Этап медицинской реабилитации

Этап МР характеризуется стиханием патологического процесса, развитием реституции, регенерации, компенсации, иммунитета.

Период иммобилизации (1−1,5 мес.) после операции. Ранний послеоперационный период клинически характеризуется общей и местной реакцией на оперативную агрессию.

Общая реакция организма проявляется обычно субфибрилететом, который держится 3−5 дней, изменениями в составе крови (небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ и т. д.).

К местным проявлениям относятся боли, гиперемия, отеки, которые уменьшаются или исчезают к моменту снятия кожных швов (10−12 дней после операции), а также функциональная неполноценность икроножной мышцы, которая развивается непосредственно после травмы.

Следовательно, задачами этого этапа реабилитации являются:

• · Нормализация регионарного лимфа — и кровообращения;
• · Нормализация механизмов регуляции физиологического тонуса мышцы голени;
• · Поддержание общей работоспособности спортсмена.

Спортсменам с разрывами ахиллова сухожилия накладывалась гипсовая лангета до верхней трети голени. Коленный сустав фиксировался в положении сгибания до 120−125°, стопе придавалось положение максимального сгибания. Это способствовало уменьшению натяжения сухожилия.

В период иммобилизации выполнялись общетонизирующие, и дыхательные упражнения сочетая со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Экспозиция изометрических напряжений трехглавой мышцы голени увеличивалась постепенно от 1−2 до 6−8 с.

• 1−2 дня после операции назначался строгий постельный режим, которому следовало пребывание спортсменов в горизонтальном положении тела с приподнятой оперированной конечностью, что способствовало улучшению оттока, где постепенно выполнялись следующие виды упражнений в и. п. лежа на кровати:
• 1. Согнуть пальцы ног — вдох, и. п. — выдох (30 с.);
• 2. Разогнуть пальцы ног — вдох, и. п. — выдох (30 с.);
• 3. Отвести здоровую ногу в сторону, руки в стороны — вдох, и. п. — выдох (10−12 раз);
• 4. Идеомоторно выполнить на оперированной ноге (6−8 раз);
• 5. Выполнить дыхательное упражнение (3−4 раза);
• 6. Согнуть здоровую ногу в колени и прижать к животу обхватив руками — вдох; и. п. — выдох (10−12 раз);
• 7. Идеомоторно выполнить на оперированной ноге (6−8 раз);
• 8. Выполнить дыхательное упражнение (3−4 раза);
• 9. Удерживаясь руками за спинку кровати, мыском здоровой ноги нарисовать в воздухе круг (10−12 раз);
• 10. Идеомоторно выполнить на оперированной ноге (6−8) раз;
• 11. Выполнить дыхательное упражнение (3−4 раза).

Упражнения выполнялись в среднем темпе, без выраженных усилий, с минимальной амплитудой.

Затем спортсменов переводили в палатный режим и в течение 10−12 дней до момента снятия кожных швов выполняли упражнения в сгибании и разгибании пальцев стопы, а также для тазобедренного сустава (сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение) с минимальной амплитудой, в среднем темпе. Выполнялись также изометрические напряжения мышц бедра и ягодицы.

После снятия кожных швов через 2 недели, занятия переносились в тренажерный зал, оборудованный разнообразной реабилитационной техникой, и тренажером Power Plate Pro 5™ с частотным диапазоном 25 Гц, амплитудой L/2 мм. Длительность занятия составляла 15 — 30 мин. Спортсмены, как правило, занимались в тренажерном зале один раз в день.

Таблица 2.

Комплекс специальных упражнений (до 4 нед.).

Примечание. Кроме комплекса специальных упражнений (см. табл. 2) спортсмены под нашим руководством выполняли общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела (плечевой пояс, туловище, здоровая конечность).

Через три недели после операции стопа выводилась в среднефизиологическое положение, а гипсовая лангета переводилась в циркулярную повязку типа «сапожок» с каблучком, на который наши спортсмены опирались при ходьбе с костылями в туалет и на перевязку. Соотношение специальных упражнений для оперированной конечности и общеразвивающих упражнений для здоровых частей 1: 3.

Таблица 3.

Комплекс специальных упражнений на тренажере Power Plate Pro5™ (5−6 нед.).

Примечание. Соотношение специальных упражнений для оперированной конечности и общеразвивающих упражнений для здоровых частей тела во второй половине периода 2: 3. Включались упражнения на велоэргометре от 10 до 15 мин., при выполнении которых, упор осуществляется при первом занятии пяточной поверхностью гипсового сапожка. В последующем упор переносился на передний отдел стопы, что включала в работу трехглавую мышцу голени. Через три недели после операции стопа выводилась в среднефизиологическое положение, а гипсовая лангета переводилась в циркулярную повязку типа «сапожок» с каблучком, на который наши спортсмены опирались при ходьбе с костылями.

К концу периода иммобилизации наши спортсмены тренировались в летнее время в ходьбе с костылями по ровной трассе до 10−15 минут один раз в день с целью тренировки механизмов регуляции кровообращения.

Тренировка в ходьбе чередовалась с пребыванием большей части дня в постели с ногой, приподнятой на валике высотой 15−20 см. Тренировка в целом к концу периода доводилась до 45 мин.

Прекращение иммобилизации коленного сустава создавало возможности включения в динамические упражнения ишиокруральной группы мышц и значительно разнообразить воздействие на восстановление контрактильных свойств трехглавой мышцы.

Период восстановления опорно — двигательной функции и общей работоспособности спортсменов (от 1,5 до 3 месяцев). У всех наших спортсменов сразу после снятия гипсового сапожка мы наблюдали выраженные функциональные нарушения: сгибательно — разгибательную контрактуру голеностопного сустава, грубое нарушение походки, гипотрофию голени и бедра, в ряде случаев отек мягких тканей в области тыла стопы и лодыжек, пастозность передней поверхности голени.

Задачами второго и третьего этапов реабилитации являлись:

• · Ликвидация контрактуры голеностопного сустава;
• · Восстановление нормальной походки;
• · Укрепление мышц стопы, голени и бедра;
• · Восстановление уверенной опоры на передний отдел стопы;
• · Адаптация спортсмена к длительной и быстрой ходьбе;
• · Восстановление общей работоспособности спортсмена.

В современной спортивной биомеханике различаются понятия активная и пассивная гибкость [32,124].

Под активной гибкостью понимают способность достигать большой амплитуды движений в суставе за счет только активной работы мышечных групп, обеспечивающих движение.

Пассивная гибкость определяется наибольшим объемом движений, который достигается за счет внешних сил.

Показатели активной гибкости меньше соответствующих показателей гибкости пассивной.

Во втором и третьем периодах мы ограничивались достижением максимального показателя активной гибкости голеностопного сустава оперированной конечности соответствующего аналогичному показателю на здоровой ноге.

Основными средствами реабилитации во втором периоде были физические упражнения в тренажерном зале, бассейне, в палате, тренировка в ходьбе.

Вспомогательными средствами реабилитации был ручной массаж. При ручном массаже в срок до 2 месяцев после операции обходили зону оперативного вмешательства. Первые процедуры проводились по «отсасывающей» методике. Выполняли приемы, расслабляющие трехглавую мышцу и улучшающие кровообращение: поглаживание, легкое разминание, встряхивание. Ручной массаж дополнялся вибромассажем.

После двух месяцев включали легкое поглаживание и растирание ахиллова сухожилия, растирание пяточного бугра, а при массаже мышц голени использовали глубокое разминание и поколачивание, а также рубление.

Непосредственно вслед за проведением массажа, когда его эффект еще сохранялся, мы проводили занятия в зале. Такая последовательность повышала эффект занятий и помогала более быстро ликвидировать контрактуру голеностопного сустава.

Постизометрическую релаксацию (ПИР) трехглавой мышцы голени с целью ускорения ликвидации миогенной контрактуры голеностопного сустава. Данный мануальный метод основывался на способности к расслаблению после предварительного статического интенсивного напряжения растянутой мышцы в течение 5−7 сек. с последующим ее пассивным растяжением в течение 8−10 сек.

После нескольких повторений активного и пассивного напряжения мышцы возникает устойчивое расслабление и выраженный анальгетический эффект [48, 197−207].

Предварительно мы репетировали приемы ПИР со спортсменами основной группы на здоровой ноге, затем начинали работать с ними на оперированной конечности. Пассивное растяжение мышцы выполняли без насилия, безболезненно. За один сеанс проводили от 1−2 в начале периода до 5−8 в конце периода приемов в режиме ПИР.

ПИР проводили в исходном положении лежа на спине у тренажера Power Plate Pro5™. Ногу спортсмен поднимал на платформу. Изометрическая работа — давление ногой вниз в направлении платформы в течение 8 сек. Во время паузы увеличивали угол подъема тазобедренного сустава. Для облегчения собственных усилий мы подставляли плечо под пятку поднятой ноги спортсмена.

Процедуры ПИР мышц голени проводили со спортсменами основной группы ежедневно, начиная с третьего дня после операции, вплоть до полного восстановления пассивной гибкости голеностопного сустава.

Тренировка в ходьбе. Большое внимание мы уделяли восстановлению нормальной походки, что давало возможность использовать специальную тренировку в ходьбе как одно из важнейших специальных упражнений.

С целью нормализации походки мы сразу после снятия «сапожка» использовали обувь с высокими (до 5 см каблуками), компенсирующими ограничение разгибания в фазе заднего толчка.

В первые 2−3 дня выполнялась ходьба с костылями. Спортсмены специально обучались следующим правилам ходьбы:

• 1. Положение продольной оси ступни каждой из ног должно быть строго параллельным направлению движения.
• 2. Подбиралась длина шага, позволяющая выполнять постановку стопы на пятку с последующим перекатом ее через продольный свод до мыска (при этом спортсмен должен чувствовать легкое натяжение в зоне операции). В первые 2−3 дня длина шага при этом соответствовала ½ длины ступни. По мере восстановления более полного разгибания стопы длина шага постепенно увеличивалась до длины одной ступни, затем — до 1,5; 2; 3 длин стопы (что уже соответствовало нормальной длине шага в спортивной обуви при среднем темпе ходьбы).
• 3. Фаза опоры на костыли соответствовала фазе одиночной опоры на стопу оперированной конечности. При этом нагрузка на сшитое сухожилие частично уменьшалась.

При правильной технике ходьбы и отсутствии осложнений, на 4−5 дни спортсмены продолжали тренировку в ходьбе уже без костылей.

В процессе тренировки в ходьбе, под влиянием занятия в тренажерном зале и бассейне происходило постепенное восстановление нормального разгибания стопы. При этом восстанавливалась нормальная длина шага (2−3 стопы). В этот момент мы по согласованию с лечащим врачом рекомендовали уменьшение высоты каблуков на 1−2 см (путем его срезания).

Спортсмены продолжали тренировку в обуви с высотой каблуков 3−4 см. При этом длина шага временно уменьшалась вначале, а затем, через 5−10 дней, вновь увеличивалась до нормальной.

В третий раз при этом происходила смена обуви уже на кроссовки. При необходимости в область пятки вкладывалась стелька из войлока, высотой до 1 см, которая через несколько дней извлекалась.

На протяжении всего второго и третьего периода при целенаправленной тренировке в ходьбе наши спортсмены восстанавливали нормальную длину шага при ходьбе в спортивной обуви и на ровной трассе. Это происходило в среднем через 5−6 недель после начала тренировки в ходьбе.

Тренировка в бассейне. Водная среда обладает особыми физическими свойствами, которые способствуют эффективной реабилитации спортсменов:

• 1. За счет своей плотности водная среда обладает антигравитационным действием, «снимая» вес тела спортсмена и значительно уменьшая нагрузку на ахиллово сухожилие и мышцы голени. Это особенно важно в начале второго периода, когда послеоперационный рубец еще не окреп и сохраняется риск рецидивного разрыва сухожилия. При упражнениях в водной среде этот риск практически отсутствует при выполнении упражнений с нагрузкой на сухожилие, таких как подъем на носки, беговые упражнения и даже подскоки.
• 2. Температура воды в бассейне (+30 — +32°С) способствует расслаблению трехглавой мышцы, что позволяет особенно эффективно использовать упражнения на ее растяжение.
• 3. При выполнении упражнений в быстром темпе плотная водная среда выступает как гидравлический тормоз. Возникает изокинетический режим мышц (в том числе трехглавой мышцы, ее синергистов и антагонистов), при котором усилия регулируются скоростью выполнения упражнений, величиной поверхности части тела, оказывающей лобовое сопротивление водной среде. Так, например, использование ластов резко увеличивает силовую нагрузку на мышцы голени. В то же время эти силовые упражнения не травматичны, т.к. их скоростной компонент гасится водной средой.

Все эти перечисленные выше свойства водной среды позволили нам с первых же дней второго периода использовать при занятиях в бассейне специальные упражнения, в исходном положении стоя, а также в ходьбе.

Общая длительность занятия в бассейне во втором периоде реабилитации 30 минут.

Перед нами стояла также задача восстановления общей работоспособности спортсменов. С этой целью мы использовали в водной среде упражнения для здоровых частей тела, выполняемые в быстром темпе, и быстрое плавание. Это позволило в основной части занятия достигнуть частоты сердечных сокращений до 130−150 в минуту, что соответствует аэробному режиму тренировки.

Приводим комплекс физических упражнений в бассейне для первой половины второго периода реабилитации Таблица 4.

Комплекс физических упражнений в бассейне (1,5−2 месяца после операции).

Примечание. На первом плане среди специальных задач реабилитации стояла ликвидация сгибательной контрактуры голеностопного сустава, а задача укрепления трехглавой мышцы голени временно оставалась на втором плане.

Таблица 5.

Комплекс физических упражнений в бассейне (2,5−3 мес.) после операции.

Примечание. По мере восстановления полного разгибания голеностопного сустава складывалось обратное соотношение указанных групп специальных упражнений, т.к. на первый план к этому времени выходит задача укрепления мышц сгибателей стопы.

Тренировка в тренажерном зале Таблица 6.

Комплекс специальных упражнений на тренажере Power Plate Pro5™ (2,5−3 мес. после операции).

Примечание. Упражнения выполнялись групповым методом, длительность занятий достигала 45 мин два раза в день. Упражнения на велоэргометре с акцентом на педалирование стопой увеличилось до 20−25 мин. Спортсмены выполняли упражнения для восстановления гибкости позвоночного столба и суставов конечностей, а также силовые упражнения для здоровых частей тела с помощью отягощений (системы proMOTION™).

У части спортсменов вследствие иммобилизации отмечались отдельные элементы дистрофических изменений (боль при сжатии стопы, при движениях стопой, тугоподвижность пальцев, чувство «ползания мурашек» в подошвенной части стопы), что могло помешать быстрому восстановлению нормальной походки и тренировке в ходьбе. При выполнении большого количества специальных упражнений, чередуя с упражнениями на растяжение трехглавой мышцы голени, ручным массажем нам удавалось снимать боли и восстанавливать функцию суставов пальцев, предплюсны и плюсны.

К трем месяцам после операции нам удалось у всех наших спортсменов, как правило, восстановить полный объем активных движений (сгибание и разгибание) в голеностопном суставе, восстановить нормальную походку, адаптировать спортсменов к длительной (до одного часа) ходьбе в среднем темпе, а также к важнейшим, ключевым специальным упражнениям — ходьбе на носках и подъему на носок, восстановить в значительной степени их общую работоспособность. У спортсменов также отсутствовали какие-либо признаки воспаления в области операции.

Мы считали выполненными поставленные в первом (медицинском) этапе реабилитации общие и специальные задачи и переходили ко второму этапу (спортивной) реабилитации.