Лечение. 
Диагностика и лечение рака гортани

Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача. Особенность лечения является стремление не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа.

Типичная морфологическая форма — плоскоклеточный ороговевающий рак (76% больных), рак с тенденцией к ороговению у 18%, а неороговевающий — только у 6%. Т.о. высокой эффективностью при данном виде рака обладает лучевая терапия.

Проведенные исследования по оценке эффективности различных методов лечения лучевого, хирургического и комплексного лечения показало, что при раке надскладочного отдела гортани и распространенности опухолевого процесса Т1N0М0 следует отдавать предпочтение лучевой терапии, где высок процент излечения (95%) и при этом сохраняются все функции гортани. При распространенности опухоли T2N0M0 данной локализации показано выполнение хирургического вмешательства (органосохраняющей операции), так как большинство рецидивов заболевания (до 80%) после лучевого лечения связано с поражением этих структур гортани.

При раке гортани с поражением складочного отдела и в стадии T1N0M0 лечение, как правило, начинается с лучевой терапии. Учитывая, что излеченность при этом способе составляет 75−78%, необходимо оценивать результаты лечения на дозе 40 Гр. В случае регресса опухоли более 50% продолжают облучение и доводят дозу до радикальной в 65−70 гр. В случае регресса опухоли менее 50% возможно выполнение операции в объеме хордэктомии. При распространенности опухоли на переднюю комиссуру или вторую голосовую складку показано выполнение операции в объеме резекции гортани, так как отдаленные результаты в этом случае выше, чем при лучевом лечении. Применение химиотерапии не улучшает результаты лечения рака гортани в стадии T1−2N0M0.

При лечении местнораспространенного рака гортани в стадии T3N0M0-T4N0M0 использование комбинированного метода лечения с различной последовательностью выполнения лучевого и хирургического компонентов получили наибольшее признание (чаще вначале проводится лучевая терапия, затем операция), так как позволяют добиться 5-летней выживаемости у 70−73% больных. Однако при этом традиционно выполняется ларингэктомия, которая приводит к инвалидизации больного.

Заслуживает внимания применение новых методик лучевой терапии, таких как мультифракционирование и использование радиомодифицирующих агентов. При сравнении с традиционным облучением (по 2 Гр 5 раз в неделю), этот метод (по 1,1 Гр 2 раза в день с интервалом в 4 ч 5 раз в неделю) показал свое преимущество в снижении частоты рецидивов и уменьшении числа лучевых эпителиитов. Использование химиолучевой терапии с применением препаратов платины, 5-Фу и блеомицетина позволяет добиться 3-летнего излечения у 71% больных и при этом удается сохранить гортань.

Суммируя все органосохраняющие методики лечения распространенного рака гортани, следует отметить, что они позволяют сохранить гортань у 67,7% больных. Примерно такие же результаты лечения получены и у зарубежных специалистов.

Говоря о современных методах лечения рака гортани, нельзя не остановиться на применении хирургического лазера. По данным авторов, использующих хирургический лазер для лечения злокачественных новообразований гортани, эта методика имеет примерно такие же онкологические и функциональные показатели, что и лучевой, и хирургический метод. При этом по сравнению с традиционной хирургией операция проходит быстрее. Благодаря тому, что вмешательство проводится с применением прямой опорной ларингоскопии, нет необходимости в наружных разрезах кожи и хряща. Во время удаления опухоли физические характеристики лазера обеспечивают коагуляцию сосудов, уменьшая кровотечение и повышая степень абластики. По сравнению с телегамматерапией (ТГТ) лечение проходит значительно быстрее, при этом практически отсутствуют осложнения со стороны здоровых тканей, такие как лучевой эпителиит, общее снижение иммунитета и т. д. Однако по сравнению с традиционными методами применение хирургического лазера значительно дороже из-за высокой цены самой лазерной установки и ее обслуживания, а отсутствие широкого доступа к структурам гортани, как при тиреотомии, не позволяет провести пластику образовавшегося после удаления опухоли дефекта.

Отдельно можно выделить методику лечения предраковых состояний и начально-инвазивных поражений ИГС с применением фонохирургических приемов (прямая опорная микроларингоскопия) с последующим наблюдением или курсом ТГТ (в зависимости от результата гистологического исследования).

В настоящее время разработано и широко используется большое количество различных органосохраняющих операций (ОСО), которые позволяют сохранить функции гортани и тем самым исключить инвалидизацию больного. Расширение показаний к органосохраняющим операциям произошло за счет больных с распространенностью процесса T3N0M0 при определенных вариантах локализаций и распространения опухолевого поражения, а также за счет пациентов, у которых выявлен рецидив опухоли после лучевого лечения ограниченного рака. В связи с этим появилась возможность радикального удаления опухоли с одной стороны — с другой сохранением максимально возможного функционального резерва гортани.

В последние годы показания к выполнению вертикальных резекций гортани ставятся более широко, так как стало возможным проведение данных операций при инфильтративном росте опухоли, неподвижности одной половины гортани и в случаях поражения черпаловидного хряща. Наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи с одной стороны не всегда является противопоказанием для подобных хирургических вмешательств.

Больных, перенесших ОСО по поводу рака гортани, принято считать полностью реабилитированными, если после вмешательства происходит восстановление всех функций оперированного органа.

При I и II стадиях восстановление всех функций оперированной гортани происходит без особых усилий со стороны больного и хирурга, но при III стадии заболевания, когда в ходе операции удаляются значительные фрагменты гортани и, как правило, формируется ларингостома или ларинготрахеостома, время реабилитации составляет от 3 до 6 мес и требует пластической реконструкции оперированного органа. Процесс восстановления утраченных функций в ходе хирургического вмешательства у данной группы пациентов длительный и достаточно сложный, так как происходит нарушение анатомофункциональных взаимоотношений верхних отделов дыхательных и пищепроводящих путей.

Исследования особенностей восстановления защитной функции гортани после органосохраняющих операций показывают, что у всех больных наблюдаются расстройства акта глотания, так как происходит перестройка его механизма сообразно с типом операции. При этом нарушения защитной функции более серьезны после выполнения сагиттальной и горизонтальной резекции гортани. Для предотвращения аспирации слюны и пищи в послеоперационном периоде применяются различные способы обтурации просвета гортани: от тампонады по Микуличу (при сагиттальных резекциях) до использования обтураторов и Т-образных силиконовых трубок с закрытым верхним концом, которые вводятся в сформированный дыхательный анастомоз, и тем самым предотвращают попадание пищи в дыхательные пути. Хроническая аспирация слюны часто является причиной развития пневмонии и в ряде случаев возникает необходимость выполнения корригирующих хирургических вмешательств. Решение этой проблемы определяет дальнейшую судьбу больного, так как стойкая аспирация может потребовать выполнения ларингэктомии.

Восстановление дыхательной функции — одна из самых сложных задач при выполнении органосохраняющих операций, так как все виды резекций, исключая экстирпацию надгортанника, приводят к деформации и уменьшению размеров гортани. В зависимости от абсолютных размеров гортани до операции, объема и вида ОСО, а также характера рубцевания, просвет сохранившейся части органа может быть достаточным или недостаточным для обеспечения нормального дыхания, особенно при физической нагрузке.

Нет необходимости доказывать, что голосовая функция является социально важной, а больные вполне обоснованно претендуют на ее сохранение или восстановление. У больных, перенесших ларингэктомию, голосовая реабилитация осуществляется путем обучения пищеводному голосу, использованием голосовых аппаратов или постановкой трахеопищеводного шунта типа BloomSinger. На всех этапах восстановления голоса целесообразно участие специалистов-логопедов и оперирующих хирургов.

После выполнения ОСО голосовая функция нарушается в зависимости от степени деформации, как самой гортани, так и окружающих тканей. На месте удаленной опухоли возникает послеоперационный дефект, развиваются воспалительные изменения и отек тканей оставшейся части органа, вызывающие ограничение подвижности оперированной половины гортани. Утечка воздуха из-за неполного закрытия голосовой щели при фонации и рост грануляций препятствуют восстановлению голоса и способствуют развитию стойкой дисфонии у больных, поэтому для максимального восстановления голосовой функции необходимо создание функционирующего фонаторного жома. С этой целью показано создание прототипа истинной голосовой связки вместо резецированной в ходе операции. В настоящее время решение этой проблемы стало возможным благодаря использованию принципов фонохирургии, когда создается прототип истинной голосовой связки на месте резецированной, и тем самым создаются условия для смыкания в области естественного фонаторного жома.

В России также была разработана методика контурной пластики гортани имплантацией синтетического полимера «Формакрил» у больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции по поводу рака гортани. Этот способ позволил добиться улучшения голосовой функции у 82% больных, в том числе перенесших расширенные резекции гортани и гортаноглотки.

При наличии отдаленных метастазов (IV стадия) проводится паллиативный курс ПХТ препаратами цисплатин/карбоплатин + этопазид/выпезид 2−4 курса. Данная терапия позволяет увеличить выживаемость на 8−10 мес. Также при неоперабельном раке гортани необходимо наложение трахеостомы, т. к при прогрессирующем росте опухоли возможно развитие асфиксии.