Повреждения органов грудной полости

Повреждения средостения.

Закрытые повреждения средостения и его органов могут произойти при тяжелом ушибе и сдавлении грудной клетки, переломе грудины, иногда в сочетании с общей контузией груди. При этом возможны ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, а также пищевода, кровоизлияние в клетчатку, проникновение воздуха и инфекции в средостение (при разрыве бронхов и пищевода). Кровоизлияние и эмфизема возникают чаще всего одновременно.

Открытые повреждения (ранения) средостения и его органов наблюдаются при проникающих повреждениях груди и при торакоабдоминальных ранениях. Обычно такие ранения включают повреждения органов средостения (аорты и ее ветвей, сердца, трахеи и бронхов, вен, пищевода, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов). Клинические проявления зависят от характера ранящего оружия, локализации раны, от повреждения тех или иных органов средостения и возникших при этом осложнений.

Кровоизлияние в средостение возникает при открытой и закрытой травмах вследствие повреждения артерий, включая аорту, или вен.

При массивной гематоме может произойти тампонада средостения, которая клинически проявляется одышкой, цианозом, расширением вен шеи, снижением артериального давления и распространением на шею. На рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения или увеличение его ширины в течение первых часов после поступления больного. Может наблюдаться отклонение трахеи, пищевода, сдавление левого главного бронха и пищевода. КТ помогает уточнить диагноз.

Смещение средостения. Средостение может быть смещено: 1) в непораженную сторону вследствие скопления в плевральной полости воздуха при напряженном пневмотораксе, крови, лимфы и т. д.; 2) в пораженную сторону; 3) парадоксальное смещение средостения при дыхательных экскурсиях наблюдается при открытом пневмотораксе.

Следствием повреждений средостения является развитие острого медиастинита — острого гнойного или гнилостного воспаления клетчатки средостения в результате попадания инфекции чаще через перфорированный пищевод. Острый медиастинит является крайне опасным для жизни заболеванием в связи с быстрым его развитием и распространением, возникновением септического состояния и тяжелой интоксикации.

Клиническая картина острого медиастинита, особенно вызванного перфорацией пищевода, характеризуется быстрым началом заболевания и появлением недомогания, лихорадки с ознобом, боли в груди, одышки, возбуждения или прострации, тахикардии и артериальной гипотензии. 12].

Повреждения диафрагмы.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95% случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемоили пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапароили торакотомии. [13].

Ранения сердца.

Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мышечных волокон, эпикарда и перикарда.

Чаще всего ранения сердца возникают при применении холодного и огнестрельного оружия. В мирное время колото-резаные ранения наблюдаются значительно чаще огнестрельных. Наиболее часто ранению подвергается область желудочков, особенно левого. В 7з случаев при ранении сердца смерть наступает моментально. Другие больные погибают через 1—3 дня от внутреннего кровотечения и тампонады сердца. Иногда к смерти приводят осложнения (перикардит, плеврит, пневмоторакс, эмболия).

Ранения сердца обычно сопровождаются ранениями плевральной полости. Чаще встречаются ранения желудочков (75—30%), реже — предсердий. При проникающей ране сердца, сообщающейся с плевральной полостью или открывающейся наружу, наступает массивное кровотечение. Узкая или быстро склеившаяся рана перикарда ведет к образованию гемоперикарда, вызывающего сдавление сердца (тампонада сердца), а при проникновении воздуха в перикард — к возникновению гемопневмоперикарда. При быстром склеивании раны сердца или образовании тромба может наступить временное улучшение состояния больного, что затрудняет диагностику.

Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация их — стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз миокарда нарушает деятельность сердца, значительно осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба сердца, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дистрофического кардиосклероза.

Клиническая картина характеризуется симптоматологией тампонады сердца за счет скопления крови в околосердечной сумке. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, головокружение, одышку и чувство страха смерти. Кожные покровы бледные, черты лица заостряются, пульс слабый, учащенный, 120—160 ударов в минуту. Падает артериальное, но возрастает венозное давление. Дыхание учащенное, поверхностное. Боли могут иррадиировать в левую лопатку, плечо и живот. Тоны сердца почти не прослушиваются. Границы сердца значительно увеличиваются за счет скопления крови в перикарде, что хорошо видно рентгенологически.

Электрокардиограмма отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда.

Летальность достигает 60−70%. Предвестником остановки сердца является брадикардия.

Если не оказана своевременная хирургическая помощь, прогноз состояния больного абсолютно неблагоприятен. [16].

Ранения крупных внутригрудных сосудов.

Подобные повреждения следует относить к наиболее тяжелым. Диагноз необходимо установить незамедлительно, так как интервал между получением травмы и смертельным исходом особенно короток. По обобщенным данным, только 20% пострадавших с повреждением аорты доставляют в стационар живыми, а из госпитализированных 66% умирают в течение 2 нед, 82% — в течение 3 нед, 90% — через 10 нед. Несмотря на сложность распознавания повреждений крупных внутригрудных сосудов, их клинические проявления имеют некоторые характерные особенности, главнейшие из которых стремительность и большой объем внутригрудного кровотечения.

Аускультация, перкуссия, срочное рентгенологическое исследование, если их успевают сделать, выявляют гемоторакс, смещение иди расширение средостения.

Ранения легких.

Повреждение, возникающее в результате приникающего колото-резаного или огнестрельного ранения груди. Признаками повреждения легкого при ранениях груди являются кровохаркание, выхождение пузырьков газа через рану и наличие подкожной эмфиземы в ее окружности, боли в груди при дыхании, одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, симптомы кровопотери при значительном внутриплевральном или внутрибронхиальном кровотечении. [15].