Возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной лучевой диагностике образований молочных желез

Одной из ведущих проблем онкологии является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов, а также оценка распространенности опухолевого поражения молочных желез (Семиглазов В.Ф., 2001; Рожкова Н. И., 2005; Silverstein M.J., 2002; Berg W.A. et al., 2004).

Согласно современной статистике, рак молочной железы занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности среди женского населения во всем мире (Бармина Н.М., 1996, Аксель Е. М., 2006). Ежегодно в мире выявляют более 1 млн. новых случаев рака молочной железы, а к 2010 году прогнозируется рост числа заболевших до 1,5 млн. (Parkin D. et al., 1999). По данным экспертов ВОЗ, в последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы удвоилась, главным образом, за счет его выявления у лиц молодого и среднего возраста.

В России рак молочной железы также занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения и третье место среди всех причин смерти после болезней системы кровообращения и несчастных случаев. Ежегодно в России умирают от рака молочной железы более 22,7 тыс. больных. Особое беспокойство вызывает то, что заболеваемость раком молочной железы в России неуклонно растет: за последние 10 лет показатели заболеваемости раком молочной железы увеличились на 42%, а смертности на 43% (Трапезников H.H., 1999; Давыдов М. И., 2005; Нелюбина Л. А. и др., 2005; Аксель Е. М., 2006).

Как известно, качество диагностического процесса онкологических заболеваний складывается из разработки и проведения обязательных скрининговых программ, а также эффективной дифференциальной диагностики выявляемых изменений. Долгие годы основным методом лучевой диагностики рака молочной железы продолжает оставаться рентгеновская маммография (Веснин А.Г., 1996; Харченко В. П. и др., 2000; Фомин Ю. А. и др., 2003). В большинстве работ, посвященных этому вопросу, указывается на то, что возможности рентгеновской маммографии в выявлении опухолевых образований непосредственно связаны с количеством и соотношением в молочной железе соединительнотканного компонента, железистой и жировой тканей (Корженкова Г. П., 2004). Как правило, рентгенологически плотная железистая ткань может присутствовать не только в структуре молочных желез молодых женщин, но также и у женщин в период предменопаузы и постменопаузы, как на фоне заместительной гормонотерапии, так и без нее (Рожкова Н.И., 2005).

Одним из наиболее распространенных методов лучевой и дифференциальной диагностики является ультразвуковое исследование. Многие специалисты отмечают, что эхография позволяет четко дифференцировать структуру железы (Григорян М.И., 1999; Заболотская Н. В., 2005; Школьник Л. Д., 2005). Это повышает значимость УЗИ как одного из ведущих методов лучевой диагностики заболеваний молочной железы.

Спорными остаются вопросы значимости для дифференциальной диагностики природы образований данных УЗИ с использованием допплеровских методик. Некоторые авторы признают возможность определения характера васкуляризации весомым вкладом в дифференциальную диагностику образований молочной железыдругие отмечают лишь вспомогательное значение данных допплеровских режимов исследования (Шевченко Е.П., 1999; Трофимова Е. Ю., 2000; БеЬгше 8. й а1., 1998; Соз§ гоуе Б. й а1., 2000; Вш1 у.е.11 В. & а1., 2003).

В настоящее время доказано, что одним из наиболее важных параметров, влияющих на тактику лечения рака молочной железы, является оценка степени вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов. Неправильная оценка характера поражения регионарных лимфоузлов при раке молочной железы приводит к проведению как необоснованных, так и неадекватных оперативных вмешательств, что ухудшает прогноз и качество жизни пациенток (Моисеенко В.М., 1997; Летягин В. П., 2004). На современном этапе УЗИ некоторыми авторами рассматривается как едва ли не единственный метод диагностики, позволяющий оценить состояние практически всех регионарных зон лимфоотока молочных желез (Трофимова Е.Ю., 2000; Metreweli С., 2000).

Широкое применение УЗИ как метода лучевой диагностики патологических изменений в молочных железах обусловлено и тем, что оно может быть проведено, вне зависимости от фазы менструального цикла, особенно, если решается вопрос об очаговой патологии. Кроме того, УЗИ дает возможность динамического наблюдения выявленных изменений без дополнительной лучевой нагрузки на женщину.

Золотым стандартом" в оценке природы новообразований молочной железы служит морфологическое заключение (Рожкова Н.И., Прокопенко С. П. и др., 2005). Тонкоигольная биопсия представляет собой достаточно простой метод, однако, по данным некоторых авторов, как минимум в 25% случаев количество полученных клеток не дает возможность определить гистологическую структуру образования и установить рецепторный статус (Семиглазов В.Ф., 2001). Распространенность вакуумной аспирационной биопсии в России пока недостаточная. В связи с этим возможности УЗИ для дифференциальной диагностики характера выявляемых образований могут позволить избежать в ряде случаев таких инвазивных манипуляций, как толстоигольная пункция или открытая биопсия (Сандриков В.А., 1998; Фисенко Е. П., 1998).

Таким образом, разработка эффективных методов диагностики заболеваний молочной железы является актуальной задачей современной медицины. На этом фоне широкое распространение и доступность УЗИ увеличивают интерес к объективизации диагностических возможностей при патологии молочной железы. Однако различный уровень подготовки медицинского персонала и используемой аппаратуры в условиях отсутствия должной регламентации необходимого объема исследования способствует увеличению субъективности исследования. Все это повышает актуальность разработки единой оптимальной методики исследования, регламентированной по объему использованных опций и зон интереса.

Целью работы явилось совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики образований молочной железы на основании проведения комплексного ультразвукового исследования.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования молочных желез в соответствии с техническими возможностями современной аппаратуры.

2. Разработать дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований молочной железы на основе их ультразвуковой семиотики при комплексном ультразвуковом исследовании.

3. Уточнить возможности ультразвукового исследования при выявлении и лечении больных с образованиями доброкачественной и злокачественной природы.

4. Выявить с помощью расширенного ультразвукового исследования сочетанную патологию репродуктивной и эндокринной систем у больных с образованиями молочных желез разной природы.

5. Уточнить возможности ультразвукового исследования как метода лучевой диагностики поражения регионарных лимфоузлов при раке молочной железы.

6. Определить показания для дальнейшего лучевого обследования на основе данных комплексного ультразвукового исследования при выявлении. объемных образований в молочных железах.

Научная новизна.

Разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования молочных желез, позволяющая визуализировать все отделы собственно молочной железы, вне зависимости от конституциональных особенностей женщины, выявлять особенности васкуляризации ткани молочных желез в целом и выявляемых образований, оценивать состояние зон регионарного лимфоотгока.

Впервые предложено использование определения относительной акустической плотности коркового слоя лимфоузлов для выявления микрометастазов в лимфатические узлы при раке молочной железы.

Уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика доброкачественных и злокачественных образований молочных желез. Выделены дифференциально-диагностические критерии для выявления доброкачественных и злокачественных образований.

На основании данных комплексного ультразвукового исследования женщин с образованиями молочных желез определены показания для дальнейшего лучевого обследования.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили разработать усовершенствованную методику комплексного ультразвукового исследования, стандартизированную по объему используемых режимов и областей интереса для исследования, которая дает возможность повысить информативность комплексного УЗИ при диагностике заболеваний молочной железы.

Результаты работы могут быть использованы как при профилактическом обследовании женщин для выявления объемных образований молочной железы, так и при углубленном обследовании, направленном на определение локализации, размеров и местной распространенности опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения, а также для контроля проводимой терапии.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования применяются в практической работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии. Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийском научном форуме «Радиология — 2006» (Москва, 2006), Невском радиологическом форуме (СПб, 2007) — научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2005,2006).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Соавтор монографии «Лучевая диагностика заболеваний молочных желез» (2006).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное ультразвуковое исследование, проводимое в соответствии с усовершенствованной методикой, позволяет эффективно и достоверно проводить дифференциальную диагностику объемных образований молочных желез.

2. Ультразвуковое исследование с использованием усовершенствованной методики является высокоинформативным методом выявления метастазов в лимфатические узлы при раке молочной железы.

3. Выявление с помощью ультразвукового исследования сочетанной патологии может способствовать формированию групп риска по заболеванию раком молочной железы.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное, ультразвуковое исследование, проводимое по усовершенствованной методике, позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику патологических образований мо л очных желез.

2. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным: методом в выявлении доброкачественных образований (чувствительность 98,8%, специфичность 95,1%, диагностическая эффективность 97,9%) и злокачественных образований (чувствительность 92,3%, специфичность 84¹%, диагностическая-эффективность 88−9%) молочной железы.

Дляэхографическош изображения образований: доброкачественной природы характерно отсутствие нарушения структуры окружающих тканей, преобладание продольного размера образования, округлая или овальная форма, четкие, ровные контуры, однородная эхоструктура, акустические эффекты в виде дистального усиленияи боковых акустических тенейотсутствие васкуляризации илиперинодулярный кровоток в области образования в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования. '.

Для эхографического изображения образований злокачественной — природы характерны инфильтрирующий тип роста, неправильная форма с преобладанием переднезаднего размера, неровные, нечеткие контуры, неоднородная внутренняя эхоструктура, дистальное ослаблениеакустического сигналаналичие васкуляризации в области образования в режимах цветового и энергетическогодопплеровского картирования.

3. Ультразвуковое исследование является информативным методом лучевой диагностики для выявления метастазов в регионарные лимфоузлы при раке молочной железы (чувствительность — 90,1%, специфичность — 76,4%, диагностическая эффективность 86,1%). При ультразвуковом исследовании метастатически измененные лимфоузлы характеризуются округлой формой, четкими, ровными контурами, нарушением внутренней дифференцировки, локальным утолщением краевого ободка с повышением относительной акустической плотности коркового вещества в сравнении с неизмененными участками коркового вещества, отсутствием васкуляризации в зоне метастаза при цветовом и энергетическом допплеровском картировании.

4. Выявление с помощью ультразвукового исследования сочетанной патологии репродуктивной и эндокринной систем способствует формированию групп риска по заболеванию раком молочной железы и выделению его патогенетических форм, что позволяет выбирать правильную тактику лечения.

5. Широкие диагностические возможности ультразвукового исследования в определении распространенности патологического процесса при подозрении на злокачественный характер, в динамическом наблюдении больных в процессе проводимого лечения, делают ультразвуковое исследование приоритетным методом лучевой диагностики при выявлении и лечении больных раком молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Ультразвуковое исследование при подозрении на наличие образований в молочной железе должно быть одним из первичных методов лучевого обследования, при необходимости параллельно с рентгеновской маммографией.

2: Ультразвуковое сканирование должно обязательно предваряться анализом жалоб, анамнеза жизни, объективным обследованием пациентки и проводиться в соответствии, со стандартной методикой с последовательным использованием мультичастотных датчиков с частотами 5,5−9,0 МГц и 9,0−13,0 МГц для исключения выпадения из поля зрения отдельныхучастков молочной железы.

3. Ультразвуковое исследование молочных желез должно быть комплексным, то есть включать исследование собственно: молочных-желез и зон регионарного лимфооттока. в В-режиме, режимахцветового и энергетического допплеровского картирования, импульсного допплера;

4. Женщинам спатологией, миометрияналичием узловых образований в щитовидной железе целесообразно проводить профилактическое ультразвуковое исследования для ранней диагностики патологии молочных желез.

5- После проведения комплексного ультразвукового исследования больным с образованиями молочной железы другие методы лучевого обследования показаны при:

— образованиях молочной железы больших размеров (более 4⁰ см. — апертура стандартного линейного датчика), особенно в отсутствии программ улучшения пространственного разрешения (виртуальный коивекс, панорамное сканирование);

— наличии эхографических признаков, злокачественной природы образований и предполагаемой органосохраняющей тактике хирургического лечения, особенно, при преобладании жирового компонента структуры молочной железы (соотношение толщины паренхимального слоя к суммарной толщине премаммарной и ретромаммарной жировой клетчатки менее 1);

— подозрении на отечно-инфильтративную форму рака молочной железы;

— предшествующих оперативных вмешательствах на молочных железах, лучевой терапии (в том числе после реконструктивных пластических операций для исключения наличия патологических изменений на фоне имплантантов).