Местное обезболивание методом ползучего инфильтрата по а.в.вишневскому

Инфильтрируют раствором новокаина ПОСЛОЙНО кожу, подкожную клетчатку, а затем глубжележащие ткани. При инфильтрационной анестезии расслаиваются ткани (гидравлическая препаровка). Ползучий инфильтрат последовательно распространяется, захватывая все ткани, проникает к нервным окончаниям и стволам.

Преимущество метода: безвредность для организма, простая техника и методика проведения, обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, что способствует более бережному обращению с ними во время операции, раствор новокаина улучшает трофику тканей, снижается процент послеоперационных осложнений.

Техника проведения анестезии: производится укол иглой шприца, вводится 0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируется кожа до образования «гусиной кожи» («лимонной корочки»). По краю этого инфильтрата производится второй укол и так инфильтрация продолжается по всему месту предполагаемой операции. Потом проводится тугая инфильтрация подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. Во время операции инфильтрация тканей раствором новокаина продолжается по мере разрезания тканей.

Течение местного обезболивания Первый период — производство анестезии.

Второй период — выжидание 5−10 минут.

Третий период — полная анестезия, продолжающаяся 1−2 часа (при условии повторной инфильтрации по мере разъединения тканей).

Четвёртый период — восстановление чувствительности.

Признаки новокаиновой интоксикации.

Первая степень: бледность кожи, холодный пот, головокружение, общая слабость, расширение зрачков, учащение пульса, тошнота, ослабленное дыхание, ортостатические реакции.

Вторая степень: двигательное возбуждение, страх, галлюцинации, судороги, бред, рвота, учащение пульса, падение артериального давления и ослабление дыхания.

Третья степень: частый пульс слабого наполнения, аритмия, прерывистое дыхание, расширение зрачков, потеря сознания, судороги.

Профилактика осложнений состоит в наложении жгута на анестезируемую конечность с целью уменьшения всасывания раствора новокаина. Больному придают горизонтальное положение. При возбуждении назначают седативные препараты. В тяжелых случаях проводят искусственную вентиляцию лёгких; при ухудшении сердечной деятельности можно вводить кофеин, сердечные гликозиды. Для приведения в соответствие ОЦК и сосудистой емкости в вену вливают полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоиды.

Спинальная анестезия (спинномозговая, субарахноидальная) применяется при операциях на нижних конечностях, их суставах и сосудах, области таза, промежности, толстой кишке, в урологии, гинекологии, в оперативном акушерстве. Ее целесообразно комбинировать с общей анестезией на фоне ИВЛ при обширных и травматичных операциях.

Механизм основывается на сегментарной блокаде задних (чувствительных) и передних (двигательных) корешков спинного мозга при поступлении местного анестетика в спинномозговую жидкость, смешивании с ней и омывании корешков. Блокада задних корешков вызывает полную аналгезию, выключение температурной, тактильной и проприоцептивной чувствительности. Поскольку в составе передних корешков идут как двигательные волокна к скелетным мышцам, так и симпатические преганглионарные волокна, подерживающие сосудистый тонус, то их блокада вызывает расслабление мышц и расширение сосудов. В случаях исходной гиповолемии последнее может сопровождаться опасным снижением артериального давления, что требует внутривенного введения плазмозаменителей и сосудосуживающих веществ.

Для спинальной анестезии применяют маркаин, лидокаин, новокаин. Время ее наступления и продолжительность зависят от вида местного анестетика. Так, 5 мл 2% раствора новокаина вызывают анестезию через 5 минут продолжительностью не более 45 минут, такое же количество лидокаина — чуть более 1 часа, при введении 5 мл 0,5% раствора маркаина анестезия наступает через 10 минут и продолжается около 3 часов.

Выполняют спинальную анестезию в положении больного сидя или лежа на боку. Его голова и спина должны быть согнуты. Медсестра должна фиксировать положение больного. На уровне гребешковой линии расположен остистый отросток 1У поясничного позвонка. Укол делают после новокаинового обезболивания под его остистым отростком, иногда выше. Иглу ставят между остистыми отростками несколько косо, с учетом наклона остистых отростков. Продвигают иглу медленно. При проколе в межспинальной связке определяется сопротивление. Меньшее сопротивление определяется при проколе твердой мозговой оболочки. Мандрен следует удалить после прокола межостистой связки. Прокол твердой мозговой оболочки ощущается как прокол пергаментной бумаги. При появлении жидкости надо остановить продвижение иглы, присоединить к ней шприц с анестезирующим раствором. Спинномозговую жидкость насосать в шприц с анестетиком, затем все содержимое медленно ввести в спинномозговой канал. После этого извлекают иглу, обрабатывают зону укола, больного укладывают с поднятой головой для предотвращения затекания анестетика в выше расположенные отделы спинного мозга.

Среди осложнений спинальной анестезии возможны значительное распространение анестезии вверх с падением артериального давления и нарушениями дыхания, расстройства мочеиспускания, боли в месте пункции.

Эпидуральная анестезия Введение раствора местного анестетика в пространство между желтыми связками с надкостницей позвонков и твердой мозговой оболочкой вызывает медленное подоболочечное проникновение его к корешкам спинного мозга. Поэтому развитие симптомов сегментарной блокады корешков при эпидуральной анестезии будет таким же, как при спинальной, но длительней и требует большего количества вводимого анестетика. Так, при эпидуральном введении 20мл 2% раствора лидокаина полное наступление анестезии наблюдается не ранее чем через 20 минут при ее продолжительности около полутора-двух часов. Требуемая продолжительность анестезии (вплоть до нескольких суток) может быть достигнута путем введения поддерживающих доз анестетика через катетер, установленный в эпидуральном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять на разных уровнях грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от области операции. Для анестезии применяются 2% раствор лидокаина, 0.5−0.75% раствор маркаина или наропина, реже используется тримекаин. Во избежание инфицирования катетера при многократном введении анестетиков их вводят через соединенный с катетером бактериальный фильтр.

Методика продленной эпидуральной анестезии нашла применение при разнообразных хирургических вмешательствах на органах грудной (в т.ч. на сердце) и брюшной полости, органах малого таза, мочевыводящих органах, крупных сосудах, как для проведения операций, так и после них с целью полноценного обезболивания без наркотических аналгетиков, раннего восстановления перистальтики кишечника, активизации больного. Она может сочетаться как с общей, так и спинальной анестезией, проводиться без выключения сознания больного во время операции, так и с его выключением, при самостоятельном дыхании и ИВЛ.

Вне связи с операцией продленная эпидуральная анестезия (блокада) эффективна при травмах грудной клетки с множественными переломами ребер, тяжелых панкреатитах, перитонитах с выраженным парезом кишечника. При этих состояниях она обеспечивает, в противоположность наркотическим аналгетикам, не только полноценное обезболивание без угнетения дыхания и кашлевого рефлекса, но и блокаду симпатических волокон, следствием чего является устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции, что ведет к восстановлению нарушенной функции органов. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия применяется для обезболивания родов, в лечении хронической боли при онкологических и других заболеваниях.

Для эпидуральной анестезии применяются специальные иглы, катетеры с метками, шприцы, бактериальные фильтры в стерильных одноразовых упаковках. Положение больного сидя или лежа. После анестезии кожи иглу вводят между остистыми отростками позвонков, извлекают мандрен, присоединяют герметичный шприц с воздухом, на который постоянно надавливают при осторожном продвижении иглы вместе со шприцем вперед, ощущая сопротивление воздуха поршню. Как только игла пройдет всю толщу упругой желтой связки и попадет в эпидуральное пространство, отмечается потеря этого сопротивления, своеобразное чувство провала иглы. Это пространство имеет ширину всего 2−5 мм, частично заполнено рыхлой жировой клетчаткойи венами, образующими сплетения. Если игла случайно проскочит чуть выше и повредит твердую мозговую оболочку, то возможно как истечение спинномозговой жидкости из иглы при отсоединении от нее шприца, так и поступление вводимого в эпидуральное пространство анестетика в спинномозговую жидкость, что проявляется признаками спинальной анестезии. Поэтому для проверки пути поступления вводимого анестетика через иглу, если из нее не выделяется спинномозговая жидкость, вводят тест-дозу анестетика, например 5 мл 2% раствора лидокаина и в течение 5 минут наблюдают за ее эффектом. Если признаков наступления спинальной анестезии не отмечается, проводят через иглу катетер, удаляют иглу и фракционно (по 5 мл) вводят анестетик до расчетной дозы и клинического эффекта анестезии.

Противопоказания такие же как и для спинальной анестезии.