Особенности проведения химиотерапии у онкологических больных с сердечно-сосудистой патологией

Риск развития нарушений деятельности сердца после введения высоких доз препаратов для лечения агрессивной онкопатологии хорошо известен. Кардиотоксичность современных противоопухолевых препаратов (химиопрепараты) является одним из наиболее значимых побочных эффектов терапии, определяющих качество жизни пациентов и прогноз заболевания [1,2]. Химиопрепараты разрушительно действуют на раковые клетки посредством вмешательства в определенные стадии процесса их развития или на особенности их строения.

Особенно чувствительны к действию химиопрепаратов клетки, которые быстро делятся и живут короткое время, поэтому данные фармакологические средства оказывают побочное воздействие и на здоровые клетки организма — такие как, клетки крови и костного мозга, корней волос, желудочно-кишечного тракта, кардиомиоциты. Предрасположенность больных к кардиотоксичности варьирует в широких пределах с нарастанием, влияющим на продолжительность жизни.

Острая кардиотоксичность может развиваться в момент введения препарата или через несколько часов после него. Она характеризуется появлением изменений на электрокардиограмме — ЭКГ, нарушений ритма сердца, острого перикардита, снижением сократимости миокарда, падением артериального давления, которые являются обратимыми и исчезают в течение 1 месяца.

Факторами риска ее развития являются: возраст менее 4-х лет или более 65-ти лет, лучевая терапия области грудной клетки, комбинированная терапия, гипертрофия левого желудочка или рубцовые изменения миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца — ИБС.

Хроническая токсичность подразделяется на раннюю (подострую), диагностируемую в течение от 1−3-х месяцев до 1-го года и позднюю — в период от 1-го года до 30-ти лет (пик 7−10 лет).

Ранняя фаза встречается сравнительно редко и достаточно хорошо поддается медикаментозной терапии. Поздняя кардиотоксичность наиболее часто проявляется в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН), представляет угрозу жизни пациента и часто резистентна к терапии, сопровождается высоким уровнем летальности.

Выделяют различные группы противоопухолевых препаратов, связанных кардиотоксичностью:

Препараты, связанные с депрессией миокарда: антрациклины (доксорубицин, эпирубицин, идарубицин, даунорубицин, пирарубицин); другие антраценоны, усиливающие токсичность (циклофосфамид, митомицин С, этопозид, мелфалан, винкристин. блеомицин); другие препараты, связанные с угнетением миокарда (а-интерферон),.

Противоопухолевые агенты, способствующие развитию ишемии: (5-фторурацил, винбластин, винкристин, блеомицин, цисплатин), модификаторы биологических реакций (интерлейкин-2).

Противоопухолевые агенты, способствующие развитию гипотензии: интерлейкин-2.

Различные агенты с известной или предполагаемой кардиальной токсичностью: паклитаксел, блеомицин, актиномицин D; алкилирующие агенты: ифосфамид и др.

Даже если для лечения пациентов с одинаковым онкологическим диагнозом используются одни и те же химиопрепараты — побочные эффекты могут быть совершенно разными или значительно отличаться по степени выраженности. Все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, от квалификации врачей-химиотерапевтов и их профессионального опыта в применении новейших лекарственных средств.

Антрациклины могут вызывать острую и/или позднюю кардиотоксичность, которая получила название адриамициновой кардиотоксичности (АКТ) [3,4]. Маркерами острой кардиотоксичности являются: кардиалгии, изменения конечной части желудочкового комплекса, синусовая тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводимости, повышение артериального давления, снижение ФВ, развитие диастолической дисфункции, повышение давления в легочной артерии.

Поздняя кардиотоксичность кумулятивна, дозозависима и выражается существенным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), симптомами застойной сердечной недостаточности (ЗСН), бессимптомным снижением ФВЛЖ до 10% при уровне ФВЛЖ<55% [4]. Ремодуляция левого желудочка с усугублением изменений уровней КДОИ и ФВ у пациенток обычно начинается со 2 года. В то же время величина коэффициента Ve/Va последовательно снижается с 1 года наблюдения.

Данный эффект позволяет расценивать изменения коэффициента Ve/Va как ранний маркер поздней кардиотоксичности, превышающий по своей информативности снижение уровня ФВ [5,6]. Соответственно, всем пациентам принимающим противоопухолевые препараты необходимо использование кардиопротекторных препаратов, прежде всего корректирующих инотропную фунцию.

Ведение пацинтов с факторами риска развития кардиотоксичности в условиях химиотерпевтического отделения представляется на примере использование кардиопротекторной терапии пациенке О. на протяжении 3-х курсов таргентной терапии.

Факторами риска развития кардиотоксичности при назначении противоопухолевых препаратов является: исходный уровень ФВЛЖ менее 55%, снижение ФВЛЖ менее 55% после терапии противоопухолевыми препаратами, возраст старше 50 лет, артериальная гипертензия, лучевая терапия на область грудной клетки, наличие в анамнезе клинически не проявляющейся гипертрофии левого желудочка или компенсированных рубцовых изменений миокарда, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.