану. Деформированный эритроцит проходит не только через поры БМ, но и через эндотелий.

Клиника. Основным клиническим проявлением БТБМ является гематурия. Гематурия наблюдается пожизненно, при этом, как правило, не отмечается снижения почечных функций. Однако в некоторых случаях, уже у взрослых, происходит формирование почечной недостаточности, что заставляет относиться с настороженностью к определению «доброкачественная семейная гематурия». БТБМ может быть предрасполагающим фактором к развитию иммунной нефропатии (гломерулонефрита).

Диагностика БТБМ базируется на двух критериях: 1) гематурия в семье; 2) специфические изменения БМ клубочков в биоптате почки.

В некоторых случаях может присоединяться протеинурия и артериальная гипертензия (крайне редко).

Основным диагностическим критерием для постановки диагноза БТБМ является биопсия почек:

Световая микроскопия. Светооптическое исследование биоптата почечной ткани указывает может встречаться легкая мезангиальная пролиферация.

При иммунофлюоресцентном исследовании нефробиоптатов выявляется иммунонегативность клубочковых капилляров или неспецифическое свечение комплемента.

Электронная микроскопия. Типично выявление истонченных базальных мембран на протяжении более 2/3 длины.

Молекулярно-генетическое исследование дает возможность окончательной верификации заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь, с синдромом Альпорта. Основные отличия выявляются при анализе родословной в случае наличия тугоухости и патологии зрения, а также при электронной микроскопии нефробиоптата в случае семейной изолированной гематурии. В остальном дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при синдроме Альпорта.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике у пациента с БТБМ целесообразно исследование функционального состояния почек. При нормальных показателях функции необходимо динамическое наблюдение за состоянием ребенка с повторными функциональными пробами.

Основные принципы построения лечебных программ:

сбалансированное по основным градиентам питание;

лечебная физкультура;

ограничение контактов с инфекционными больными;

санация очагов инфекции;

вакцинация по индивидуальному плану;

мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия (димефосфон, эссенциале, витамины группы А, Е, В6, и т. д.);

энерготропная терапия (элькар, кудесан);

сеансы гиперболической оксигенации;

ренопротективная, антипротеинурическая, антисклеротическая терапия ингибиторами АПФ (каптопри, энап, моноприл и др.).

Профилактика. Пренатальной диагностики к настоящему времени не существует. Основными профилактическими мероприятиями, направленными на замедление прогрессирования заболевания, является профилактика интеркуррентных заболеваний и назначение иАПФ при присоединении протеинурии и артериальной гипертензии.

Таблица 15 — Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран.

Прогноз обычно благоприятный, недаром существует термин «доброкачественная семейная гематурия». Однако диспансерное наблюдение необходимо, так как, во-первых, в некоторых случаях под маской болезни тонких базальных мембран скрывается синдром Альпорта, во-вторых, возможно присоединение гломерулонефрита, требующего лечения, и, в-третьих, существуют данные о возможном прогрессировании болезни тонких базальных мембран вплоть до развития почечной недостаточности у взрослых людей.

Диспансерное наблюдение за больными с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза. Схема диспансерного наблюдения представлена в табл. 4−14, однако частота осмотров индивидуальна и зависит от степени снижения функции почек, нарушения слуха и зрения.