Оперативные доступы. 
Рак пищевода

В настоящее время применяются следующие оперативные доступы:

• * комбинированный по Льюису (лапаротомный и правосторонний торакотомный);
• * комбинированный по Льюису с дополнительным шейным воротникообразным разрезом;
• * левосторонний косой лапаро-торакотомный по Осава-Гэрлоку с резекцией реберной дуги и S-образной диафрагмотомией;
• * чрезбрюшинный, или трансхиатальный, или абдомино-цервикальный.

Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом.

Доступ позволяет:

• 1) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить медиастинальную лимфодиссекцию в полном объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
• 2) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, при этом соблюдая при раке среднеи нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции — минимум 8 см.

Учитывая частоту лимфогенного метастазирования, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава-Гэрлоку вряд ли можно считать адекватным при нижнегрудной локализации рака. Верхней границей лимфодиссекции служат лимфатические узлы бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальность вмешательства. Сложные технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом уровня проксимальной резекции, который часто оказывается намного ниже положенного. Исходя из сказанного, этот доступ не может быть рекомендован для резекции пищевода с прицелом на радикальность вмешательства, даже при раке нижнегрудного отдела.

Резекция пищевода из доступа по Осава-Гэрлоку оправдана при местно-распространенной опухоли этой локализации с подозрением на интимную связь с соседними жизненно важными структурами (аорта, нижняя полая вена, левое легкое и др.), когда операция скорее всего будет носить паллиативный характер и послужит восстановлению пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Она также избавит пациента от иных фатальных осложнений в ближайшем будущем. В данном случае хирург может быстро и правильно сориентироваться в резектабельности процесса, а этап мобилизации будет намного безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, из-за отклонения пищевода на этом уровне влево относительно срединной оси.

Предметом жарких споров среди хирургов, как у нас в стране, так и за рубежом, являются целесообразность и онкологическая адекватность транехиатальной эзофагэктомии с анастомозом на шее. На этот счет существуют разные, в большинстве своем полярные, точки зрения, разделившие представителей различных хирургических школ на сторонников и противников операции.

Одним из идеологов широкого внедрения абдомино-цервикальных операций является M. Orringer (1984) из Массачусетского университета (США), сформулировавший положения, на которых основаны показания к выбору чрезбрюшинного доступа:

• * рак пищевода является первично генерализованным заболеванием, не требующим выполнения травматичной трансторакальной операции и расширенной лимфодиссекции;
• * операция малотравматична, легче переносится истощенными и пожилыми больными;
• * смертность при этих вмешательствах не отличается от таковой при лапаротомии по поводу другого онкологического заболевания, так как знание анатомии и доступ позволяют выполнить вмешательство в щадящем варианте. Послеоперационная летальность составляет около 8%, и причины ее не связаны с погрешностями оперативной техники.

Тем не менее, некоторыми авторами представлена сводная статистика, включающая анализ более 1000 операций из трансхиатального доступа. Анализ показал, что в ходе подобных вмешательств из-за отсутствия возможности мобилизации пищевода в средостении под контролем зрения могут развиться тяжелейшие, в том числе и фатальные, осложнения. К ним относятся: повреждение целостности трахеи, главных бронхов, сосудов корня легкого, возвратных нервов; массивные неконтролируемые кровотечения из сосудов в средостении, особенно над бифуркацией трахеи; иногда возникают выраженные нарушения ритма. Несмотря на то, что при этой методике торакотомия не предусмотрена, все же нередко в послеоперационном периоде наблюдаются легочные осложнения. Высокой остается недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее — у 15% пациентов.

По мнению R. Belsey и D. Skinner, оппонентов M. Orringer, опыт трансхиатальных операций интересен лишь с точки зрения исторического экскурса в «темные годы» хирургии.

Особенности доступа, позволяющие мобилизовать пищевод только «вслепую», влияют и на отдаленные результаты лечения.

L.Bonavina (1995) опубликовал результаты хирургического лечения в дальневосточных странах у больных плоскоклеточным раком пищевода I стадии (Tl N0M0) и раком in situ. Из 4663 пациентов, наблюдавшихся с 1980 г., хирургическому вмешательству подверглись 253 (5,4%), соответствовавших критериям для включения в исследование. Анализ результатов показал, что 5-летняя выживаемость была выше после трансторакальных операций по сравнению с трансхиатальными (66 против 52%). При этом в случае поражения опухолью только слизистой оболочки пищевода никакой разницы по показателям выживаемости в зависимости от вида вмешательства отмечено не было. Однако отдаленные результаты у больных с инвазией уже подслизистого слоя были в 2 раза выше после трансторакальных, нежели после трансхиатальных, операций (54,2 против 25,5%).

H.Akiyama (1990) считает, что данная операция может быть выполнена только у больных раком шейного отдела пищевода либо раком гортани с прорастанием в пищевод, когда допустимо удалять непораженный внутригрудной пищевод без медиастинальной лимфодиссекции.

. Чрезбрюшинный доступ, лимитируя хирурга в обзоре операционного поля, не позволяет повысить радикальность вмешательства и выполнить целенаправленную адекватную лимфодиссекцию выше уровня бифуркации трахеи. Именно поэтому показатель локорегионарных рецидивов, по данным даже ведущих клиник страны, достигает чрезвычайно высокого уровня — более 60%. Кроме того, при местно-распространенном процессе ограниченность обзора делает мобилизацию самой опухоли чрезвычайно сложной, а комбинированные операции с резекцией смежных структур представляются чрезвычайно опасными.

На основании многолетнего опыта хирургии рака пищевода следует признать, что выполнение радикальной операции при раке грудного отдела пищевода возможно только с применением трансторакального доступа.

Вариантыэзофагопластики. Самой оптимальной, онкологически оправданной и функциональной является изоперистальтическая пластика пищевода широким стеблем желудка с резекцией кардиального отдела и малой кривизны до уровня 5-й ветви левой желудочной артерии. Такой объем резекции желудка необходим для удаления регионарных лимфатических узлов паракардиальной группы и малого сальника. Этим приемом также достигается увеличение длины трансплантата, а после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру апикальный конец его без труда может быть перемещен в купол плевральной полости и даже на шею. Интрамуральный кровоток при сохраненных правых желудочных сосудах настолько хорошо выражен, что ишемические нарушения в стенке трансплантата встречаются крайне редко. Остающаяся фундальная часть служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим надежно сформировать и укрыть пищеводное соустье.

Апробированная во многих хирургических клиниках пластика пищевода изоперистальтической узкой трубкой из большой кривизны желудка представляется менее безопасным и функциональным вариантом.

Эзофагопластика сегментом толстой кишки при раке пищевода рекомендована к использованию у пациентов со «скомпрометированным» желудком — резекция желудка, гастрэктомия либо калечащая гастростомия в анамнезе.

Пути проведения трансплантата:

• * заднемедиастинальный (в ложе удаленного пищевода),
• * ретростернальный (загрудинный),
• * антеторакапьный (предгрудинный или подкожный).

Наиболее короткий и функциональный путь — заднемедиасти;

нальный. Его использование позволяет экономить длину трансплантата. Вполне приемлем и ретростернальный, особенно при операциях обходного шунтирования с пищеводным анастомозом на шее. Из-за выраженных косметических дефектов и крайне неудовлетворительных функциональных характеристик в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН полностью отказались от использования подкожного пути проведения трансплантата.