Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 
Возможности оптимизации лечения

Диссертация: Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Возможности оптимизации лечения
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

При артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки формируются отчетливо выраженные психовегетативные расстройства, специфичные для каждого из заболеваний. У больных с изолированной артериальной гипертензией величины депрессии и реактивной тревожности оказываются наибольшими в сравнении с пациентами с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни… Читать ещё >

Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Возможности оптимизации лечения (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  • Глава 1. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАЕМОГО ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ обзор литературы)
    • 1. 1. Общность патогенетических основ артериальной гипертензии и язвенной болезни
    • 1. 2. Психовегетативные расстройства, суточные показатели артериального давления и сердечного ритма, система гемостаза при артериальной гипертензии
      • 1. 2. 1. Психовегетативные расстройства при артериальной гипертензии

      1.2.2. Суточная динамика артериального давления и структурно-функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертензией. 1.2.3. Вариабельность и циркадные изменения сердечного ритма у больных артериальной гипертензией.

      1.2.4. Система гемостаза при артериальной гипертензии.

      1.3. Система гемостаза при язвенной болезни и желудочно-кишечном кровотечении.

      1.4. Лечение больныхартериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью, осложнённой острым желудочно-кишечным кровотечением.

      1.4.1. Место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных артериальной гипертензией.

      1.4.2. Значение эрадикационной терапии Helicobaterpylori для предупреждения кровотечений.

      1.4.3. Обучение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

      Глава 2. ОБЪЁМ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И

      ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ.

      2.1. Общая характеристика собственных наблюдений.

      2.1.1. Дизайн исследования.

      2.2. Методы обследования.

      2.2.1. Мониторирование артериального давления.

      2.2.2. Мониторирование электрокардиограммы.

      2.2.3. Исследование структурно-функционального ремоделирования сердца ультразвуковым методом.

      2.2.4. Исследование гемостаза.

      2.2.5. Определение наличия хеликобактериоза.

      2.2.6. Методы исследования эмоционально-личностной сферы.

      2.2.7. Методы исследования функционального состояния вегетативной нервной системы.

      2.2.8. Вариационная кардиоинтервалография.

      2.3. Программа лечения.

      2.3.1. Обучение пациентов в школе комбинированной патологии.

      2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

      Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С

      СОЧЕТАННЫМ ТЕЧЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

      3.1. Общая характеристика клинических проявлений при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

      3.2. Особенности клинических проявлений артериальной гипертензии у больных при её сочетании с язвенной болезнью.

      Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПРОФИЛЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ, СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

      4.1. Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью.

      4.2. Длительное мониторирование электрокардиограммы у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью.

      4.2.1. Изменение интервала QT у больных артериальной гипертензией в острый период желудочно-кишечного кровотечения.

      4.3. Характеристика структурно-функционального состояния сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью.

      4.4. Система гемостаза у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью.

      Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

      5.1. Результаты нейро-психологического тестирования.

      5.2. Характеристика вегетативной регуляции.

      5.2.1. Состояние исходного вегетативного тонуса.

      5.2.2. Состояние вегетативной реактивности.

      5.2.3. Состояние вегетативного обеспечения деятельности больных.

      5.3. Тендерные особенности в сравниваемых группах больных

      5.4. Эмоционально-личностная сфера и вегетативная регуляция в зависимости от степени кровопотери.

      5.5. Корреляционный анализ между показателями вегетативной регуляции и характеристиками длительного мониторирования артериального давления, электрокардиограммы, структурно-функционального состояния сердца и гемостаза.

      5.5.1. Корреляционный анализ между показателями вегетативной регуляции и суточного мониторирования артериального давления.

      5.5.2. Корреляционный анализ между показателями вегетативной регуляции и длительного мониторирования электрокардиограммы.

      5.5.3. Корреляционный анализ между показателями вегетативной регуляции и структурно-функциональными характеристиками сердца.

      5.5.4. Корреляционный анализ между показателями вегетативной регуляции и гемостаза.

      Глава 6. ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОМ ТЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

      6.1. Сравнительная характеристика суточного мониторирования артериального давления через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

      6.2. Сравнительная характеристика длительного мониторирования электрокардиограммы через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

      6.3. Система гемостаза через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

      6.4. Динамика психоэмоциональных нарушений и вегетативной дисфункции в процессе лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью.

      6.4.1. Психовегетатйвные расстройства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

      6.4.2. Психовегетативные расстройства у больных с нормотензивными значениями артериального давления через 3 и 6 месяцев после острого желудочно-кишечного кровотечения.

      6.4.3. Психовегетативные расстройства при артериальной гипертензии через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

      6.4.4. Психовегетативные расстройства при сочетанном течении артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

      6.4.5. Динамика психовегетативных расстройств у больных артериальной гипертензией через 3 и 6 месяцев после острого желудочно-кишечного кровотечения.

      6.5. Влияние оперативного лечения пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением на систему гемостаза, эмоционально-личностную сферу и вегетативную регуляцию.

      6.6. Обучение пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в школе комбинированной патологии.

      6.6.1. Динамика системы гемостаза у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при обучении в школе комбинированной патологии.

      6.6.2. Сравнительный анализ психовегетативных расстройств у пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни, обученных и необученных в школе комбинированной патологии.

      Глава 7. ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПРОГНОЗИРОВАНИЕМ ИСХОДОВ, СТРАТЕГИЯ ИХ КОРРЕКЦИИ вместо заключения).

      ВЫВОДЫ.

Актуальность темы

.

Сочетание двух или нескольких заболеваний у одного больного — скорее правило, чем исключение в практике врачей различных специальностей. Особенности сочетанной патологии — нетипичная клиника, трудности диагностики и лечения [71- 74- 92]. Артериальная гипертензия (АГ) встречается у каждого третьего больного язвенной болезнью (ЯБ). Синтропия этих заболеваний нередко осложняет их течение, особенно при осложнении ЯБ — желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) [114- 123]. Общим для АГ и ЯБ является не только их широкое распространение, но и большое медико-социальное значение, высокий риск развития опасных для жизни сосудистых осложнений [138- 142- 192].

Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала противоязвенной терапии не привели к снижению смертности при ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДНК), осложнённой ЖКК, общая летальность при которой составляет до 14%, а послеоперационная — от 3,5 до 35% [103- 40- 34]. При рецидиве ЖКК летальность достигает 30 — 75% [76- 77]. Неблагоприятные исходы ЖКК обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечно-сосудистой и нервной, функциональному состоянию которых уделяется крайне мало внимания [47- 109- 79].

В патогенезе обоих заболеваний большое значение придается эмоциональным и вегетативным расстройствам [16- 134- 199- 229]. Несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим аспектам клиники, диагностики и лечения АГ и ЯБ ДНК, патогенетические основы психовегетативных нарушений и их место в клинической картине болезни остаются недостаточно разработанными. Отсутствуют четкие представления об особенностях функционирования интегративных систем мозга при АГ в сочетании с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, ярким проявлением дисфункции которых и являются эмоциональные и вегетативные расстройства, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание. В результате психовегетативных расстройств снижается эффективность терапии, наблюдается прогрессирование патологии.

Несмотря на нарастающий в последние годы интерес к психосоматическим аспектам патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ [37- 122- 177], сведения о роли психосоматических соотношений в развитии АГ довольно фрагментарны, носят нередко противоречивый характер [65- 215]. Патогенетические связи между глубиной психоэмоциональных расстройств и маркерами неблагоприятного течения АГ остаются малоизученными. В большей степени определена взаимосвязь развития АГ с депрессией и их взаимное потенцирующее действие [24- 214]. Значительно меньше исследованы психосоматические взаимоотношения между АГ и уровнем тревожности [65]. Вместе с тем, остаются недостаточно изученными паттерны функционирования интегративных систем мозга при ЖКК в сочетании с АГ, поэтому при лечении больных вопросам их коррекции уделяется недостаточное внимание. Вышеперечисленное предопределяет актуальность вопросов, связанных с изучением психовегетативных нарушений у больных АГ в сочетании с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Прогностическое значение в плане оценки как структурно-функционального, так и электрофизиологического ремоделирования миокарда приобретает суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) [62−63- 191−193]. Нам не встретилось работ по исследованию параметров СМ АД у больных АГ в сочетании с ЖКК.

Мы полагали, что в условиях АГ на фоне сопутствующей ЯБ и осложнением ЯБ — ЖКК создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Существующий пробел необходимо было восполнить для уточнения особенностей патогенеза изменений ритма сердца.

Важное место в возникновении и прогрессировании ЖКК отводят нарушениям в системе гемокоагуляции. Описание изменений гемостаза при ЯБ ДПК носит противоречивый характер [33- 103- 18]. Синтропия АГ и ЯБ может изменить систему гемостаза, так как АГ характеризуется тромбофилией [5- 205]. Можно полагать, что ассоциация АГ с ЯБ, особенно в условиях острой кровопотери, может спровоцировать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудитого свёртывания (ДВС-синдрома) [35]. Остаются неясными особенности изменения системы гемостаза при сочетанном течении АГ и ЯБ и, в частности в остром и раннем постоперационном периодах ЖКК.

Кровопотеря приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и является мощным стрессовым фактором. В связи с этим важна объективная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях ЖКК, направленная на разработку патогенетически обоснованной коррекции функции сердца как в предоперационном, так и послеоперационном периодах для повышения эффективности проводимого лечения.

Таким образом, есть основания считать, что сочетание АГ и ЯБ являет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма с реализацией в паттернах циркадианных регуляций АД и ритма сердца, морфофункционального состояния сердца, дисфункции системы гемостаза при существенной патогенетической заинтересованности психовегетативного комплекса. Особые требования к системам адаптации вызывает ЖКК, создающее клиническую модель, в рамках которой становится возможной оценка морфофункциональных резервов организма и потенциально могут быть сформированы новые подходы к их коррекции.

Актуальность представленной проблемы определила цель настоящего исследования.

Цель работы. Исследовать клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обозначить меры повышения приверженности к терапии этой категории больных. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические особенности сочетанного течения артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнённой острым язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления и электрокардиограммы при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.

3. Оценить структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с синтропией артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в ранний постгеморрагический период дуоденального кровотечения.

4. Определить основные показатели системы гемостаза у больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.

5. В процессе комплексного динамического обследования больных артериальной гипертензией на фоне язвенной болезни охарактеризовать структуру психовегетативного синдрома при сочетанной патологии и выделить факторы дезадаптации.

6. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при обучении пациентов в школе комбинированной патологии. Научная новизна исследования. Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях коморбидной патологии* — АГ в сочетании с ЯБ, в том числе осложнённой дуоденальным кровотечением.

Сформулирована концепция стресс-индуцированной декомпенсации АГ в условиях коморбидности с ЯБ ДПК на полиорганном уровне. Основу концепции составляет представление об этапах психовегетативного ответа при сочетании заболеваний, которые трансформируются от повышения симпатоадреналовой активности и её сочетания с тревожно-депрессивными нарушениями, а при остром стрессе — в срыв адаптации. Отражением декомпенсации на системном уровне является дезорганизация циркадианной регуляции артериального давления и гемостаза с формированием тромбофилического статуса. При этом увеличивается электрическая нестабильность миокарда, но значимых морфофункциональных изменений сердца не происходит. Оптимальная компенсация достигается в условиях проведения комплексной информационной программы обучения пациентов.

• Доказано, что артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуетсянарушением циркадианного ритма артериального давления за счёт уменьшения вариабельности и недостаточного снижения! артериального давления в ночные часы.

• Впервые показано, что наряду с увеличением эктопической активности и синусной аритмии в условиях острого язвенного дуоденального кровотечения величина дельта С) Т-интервала значимо увеличивается у мужчин.

• Установлено, что структурно-функциональные параметры сердца не отличаются у пациентов с изолированной артериальной гипертензией и больных артериальной гипертензией в условиях ЖКК лёгкой и средней степени тяжести.

• Впервые охарактеризованы особенности системы гемостаза у больных с сочетанием артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые проявляются гиперкоагуляцией, паракоагуляцией и дефицитом фибринолиза.

• Впервые установлено, что вегетативная дисфункция при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в особенности в условиях язвенного дуоденального кровотечения, проявляется перенапряжением эрготропной активности в ассоциации с тревожно-депрессивными нарушениями. Острое ЖКК у гипертензивных пациентов обусловливает срыв адаптационных механизмов.

• Впервые показано, что обучение в школе комбинированной патологии оптимизирует состояние вегетативной регуляции, эмоционально-личностной сферы и гемостаза за счёт увеличения приверженности к терапии пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение АГ в сочетании с ЯБ характеризуется более выраженной клинической симптоматикой* и высокой частотой гипертензивных кризов. Циркадианные параметры АД у этих больных отличаются уменьшением вариабельности и недостаточным снижением АД в ночные часы. Мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) выявляет высокую частоту наджелудочковой эктопической активности и синусную аритмию при диагностически значимом удлинении электрической систолы желудочков при ЖКК. Морфофункциональное состояние сердца при сочетании АГ и ЯБ не отличается от такового у больных с изолированной АГ.

2. Состояние системы гемостаза у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ не отличается от больных с изолированным течением заболеваний. Однако в остром периоде ЖКК у нормотензивных пациентов развиваются гиперкоагуляция, паракоагуляция, дефицит фибринолиза при снижении количества тромбоцитов и повышении их адгезивных свойств. ЖКК на фоне АГ приводит к усилению гиперкоагуляции, тромбинемии, снижению фибринолитического потенциала, что следует рассматривать с позиций хронического ДВС-синдрома.

3. У больных с синтропией АГ и ЯБ, а также изолированной АГ развиваются психовегетативные расстройства в виде депрессии, повышенной личностной и реактивной тревожности, напряжения вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций, характеризующие синдром дезадаптации.

4. Мерой оптимизации комплексной' медикаментозной терапии АГ в сочетании с ЯБ следует считать обучение пациентов в школе комбинированной патологии, что способствует лучшим результатам в отношении приверженности к лечению, достижению целевого уровня АД, показателей гемостаза и психовегетативной регуляции. Практическая значимость работы.

Наряду с основными параметрами у больных сочетанной патологией, особенно при ЖКК, необходимо контролировать циркадианные характеристики артериального давления, продолжительность интервала количество тромбоцитов, показатели коагуляции и паракоагуляции, величину индекса напряжения.

Монотерапия эналаприлом в дозе 10−20 мг/сут пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью проявляет положительные результаты в 57−71% случаев и показана на первом этапе антигипертензивной терапии.

Обучение в школе комбинированной патологии следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии, в том числе после перенесённого острого язвенного дуоденального кровотечения.

К адекватным методам контроля процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от ЖКК периоде относятся вариационная кардиоинтервалография и показатели системы гемостаза.

Методом дискриминантного анализа созданы модели Фишера для отнесения пациента к конкретной гипертензивной группе: с изолированной АГ, синтропией АГ и ЯБ ДПК, коморбидностью АГ и ЖКК.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделений общей терапии, кардиологии, экстренной хирургии медико-социальной части № 9 им. М. А. Тверье г. Перми, экстренной и плановой хирургии клинической медико-социальной части № 1 г. Перми, терапевтического и хирургического отделений Хабаровской краевой больницы № 2, хирургического отделения МУЗ ГКБ № 1 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и персональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, общей и факультетской терапии лечебного факультета, общей и факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.305 520.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на 2 Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург-Гастро-2000» (2000), V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), XXVI, XXII, XXXII сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1999, 2000, 2005) — Одиннадцатой — Пятнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (2001;2009) — Международном конгрессе гастроэнтерологов Тастро-2006″ (2006) — ХШ, XIV Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2006,2007) — 2 Национальном конгрессе терапевтов (2007) — I Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (2008), научных сессиях ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава (2001, 2006,2008,2009,2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава 08 апреля 2011 года (протокол № 4).

По теме диссертации опубликовано 99 работ, из них 16 в рекомендуемых ВАК изданиях, в том числе 2 патента РФ на изобретенение: № 2 195 167 от 27 декабря 2002 г. «Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы», № 2 365 328 от 27 августа 2009 г. «Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью». Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: № 73 200 800 020 от 14 марта 2008 г. «Способ прогнозирования острой язвенной гастродуоденальной кровопотери у больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией», № 73 200 800 019 от 14 марта 2008 г. «Способ подбора адекватной терапиив реабилитационный период острого язвенного гастродуоденального кровотечения» .

Структура и объём работы.

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 276 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

содержит 236 источника, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 102 таблицами и 18 рисунками.

244 ВЫВОДЫ.

1. Артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется более выраженными проявлениями астении, чем при каждом из этих изолированно протекающих заболеваниях, тяжесть которых нарастает на фоне острого язвенного дуоденального кровотечения. При этом течение артериальной гипертензии в условиях синтропии статистически значимо чаще носит кризовый характер.

2. При артериальной гипертензии II стадии 1−2 степени повышения артериального давления в сочетании с язвенной болезнью формируется ремоделирование миокарда и аорты в условиях хронической перегрузки давлением и/или объёмом. При сочетанной патологии, в том числе при кровопотере лёгкой и средней степени тяжести морфо-функциональное состояние сердца гипертензивных больных идентично таковому у пациентов с изолированной артериальной гипертензией.

3. При сочетании артериальной гипертензии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки происходит отягощение течения артериальной гипертензии: повышается величина утреннего подъёма систолического артериального давления и уменьшается вариабельность артериального давления. Кроме того, выявляется недостаточное ночное снижение артериального давления («попсНррег»). У гипертензивных больных в условиях острого язвенного дуоденального кровотечения происходит понижение дневных показателей систолического и диастолического артериального давления, вариабельности артериального давления, индекса времени гипертензии и величины утреннего подъёма артериального давления. Суточный индекс как в острый, так и в восстановительный период язвенной кровопотери находится в категории «попсНррег». С нарастанием тяжести кровопотери значения диастолического артериального давления снижаются. Нарушение циркадианной регуляции артериального давления усугубляется избыточной массой тела, длительностью язвенной болезни и артериальной гипертензии, выраженностью психовегетативных расстройств.

4. Нарушения ритма сердца встречаются с одинаковой частотой при изолированной артериальной гипертензии и артериальной гипертензии в ассоциации с язвенной болезнью. Однако при сочетании язвенного кровотечения с артериальной гипертензией представленность пациентов с одиночной наджелудочковой экстрасистолией возрастает до 100%. Отличительной особенностью острого язвенного дуоденального кровотечения у нормо — и гипертензивных пациентов является наличие синусной аритмии. Увеличение ДС>Т-интервала более 42,1 мс на максимальной частоте сердечных сокращений у мужчин следует считать индикатором острой кровопотери при артериальной гипертензии.

5. Для артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерна тромбофилия, нарастающая при кровопотере. При язвенном кровотечении в условиях артериальной гипертензии гиперкоагуляция, снижение фибринолитического потенциала проявляется в большей степени, нежели при изолированном течении артериальной гипертензии. При этом выраженность гиперкоагуляции и дефицита фибринолиза зависит от степени кровопотери, наличия избыточной массы тела, сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств. Через 6 месяцев от кровопотери у больных артериальной гипертензией сохраняется активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

6. При артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки формируются отчетливо выраженные психовегетативные расстройства, специфичные для каждого из заболеваний. У больных с изолированной артериальной гипертензией величины депрессии и реактивной тревожности оказываются наибольшими в сравнении с пациентами с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При сочетании артериальной гипертензии с неосложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки преобладают проявления нейротизма. Для женщин с артериальной гипертензией в условиях язвенного кровотечения характерны наибольшие значения величин тревожности и депрессии. Выраженность психовегетативных нарушений (маркёра дезадаптации) определяется тяжестью течения заболеваний, длительностью язвенной болезни, избыточной массой тела.

7. При сочетании артериальной гипертензии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки симпатикотония выражена в меньшей степени, чем при изолированной артериальной гипертензии. Пробы на вегетативную реактивность выявляют перенапряжение эрготропных влияний как нервного, так и гуморального каналов регуляции, больше выраженное при остром ЖКК и при сочетании артериальной гипертензии с неосложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности наиболее неадекватным оказывается при ЖКК. Кроме того, у пациентов с ассоциацией артериальной гипертензии и язвенным кровотечением наблюдается «сглаженность вегетативного ответа» .

8. У пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни, принимавших комплексную медикаментозную терапию, но не прошедших обучение в школе комбинированной патологии, к 6 месяцу наблюдения выявляется снижение исходно высоких значений реактивной тревожности, нейротизма. В пробах на вегетативные реактивность и обеспечение деятельности через полгода от начала исследования отмечено снижение адренергической активности на фоне нарастания холинергических влияний на кардиоваскулярную систему.'.

9. У пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прошедших обучение в школе комбинированной патологии, в отличие от больных без мотивированного обучения, через 3 месяца от начала исследования уровень реактивной тревожности снижается, вегетативные реакции нормализуются, что может свидетельствовать о повышении адаптивных возможностей больных.

10.Динамика гемостаза у больных, прошедших обучение в школе комбинированной патологии, характеризуется более быстрой нормализацией системы коагуляции и нивелированием признаков паракоагуляции, а также улучшением функции тромбоцитов.

11. Оперированные по поводу острого язвенного кровотечения больные артериальной гипертензией в предоперационном периоде характеризуются более выраженными, в сравнении с леченными консервативно пациентами, нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза и паракоагуляцией, а также высокими значениями реактивной тревожности. В отдалённом периоде у оперированных больных сохраняются нарушения коагуляции по внешнему механизму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных АГ с кризовым течением, с частотой кризов 4 и более в год и выраженными проявлениями психовегетативного синдрома следует исключать сопутствующую ЯБ ДПК. Чувствительность теста для диагностики сопутствующей ЯБ ДПК составляет 84%. Показаниями для ФГС у больных с высокой частотой кризов является минимально представленная клиника болевого и диспепсического синдромов, так как ЯБ у 40% больных с сочетанной патологией протекает субклинически.

2. Снижение систолического АД на 9 мм рт. ст. и более до уровня высоких нормальных значений в течение суток при обычном режиме антигипертензивной терапии у 60% больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК свидетельствует о возможном ЖКК.

3. При интерпретации объективных результатов клинического обследования больного необходимо учитывать, что высокие значения АД на уровне >140/80 мм рт.ст. у больных с подозрением на острое язвенное дуоденальное кровотечение без артериальной гипертензии не исключают острую кровопотерю.

4. Следует с осторожностью использовать индекс Альтговера («шоковый» индекс) и современные классификации кровопотери по степеням тяжести с учётом более высоких исходных значений АД у больных артериальной гипертензией в сочетании с острым язвенным дуоденальным кровотечением. Для расчёта индекса Альтговера у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной дуоденальной кровопотерей следует использовать поправочный коэффициент 1,24.

5. Увеличение ДС^Т-интервала (разность между фактическим и должным интервалом С^Т) у мужчин на 42,1 мс и более на максимальной частоте сердечных сокращений также следует считать дополнительным критерием ЖКК.

6. В диагностический комплекс на этапах ранней реабилитации больных АГ с ЖКК следует включать определение индекса минутного объёма кровивариационную кардиоинтервалографию с исследованием исходного вегетативного тонуса, вегетативных реактивности и обеспечения деятельностиисследование тревожности по шкале Спилбергера-Ханинавыявление депрессии с помощью шкалы СЕ Б-О.

7. Адекватным методом оценки процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от язвенного кровотечения периоде следует считать контроль системы гемостаза. К наиболее чувствительным и доступным диагностическим маркёрам тромбофилии необходимо отнести нарастание РФМК (паракоагуляция), укорочение АПТВ (внутренний механизм коагуляции), уменьшение ПТВ (внешний механизм коагуляции), депрессию ХЗФ (фибринолиз), динамику которых следует анализировать в восстановительном периоде ЖКК.

8. Комплекс медицинской реабилитации пациентов с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК следует реализовать в условиях обучения в школе комбинированной патологии, что обеспечивает оптимальный контроль АД и профилактику обострений ЯБ за счёт повышения комплаенса у 56% больных, в сравнении с 22,2% пациентов, не прошедшими обучение.

Показать весь текст

Список литературы

  1. С.А., Тимошин С. С., Авилова A.A. Влияние эналаприла, лизиноприла и амлодипина на течение хронического гастрита у больных артериальной гипертонией // Клиническая медицина. — 2004. -№ 9.-С. 42−45.
  2. A.B., Дробижев М. Ю., Добровольский A.B. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике/ Журн. неврол. и психиат. — 2003.-№ 5.-С. 11−17.
  3. Артериальная гипертензия и тревожные расстройства/ О. Д. Остроумова, В. И. Мамаев, Е. И. Пеервичко и др. // Кардиология. -2002. № 2. — С. 95−98.
  4. Артериальная гипертония и ассоциированные с ней заболевания/Под общ. ред. проф. A.B. Туева. — Пермь: Пресс-тайм, 2007. 416 с.
  5. А.Г., Бурков С. Г., Бурдина Е. Г. Анализ причин кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта в амбулаторной практике // Кремлевская медицина. Кремлевский вестник. -2000. № 3. — С. 23−25.
  6. В.В., Лукьянова И. Ю., Климанцев С. А. Фармакологические подходы к миокардиальной и нейрональной цитопротекции // I Национальный Конгресс «Кардиопеврология» 1−2 декабря 2008 г. — С.64−65.
  7. С.Ф., Синенченко Г. И., Курыгин A.A. Роль системы гемостаза в возникновении рецидива желудочно-кишечного кровотечения // Скорая медицинская помощь. 2006. — № 4. — С. 72—76.
  8. P.M., Кириллов О. И., Клецкии З. С. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. — М.: Наука, 1984. — 221 с.
  9. Ю.Бакшеев В. И., Коломоец Н. М., Данилов Ю. А. Обучение больных артериальной гипертонией. Состояние проблемы и перспективы// Клиническая медицина.- 2004.- Т.82, № 2. 55−61.
  10. И.Балахонов В. В. Хирургическая тактика ведения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением: Автореф. дис.. канд. мед. наук. — Красноярск, 2007. — 23 с.
  11. З.С., Момот А. П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома (лекция) // Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. — 134 с.
  12. A.B., Горячева A.A. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности сердечного ритма в отношении внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Вестник аритмологии. -2001.-Т. 24.-С. 17−21
  13. Н.Бархударова Т. В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальныхязв: Автореф.. канд.мед.наук. — М., 2010. 18 с.
  14. Ф.И. Психосоматические связи при заболеваниях внутренних органов. Часть II // Клиническая медицина. 2007. — № 4. — С. 20−23.
  15. И.Г., Левитэ Е. М., Парчина Ч. В. Компенсаторные возможности пациентов с сопутствующими заболеваниями при кровопотере // Российский медицинский журнал. — 2008. № 1. — С. 3132.
  16. О.Ю. Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс.. канд. мед. наук. Хабаровск, 2007. — 30 с.
  17. В.И., Бондарев Р. В., Орехов O.A. Комплексное лечение желудочно-кишечных кровотечений гастродуоденальной зоны // Медицина неотложных состояний. 2007. — № 4. — С. 11.
  18. Г. А. Динамика осложнений язвенной болезни в Курской области// Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Всероссийская конференция хирургов. — Саратов, 2003. — С. 6.
  19. Ю.А., Довженко Т. В., Школьник E.JI. Точность и депрессия (обзор) //Терапевтический архив. -2007. № 10. — С. 54—60.
  20. Н.Т., Склянная Е. В., Гриценко П. В. Синдром удлиненного интервала QT // Кардиология. 2002. — № 2. — С. 83−88.
  21. Я.М., Ефремова Л. И., Белова Е. В. Сравнительная характеристика течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Терапевтический архив. 2004. — № 2. — С. 15—18.
  22. Я.М., Ефремова Л. И., Ефремова Е. А. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы // Терапевтический архив. — 2008. № 2. — С. 26−29.
  23. А.Н., Корытцев В. К. Почему пол пациента имеет существенное значение при прогнозировании рецидива язвенного дуоденального кровотечения? // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2006. № 12. — С. 24−26.
  24. В.Р., Фишман Б. Б., Иванова Н. В. Особенности распространённости тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией// Российский медицинский журнал. 2006. — № 6. — С. 40−43.
  25. А. М.,. Воробьева О. В., Дюкова Г.М. Стресс. Депрессия и психосоматические заболевания. М.: Б.и., 2003. — 23 с.
  26. A.M., Соловьева O.A., Колосова А. Д. Вегетососудистая дистония. -М.: Медицина, 1981. 320 с.
  27. A.M., Воробьёва О. В., Дюкова Г. М. Стресс, депрессия и психосоматические заболевания. — М.: Б.и., 2004 — 36 с.
  28. В.Г., Багненко С. Ф., Курыгин A.A. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение: Руководство для врачей. — СПб.: Политехника, 2004. — 242 с.
  29. М.М., Капитонова М. А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2008. — № 2 — С. 33−36.
  30. А.И., Васильев С. А., Городецкий В. М. Гиперкоагуляционный синдром: патогенез, диагностика, лечение // Терапевтический архив. — 2002. № 7. — С. 73−76.
  31. Н.П., Тетенев Ф. Ф., Семке В. Я. Артериальная гипертония как психосоматическая проблема // Клиническая медицина. — 2004. -№ 1.-С. 35−41.
  32. В.М. Острый ДВС-синдром // Врач. 1999. — № 2. — С. 8−10.
  33. В.К., Евсеев М. А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2007. — № 7. — С. 7−11.
  34. Гребенев A. JL, Шептулин A.A., Салтыков Б. Б. О механизмах развития гастродуоденальных язв у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина.- 1983. № 10. — С. 89−92.
  35. A.JI. Сочетание язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв с другими заболеваниями. М.:Медицина, 1987. — С.181−182.
  36. И.И., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Сахарный диабет 2 типа. -М.: Б.и., 2008.-76 с.
  37. Т.П., Череватова О. М. Влияние анемического синдрома на частоту аритмий у больных гериатрического профиля // Росс. кард, журн. 2006. — Т. 59. — № 3. — С. 20−23.
  38. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога/ Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова, С. А. Шальнова и др. // Кардиология. — 2005.'- № 8. С. 3743.
  39. П.Х., Шевченко Н. М., Сорокопетов С. М. Лечение нарушений ритма сердца// Лечащий врач. — 2002. № 12. — (Электронный ресурс). URL: http://www.lvrach.ru/2002/12. (дата обращения: 07.06. 2011).
  40. A.C. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001 — 2005 гг. и в 2005 г. // Эндоскоп, хир. 2006. — С. 49−66.
  41. Заболевания вегетативной нервной системы// A.M. Вейн, Т. Г. Вознесенская, В. Л. Голубев и др.- под ред. A.M. Вейна. — М.: Медицина, 1991. 624 с.
  42. И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2007. — № 4. — С. 22−27.
  43. A.B. Язвенная болезнь: Методические указания.- М.: ГИУВ МО РФ, 2004. 64 с.
  44. Т.Ю., Токарев В. П., Каримов Р. Н. Определение значения анемии в прогнозе рецидива острого инфаркта миокарда // Росс. кард, журн. 2006. — Т. 57, № 1. — С. 58−62.
  45. Ю.А., Шубина А. Т. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на состояние1 органов-мишеней при артериальной гипертонии // Российский медицинский журнал. -2003.-Т. 11, № 9. -С. 522−524.
  46. Ю.А., Деев А. Д. Исследование ПРИВИЛЕГИЯ ПРестарИум В леченИи артериаЛьной гипеРтонии: антигипертензивная эффективность и безопасность в равнении с эналаприлом // Кардиология. — 2007. — № 7. — С. 35−40.
  47. Ю.А. Больные с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений: роль ингибиторов АПФ // Русский медицинский журнал. 2008. — Т. 16, № 21. — С. 1396−1400.
  48. A.A., Эбзеева Е. Ю. Роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности, их коррекции: оценка влияния тианептина // Кардиология, — 2002. № 10. — С. 36−40.
  49. Е.А. Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией. Автореф.. .канд.мед.наук. — Пермь, 2011. — 26 с.
  50. А.Е., Лебедев Н. В., Войташевская Н. В. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Российский медицинский журнал. — 2007. № 2. — С. 16−18.
  51. .Д., Котовская Ю. В., Хирманов В. Н. Артериальное давление в исследовательской практике. — М.: Реафарм, 2004. 384 с.
  52. .Д., Котовская Ю. В., Виллевальде C.B. Рекомендации по артериальной гипертонии 2007: текст, контекст и размышления // Кардиология. 2008. — № 2. — С. 72−87.
  53. Д.Б., Вознесенская JI.A., Рапопорт С. И. Психические расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта. Часть 1// Клиническая медицина. — 2010. № 3. — С. 8−11.
  54. Ф.Ю., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. Клинические и психосоматические особенности течения гипертонической болезни в условиях хронического стресса// Клиническая медицина. 2008. — № 2. -С. 23−26.
  55. М.П., Федотов JI.E., Антипова М. В. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями// Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2006. Т. 165, № 6. — С. 47−50.
  56. Т.Ю. Магнитопунктура переменным магнитным полем в лечении вегетативной дистонии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис.. канд. мед. наук. — Пермь, 1992.-24 с.
  57. Т.Ю., Рыболовлев Е. В., Шутов A.A. Пиховегетативный синдром у больных язвенной болезнью двенадцатипертной кишки и его коррекция переменным магнитным полем// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1993. № 6. — С. 50−52.
  58. А.Б., Хван JI.A. Язвенная болезнь. Факторы риска гастродуоденальных кровотечений // Материалы Одиннадцатой
  59. Российской гастроэнтерологической Недели 10−12 октября 2005. — РЖГКГ 2005. — № 5. Приложение 26. — № 573.
  60. А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина. 2000. — № 1. — С. 56−59.
  61. Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // Consilium Medicum. 2003. — Т. 5, № 6. — С. 347−357.
  62. А.В. Состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период ремиссии, обострения и кровотечения: Автореф. дис.. канд. мед. наук.- Астрахань, 2010. 25 с.
  63. Л.Б., Дроздов В. Н. Генез полиморбидности // Клиническая геронтология. — 2001. № 2. — С. 3−5.
  64. Л.Б., Михеева О. М., Дроздов В. Н. Особенности фармакокинетики эналаприла и метопролола у больных артериальной гипертонией при патологии печени // Терапевтический архив. — 2007. -№ 9.-С. 18−25.
  65. Н.В., Климов А. Е., Бархударова Т. В. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2007. — Т. 166, № 4. — С. 76−79.
  66. М.В., Белоусов Ю. Б. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первое российское фармакоэпидемиологическое иследование артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. — 2004. Т. 9, № 4.- С. 128−133.
  67. Е.М., Алекберадзе А. В. Диагнотика и лечение хеликобактериоза у больных с кровоточащей пептической язвой // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2008. — № 4. — С. 11—15.
  68. Э.В., Белов И. Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова 2008. № 1. — С. 4−7.
  69. В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинская книга- H.H.: Изд-во НГМА, 2001. — 192 с.
  70. Л.М., Комолятова В. Н. Оценка интервала QT на ЭКГ и при холтеровском мониторировании // Функциональная диагностика. — 2008. -№ 3.-С. 44−49.
  71. В.И. Возможности ингибиторов АПФ в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы // РМЖ. 2005. — Т. 13, № 26. — С. 3−6.
  72. О.М. Язвенная болезнь у пожилых пациентов с артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. — 2008. № 1. — С. 17−29.
  73. Мэллион Ж.-М. Оценка антигипертензивной эффективности зофеноприла в сравнении с эналаприлом в начале лечения и при длительной терапии мягкой и умеренной артериальной гипертензии // Трудный пациент.-2008.-Т. 6, № 11.- С. 11−13.
  74. Д.В., Попова Ф. С. Применение ингибиторов АПФ в клинической практике // Лечащий врач. 2005. — № 9. — С. 54−57.
  75. A.B., Фёдорова В. И., Соловьёва А. Д. Психовегетативные соотношения в кардиологии и значение их медикаментозной коррекции // Терапевтический архив. 2007. -№ 1. — С. 68−73.
  76. О.Д., Мамаев В. И., Нестерова М. В. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Российский медицинский журнал. 2001. — № 2. — С. 45−48.
  77. Г. В. Депрессия у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению // Кардиология. — 2004. -№ 1. С. 88−92.
  78. В.П., Деев А. Д., Сиваков В. П. Прогностическое значение параметров вариабельности ритма сердца как фактора риска развития артериальной гипертензии// Кардиология. — 2006. № 1. — С. 39−42.
  79. Е.В. Ближайшие и отдаленные результаты обучения больных гипертонической болезнью в «Школе пациента». — Дис.. .канд.мед.наук. — СПб., 2005. 115 с.
  80. Н.Г. Артериальная гипертония: структурно-функциональное и электрофизиологическое ремоделирование миокарда и его роль в прогнозировании нарушений ритма и проводимости сердца: Автореф. дисс.. д-ра мед. наук. Пермь, 2003.33 с.
  81. В.Н., Лядов К. В., Балабан М. Д. Современные подходы к оценке психосоматического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения // Клиническая медицина. — 2007.- № 1. С. 6−65.
  82. В.М., Лышова О. В., Чернов Ю. Н. Особенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Вестник аритмологии. — 2000. -№ 20. С. 49−52.
  83. О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.
  84. М. :МедиаСфера, 2003. 312 с.
  85. Рекомендации Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 года по лечению артериальной гипертонии// Клиническая фармакология и терапия. -2008. -№ 3.- С. 5−18.
  86. Ремоделирование сердца и его роль в формировании аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией/ П. Х. Джанашия, П. А. Могутова, Н. Г. Потешкина и др.//Росс. кард. журн. — 2008.-Т. 61, № 6.-С. 10−14.
  87. Г. Е., Струтынский A.B. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система// М.: Изд-во «Бином», 2003. 856 с.
  88. JI.B. Желудочно-кишечные кровотечения у больных с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией // Росс. кард. журн. 2008. — Т. 73, № 5. — С.31−36.
  89. A.A. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни // Терапевтический архив. — 1992. № 2. — С. 138−141.
  90. Сас Е.И. Клинико-морфологические и метаболические особенности язвенной болезни, сочетающейся с ишемическойболезнью сердца и гипертонической болезнью // Терапевтический архив. 2005. — № 4. — С. 6−11.
  91. К.В., Корзникова A.A., Бадуров Б. Ш. Антикислотная терапия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — T. XVII, № 6. С. 31−32.
  92. E.JI. К проблеме коморбидности язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны и артериальной гипертонии // Клиническая медицина. 2003.- № 3. — С. 9−15.
  93. З.М. Система гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с Helicobacter Pylori позитивным хроническим гастритом // Клиническая медицина. — 2001. -№ 7.-С. 60−62.
  94. Н.С. Клинико-психологическая характеристика моряков, больных гипертонической болезнью, при обучении в школе пациентов с использованием телесно-ориентированной психотерапии. Дис. .канд.мед.наук. — Архангельск, 2008. — 108 с.
  95. Е.А., Цуканов В. А. Частота осложнений язвенной болезни в России // Материалы Одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели 10−12 октября 2005. — РЖГКГ. — 2005. -№ 5. Приложение 26. № 129.
  96. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением/ А. И. Чернооков, Б. А. Наумов, А. Ю. Котаев и др. //Анналы хирургии. — 2010.-№ 1.-С. 12−16.
  97. А. Л., Тепляков А. Т. Клинические и патофизиологические аспекты влияния хронической гипоксии/ишемии на энергетический метаболизм миокарда // Клиническая медицина. — 2004.-№ 3.-С. 4−11.
  98. П.П., Соколова Л. А. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных с артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления// Кардиология. 2007. — № 1. — С. 16−21.
  99. Т. А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1994. 15 с.
  100. A.B., Некрутенко JI.A. Артериальная гипертензия. Проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения. — Пермь: «Здравствуй», 2001. — 255с.
  101. Ю.П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтерологии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. -№ 3−4. — С. 33−36.
  102. Е.А. Современные ингибиторы АПФ в антигипертензивной терапии // Трудный пациент. 2005. — Т. 3, № 5. -С. 27−32.
  103. Ю.Л. Краткое руководство к применению теста реактивной и личностной тревоги Ч.Д. Спилбергера. — JL: Медицина, 1976.-32 с.
  104. Я.С., Циммерман И. Я. Депрессивный синдром в гастроэнтерологии: диагностика и лечение// Клиническая медицина. — 2007.-№ 5.-С. 15−23.
  105. Я.С., Суринов В. А. Кининовая активность крови и состояние гемокоагуляции при язвенной болезни с геморрагическим синдромом // Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. — Краснодар, 1988. — С. 86−92.
  106. Я.С. Проблемы этиологии и патогенеза язвенной болезни: перечитывая В.Х. Василенко//Клиническая медицина. — 2011. № 1. — С. 14−19.j
  107. И.Е., Дмитриев В. В., Толпыгина С. Н. Структурно-функциональные изменения миокарда при АГ и их прогностическое значение // Терапевтический архив. 2001. — № 9. — С. 50−56.
  108. И.Е. «КЛИП-АККОРД»: первые результаты совсем новой программы // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство 2005». URL: http://www.OSSN.ru. (дата обращения: 25.03. 2007).
  109. И.Е. Лечение артериальной гипертонии: современные представления // Терапевтический архив. — 2007.- № 9. С. 5−8.
  110. И.А., Бабкова И. В., Михалев А. И. Результаты лечения ингибиторами протонной помпы осложненных дуоденальных язв до и после оперативных вмешательств // Клиническая медицина. — 2002. № 9. — С. 52−54.
  111. И.В. Исследование состояния вегетативной нервной системы у пациентов с артериальной гипертензией// Кардионеврология: труды I Национального Конгресса 1−2 декабря 2008 г.-М., 2008.-С. 64−65.
  112. A.A. Особенности лечения больных с сочетанием язвенной и гипертонической болезни // Клиническая медицина. 1984. — № 9. — С.61−65.
  113. A.C. Исследование адгезивно-аггрегационной активности тромбоцитов при контакте с поверхностью кожной ранки.
  114. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. СПб., 1999. — С. 40−41.
  115. С.Б., Барсуков А. В., Аль-Язиди М.А. Особенности ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от степени среднесуточной вариабельности артериального давления // Артериальная гипертензия. — Т. 8, № 2. С. 54−57.
  116. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Л. Б. Лазебник, М. Г. Гусейнадзе, И. А. Ли и др. // Терапевтический архив. 2007. — № 2. — С. 15−18.
  117. Л.Н., Ильина А. Я., Сафонов А. Б. Агрегатное состояние крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Педиатрия. — 1991.-№ 5.-С. 88−91.
  118. Anderson-Loftin W., Barnett S., Bunn P. Soul food light: culturally competent diabetes education//Diabetes Educ.-2005.-Vol. 31, № 4.-P.555−563.
  119. Baune B.T., Aljeesh Y.I., Bender R. The impact of non-compliance with the therapeutic regimen on the development of stroke among hypertensive men and women in Gaza, Palestine Saudi// Med. J. 2004.-Vol. 25, N11. — P. 1683−1688.
  120. Bazett H. Analysis of the time relations of electrocardiograms //Heart. 1920. -N7. — P. 353−70.
  121. Brown N.J., Argibasli M.A., Willams G.H. Effect of activation and inhibition of the rennin-angiotensin system on plasma PAI-1 // J. Hypertens. 1998.-Vol. 32.-P. 965−971.
  122. Brown B., Hall A.S. Renin-angiotensin systemodulation: The weight of evidence //Am. J. Hypertens. 2005. — Vol. 18. — P. 127−133.
  123. Bucholz K., Schorr U., Turan S. Emmotional irritability and anxiety in stress sensitive persons at risk for essentional hypertension // Psychoter Psychosom. Med. Psychol. 1999. — Vol. 49. — P. 284−289.
  124. Cannon W. Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. — Boston: C.T. Branford, 1929. 46 p.
  125. Carney R.M., Freedland K.E., Eisen S.A. Major depression and medical adherence in elderly patients with coronary disease // Health Psychol. 1995. -N14. — P. 88−90.
  126. Choi Y., Maroteaux H. Immunohistochemial localization of serotonin 5-HT2B-reseptor in mouse gut, cardiovascular system, and brain // FEBS Lett. 1996.-Vol. 45.-P. 391.
  127. Coats A.J.S., Radaell A., Clark S.J. The influence of ambulatory blood pressure monitoring on the design and interpretation of trials in hypertension //J. Hypertens. 1992. — Vol. 10. — P. 385−391.
  128. Dalton S.O., Johansen C., Mellemkir L. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointerstinal tract bleeding// Arh. Intern. Med. 2003. — Vol. 163. — P. 59−64.
  129. Devereux R.B., Pickering T.G., Harshfield G.A. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure responses to regularly recurring stress//Circulation.- 1983 Vol. 68. — P.470−476.
  130. Devereux R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis//J. Am. Coll. Cardiol. 1995. — Vol. 25. — P. 885−887.
  131. Devereux R.B., Dahlof B., Levy D. Comparison of enalapril versus nifedipini to decrease left ventricular hypertrophy in systemic hypertension // Am. J. Cardiol. 1996. -Vol.78. — P. 61−65.
  132. Devereux R., Pini R., Aurigemma G. Measurement of LV mass: methodology and expertise // J. Hypertens. 1997. — Vol. 15. — P. 801−809.
  133. Domino F.J. Improving adherence to treatment for hypertension Am. Fam. Physician. 2005. -Vol. 71, N11. -P. 2089−2090.
  134. Dzau V., Bernstein K., Celemaier D. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data // Am. J. Cardiol. 2001. — Vol. 88. — Suppl. L. — P. 1−20.
  135. Elming H., Holm E., Torp-Pedersen C. The prognostic value of the QT interval and QT interval dispersion in all-cause and cardiac mortally and morbidity in a popreation of Danish citizens // Eur. Heart J. — 1998. Vol. 19.-P. 1391−1400.
  136. Eysenck H.J. Das Mansley Personality Inventory (MPI). Gottingen.: Hogretc., 1959. — 73 p.
  137. Ezzati M., Lopez A. D., Rodgers A. Comparative risk assessment collaborating group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease // Lancet. 2002 — Vol. 60 (3). — P. 1347−1360.
  138. Fleischmann E., Friedrich A., Danzer E. Intensive training of patients with hypertension is effective in modifying lifestyle risk factors // J. Hum. Hypertens. 2004. — Vol. 18, N2. — P. 127−131.
  139. Franklin S.S., Khan S.A., Wong N.D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study // Circulation. 1999. — Vol. 100. — P. 354−360.
  140. Franklin S.S., Larson M.G., Khan S.A. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? // Circulation. — 2001. Vol. 103. — P. 1245−1249.
  141. Friedman M., Schwartz J.E. Psychological variables in hypertension: relationship to casual or ambulatory blood pressure in men //Psychosomatic Medicine. 2001. — Vol. 63. — P. 19−31.
  142. Gard P.R. Angiotensin as a target for the treatment of Alzheimer’s disease, anxiety and depression // Expert. Opin. Ther. Targets. 2004. — Vol. 8, N1.-P. 7−14.
  143. Gascon J J., Sanchez-Ortuno M., Llor B. Why hypertensive patients do not comply with the treatment: results from a qualitative study //Fam. Pract. 2004. — Vol. 21, N2. — P. 125−130.
  144. Gisbert J.P., Khorram. S., Carballo F. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non- eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. — Vol. 7. — P. 629.
  145. Gisbert J.P., Calvet X., Feu F. Generalized anxiety disorder and peptic ulcer disease among adults in the United States // Psychosom. Med. 2002. — Vol. 64. — P. 862−866.
  146. Greven K.M., Girdler S.S., Hinderliter A. Depressive symptoms are related to higher ambulatory blood pressure in people with a family history of hypertension// Psychosom. Med. 2004. — Jan-Feb. — Vol. 66, N1. — P. 916.
  147. Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension//J. Hypertens. -2003. Vol. 21. — P. 1011−1053.
  148. Hasselgren G., Blomqvist A., Eriksson S. Short and long term course of elderly patients with peptic ulcer bleeding — analysis of factors influencing fatal outcome // Eur. J. Surg. 1998. — Vol. 164 (9). — P. 685−691.
  149. Higashi Y., Nakagawa K., Kimura M. Circadian variation of blood pressure and endothelial function in patients with essential hypertension: a comparison of dippers and non-dippers // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. — Vol. 40 (11). — P. 2039−2043.
  150. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. Global burden of hypertension: analysis of wordwide data // Lancet. — 2005. — Vol. 365. -P. 217−223.
  151. Koelling T.M., Johnson M.L., Cody R.J. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure // Circulation.-2005. Vol. Ill, N2. — P. 179−185.
  152. Kubzansky L.D., Kawachi I., Weiss S.T. Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, psychological and experimental evidence // Ann. Behav. Med. 1998. -Vol. 20, N2 — P. 47−58.
  153. Labenz J. G., Borsch G. Helicobacter pylori in the prevention in peptic ulcer bleeding relapse // Digestion. 1994. — Vol. 55. — P. 19−23.
  154. Lecuw P., Leeuwen S., Birkenhager W. Effect of sleep on blood pressure and its correlates // Clin Exp Hypertens. — 1985. N7. — P. 179−186.
  155. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane Collaboration meta-fnflysis of randomized controlled trials // Mayo Clin. Proc. 2007. — Vol. 82. — P. 286 296.
  156. Ma J., Vaillancourt R., Boddam R. Association between antidepressant use and prescribing of gastric acid suppressants// Can. J. Psychiatry. 2006. — Vol. 51, N3.-P. 178−184.
  157. MacMurray J.J.V. ACE inhibitors in cardiovascular disease — unbeatable?//N. Engl. J. Med. -2008. Vol. 358. — P. 1615−1616.
  158. Mancia G, Omboni S., Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring in the evaluation of antihypertensive treatment additional information from a large data base// Blood Press. 1995. — Vol. 4. — P. 148 156.
  159. Mancia G, Omboni S., Parati G., Bilo G. Assessment of long-term antihypertensive treatment by clinic and ambulatory blood pressure. Data from the ELS A Study //J. Hypertens. 2007. — Vol. 25. — P. 1087−94.
  160. Mengue R., Masteas J.F. Influence of cold on stress ulceration and on gastric mucosal blood flow and energy metabolism // Ann. Surg. — 1981. -Vol. 144.-Nl.-P. 29−34.
  161. Minuz P., Patrignani P., Gaino S. Determinants of platelet activation in human essential hypertension // Hypertension. 2004. — Vol. 43. — P. 6470.
  162. Monolio T.A., Furberg C.D., Rautaharju P.M. Cardiac arrhythmias on 24-h ambulatory electrocardiography in older women and men: the cardiovascular health study // J. Am. coll. Cardiol. 1994. — Vol. 23, N4. -P. 916−925.
  163. Murck H. The renin-angiotensin-aldosteron system in patients with depression compared to controls — a sleep endocrine study // BMC Psychiatry. 2003. — Vol. 10. — P. 67−72.
  164. Napoli C., Pinto A., Cirino G. Pharmacological modulation, preclinical studies, and new clinical features of myocardial ischemic preconditioning // Pharmacol. Ther.- 2000. Vol. 88. — P. 311 -331.
  165. Narkiewicz K., Winnicki M., Schroeder K. Relationship between muscle sympathetic nerve activity and diurnal blood pressure profile// Hypertension. 2002. — Vol. 39, N1. — P. 168−172.
  166. Northcote R.J. The clinical significance of intrinsic sympathomimetic activity // Int. J. Cardiol. 1987. — May. — Vol. 15, N2. — P. 133−50.
  167. O’Brien E., Sheridan J., O’Malley K. Dippers and non-dippers // Lancet. 1998. — Vol. 2. — P. 397.
  168. Osterhues H., Hombach V., Moss A. QT-variability: Clinical results and prognostic significans. In: Advances in noninvasive electrocardiografic monitoring techniques //Academ.Publ.Dordrecht. Boston/London. 2000. -P. 143−153.
  169. Otto M.E., Svatikova A., Baretto R.B. Early morning attenuation of endothelial function in healthy humans // Circulation. 2004. — Vol. 109. -P. 2507−2510.
  170. Parati G., Castiglioni P., Di Rienso M. Seguential spectral analysis of 24 hour blood pressure and pulse interval in humans // Hypertension. — 1990.-N16.-P. 414−421.
  171. Philipp Th. Sympathisches Nervensystem bei essentieller Hypertonic: Aktivat und Reaktivat // In: Rosenthal J (ed). Arterielle Hypertonic. -Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg-New York-Tokio. — 1986. — P. 50−57.
  172. Pickering T.G. Depression, Race, Hypertension and the Heart //J. Clin. Hypertens. -2000. Vol. 2, N6. — P. 410−412.
  173. Pickering T.G. Mental stress as a causal factor in the development of hypertension and cardiovascular disease // Current Hypertension Reports. — 2001.-Vol.3.-P. 249−54.
  174. Radloff L.S. The CES-D Scale: a self-report depression scale for research in the general population // Appl. Psychol. Meas. — 1977. Vol. 1. -P. 385−401.
  175. Saadeh A.M., Jones I.V. Predictors of sudden cardiac death in never previously treated patients with essential hyper tension: long-term follow-up // J. Hum. Hypertens. 2002. — Vol. 15. — P. 677−680.
  176. Sander D., Kukla C., Kingelhofer J. Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis: a 3-year follow-up study // Circulation. 2000. — Vol. 102. — P. 1536−1542.
  177. Schachinger V., Britten M.B., Zeiher A.M. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease//Circulation.-2000.-Vol. 101.-P. 1899−1906.
  178. Scherrer J.F. Twin study of depression symptoms, hypertension, and heart disease in middle-aged men // Psychosom. Med. — 2003. — Vol. 65. — P. 548−557.
  179. Schmitz N., Thefeld W., Kruse J. Mental Disordes and Hypertension: factors assoctiated with awareness and treatment of hypertension in the general population in Germany// Psychosomatic Medicine. 2006. — Vol. 28.-P. 246−252.
  180. Selye H. The stress of life. New York: McGraw Hill, 1956. — 324 p.
  181. Shan B.H. Epidermal growth factor receptor transactivation in angiotensin II-induced signaling: role of cholesterol-rich microdomains// Trends Endokrinol. 2002. — Vol. 13, N 1. — P. 1−2.
  182. Singh J.P., Larson M.G., Tsuji H. Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: the Framingham Heart Study // Hypertension. 1998. — Vol. 32. — P. 293−297.
  183. Spilberger C.D. Anxietly as an emotional state // Anxietly: current trends in theory and research. — New York, 1972. — Vol. 1. — 34 p.
  184. Staessen J., Fagart R., Thijs L. A consensus view on the technigue of ambulatory blood pressure monitoring // Hypertension. 1995. — Vol. 26. — P. 2−8.
  185. Staessen J.A., O’Brien E.T., Thijs L. Modern approaches to blood pressure measurement // Occup Environ Med. — 2000. Vol. 57, N8. -P.510−520.
  186. Steptoe A., Cropley M., Joekes A. Job strain, blood pressure and response to uncontrollable stress // J. Hypertens. 1999. — Vol. 17. — P. 193 200.
  187. Tamimi H., Mansour M., Pepine CJ. Circadian variation in coronary tone in patients with stable angina. Protective role of the endothelium. // Circulation 1995. — Vol.92.-P. 3201−3205.
  188. Tsai J. C, Yang H.Y., Wang W.H. The beneficial effect of regular endurance exercise training on blood pressure and quality of life in patients with hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 2004. — Vol.26, N3. — P. 255 265.
  189. Tuck L.M. Obesity, the Sympathetic Nervous System, and Essential Hypertension//Hypertension. 1992. — Vol. 19. — Suppl. I. — P. 167−177.
  190. Villora A., Garcia P., Calvet X. Meta-analysis: High dose protonpump inhibitors vs. Standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. — Vol.28. — P. 868−877.
  191. Weber M.A. The 24-hour blood pressure pattern: does it have implications for morbidity and mortality? // Am. J. Cardiol. — 2002. — Vol.89.-P. 27A-33A.
  192. Wellermann B.C., Offers E., Kolloch R. Compliance problems in therapy resistant hypertension // Herz. 2004. — Vol.29, N3. — P.271−275.
  193. Yiannakopoulou E.G., Papadopulos J.S., Cokkinos D.V. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2005. — Vol.12, N3. — P.243−249.
  194. White W. Nocturnal blood pressure: epidemiology, determinants, and effects of antihypertensive therapy // Blood pressure monitoring. — 1998. — Vol. 3.-P. 43−51.
  195. Witte K., Engelhardt S., Janssen B.J. Circadian and short-term regulation of blood pressure and heart rate in transgenic mice with cardiac overexpression of the betai-adrereceptor // Chronobiol. Int. 2004. — Vol. 21, N2.-P. 205−216.
  196. Wolf-Maier K., Cooper R.S., Banegas J.R. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 european countries, Canada and United States // JAMA. 2003. — Vol. 289. — P. 2363−2369.
  197. Yan L.L., Liu K., Matthews K.A. Psychosocial factors and risk of hypertension: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study// JAMA. 2003. — Oct 22. — Vol. 290, N16. — P. 2138−48.
  198. Ziegelstein R.C., Fauerbach J.A., Ctevens S.S. Patients with depression are less likely to follow recomendations to reduce cardiac risk during recovery after myocardial infarction // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160.-P. 1818−1823.
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!