Status presents. 
История болезни: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид соответствует паспортным данным. Выражение лица спокойное, не представляет собой каких-либо патологических процессов. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Влажность кожи умеренная. Эластичность в норме. Оволосение развито по женскому типу. Состояние питания нормальное. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена. Величина кожной складки на уровне 7−8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями менее 1.5 см Локальные и периферические отеки не выявлены. Слизистая оболочка глотки и зева чистая, миндалины не выступают за пределы дужек.

Сердечно-сосудистая система

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный с частотой 70 уд/мин, хорошего наполнения, умеренно напряженный. Артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на а. dorsalis pedis и а. tibialis posterior ритмичный, частота 70 уд/мин, хорошего наполнения, умеренно напряженный. Ретростернальная и эпигастральная пульсации отсутствуют.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Патологическая пульсация отсутствует.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины,.

левая — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии,.

верхняя — на III ребре.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — левый край грудины,.

левая — на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости,.

верхняя — на IV ребре.

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5−6 см.

Аускультация. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Артериальное давление на верхних конечностях: левая рука 115/75, правая рука 110/70 мм.рт.ст. Артериальное давление на нижних конечностях 120/70 мм.рт.ст. При выслушивании артерий шумов не обнаружено.

Система органов дыхания

Дыхание носовое, ритмичное, частота 18 в минуту, умеренной глубины.

Форма грудной клетки нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, нади подключичные ямки, угол соединения тела и рукоятки грудины умеренно выражены, эпигастральный угол равен 90°, направление ребер в боковых отделах имеет умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметричная: ключицы, нади подключичные ямки, лопатки расположены симметрично. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная, эластичность сохранена. Голосовое дрожание умеренное, одинаковое на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках. Справа между V и VI ребром по среднеключичной линии определяется притупление за счет относительной печеночной тупости, а слева в подмышечной области звук с тимпаническим оттенком за счет пространства Траубе.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких:

справа слева.

спереди 3 см 3 см сзади уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига.

6 см 6 см.

Нижняя граница легких:

справа слева.

парастернальная VI ребро ;

срединноключичная VI межреберье ;

переднеподмышечная VII ребро VII ребро.

среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро.

заднеподмышеная IX ребро IX ребро.

лопаточная X ребро X ребро.

паравертебральная XI ребро XI ребро.

Аускультация. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках.

Система органов пищеварения

При осмотре полости рта — слизистые оболочки чистые, зубы целые, язык чистый. При осмотре живота овальной формы виден рубец в правой паховой области после аппендэктомии. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен, метеоризма и свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

При ориентировочной поверхностной пальпации определяется: живот мягкий, безболезненный; симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны; расхождений прямых мышц и грыжевых выпячивания не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по Образцову:

сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, смещаемого в пределах 2−3 см;

слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расходящегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2−3 см, при пальпации слегка болезненного и урчащего, подвижного в пределах 2−3 см;

нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего;

восходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см;

поперечная ободочная кишка — в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2−2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного;

нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка и определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного;

привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, прощупывается в виде тяжа, то сокращенного, то расслабленного; при перекатывании его под пальцами слышно слабое урчание.

Перкуторно определяется тимпанический звук, асцит не обнаружен.

Размеры пространства Траубе: длинник 5 см, поперечник 6 см.

По всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика.

Печень и желчные пути

Область правого и левого подреберий симметричны, деформация, пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены.

Размеры печени по Курлову: 1-й размер — 9 см; 2-й размер — 8 см; 3-й размер — 6 см.

Край печени — у края реберной дуги, тонкий, мягкий, безболезненный, гладкий. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Василенко, Образцова, Мюси-Георгиевского, френикус-симптом отрицательны.

Селезенка

Левое подреберье не деформировано, селезенка не пальпируется.

Продольный размер — 6 см.

Поперечный размер — 4 см.

Мочевыделительная система

Визуально поясничная область не изменена.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Кроветворная система

Затылочные, надключичные, подключичные и подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подчелюстные, шейные, локтевые и паховые узлы пальпируются в виде плотных безболезненных образований величиной с горошину, не спаянных с окружающими тканями.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек. Тремора рук нет. Глазные симптомы отрицательные. Нарушения роста нет.

Нервная система

Интеллект сохранен, поведение адекватное. Легко вступает в контакт. В позе Ромберга устойчив. Ригидности затылочных мышц и симптома Кернига не выявлено. Черепно-мозговые нервы в норме, сухожильные и периостальные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Опорно-двигательный аппарат

При осмотре позвоночника определяются два кифоза (грудной и крестцовый) и два лордоза (шейный и поясничный). Пальпация и перкуссия остистых отростков, начиная с IV шейного позвонка и вниз до копчика, а также пальпация боковых отделов позвоночника по бокам от линии остистых отростков на толщину пальца безболезненны. Больная способна прижать подбородок к грудине (симптом «подбородок-грудина» отрицательный). При сгибании в поясничном отделе расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой расположенной на 10 см выше увеличивается на 4 см (симптом Шабера отрицательный). При полностью разогнутых в коленных суставах ногах кончиками пальцев достает до пола (симптом Томайера отрицательный). Расстояние между остистым отростком 1 грудного позвонка и точкой расположенной на 30 см ниже при максимальном сгибании позвоночника увеличивается до 35 см (симптом Отта отрицательный). Шейный кифоз (симптом Форестье), симптом доскообразной спины и «натянутых вожжей «не выявлены. При исследовании по способам Кушелевского: Кушелевского I отрицательный, Кушелевского II отрицательный, Кушелевского III сомнительный справа.

Суставы без болезненны, без деформаций, свобода движений не ограничена. Окраска кожных покровов над суставами бледно-розового цвета. Объем движений:

Развитие мышечной системы: тонус мышц в норме, атрофии и болезненности не выявлено.