Анализ мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний в акушерских стационарах

Мероприятия по профилактике передачи ВИЧ в ЛПУ:

• 1. Устранение опасности контакта с инфицированными предметами;
• 2. Безопасная организация труда;
• 3. Непрерывное обучение персонала:
  • — универсальным методам предосторожности работы с травмоопасным инструментарием;
  • — методам постконтактной профилактики;
• 4. Не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену;
• 5. Пользоваться удобным медицинским инструментарием и устройствами с защитными приспособлениями:
  • — вакуумные системы для взятия крови из вены;
  • — шприцы с защитным колпачком;
  • — шприцы с убираемой иглой;
  • — игла для взятия крови с тупоконечной канюлей;
• 6. Не надевать колпачки на использованные иглы;
• 7. Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный контейнер;
• 8. Не передавать инструменты из рук в руки, говорить «кладу», «беру».

В случае возникновения аварийной ситуации использовать аптечку, которая в обязательном порядке должна находиться на рабочих местах проведения инвазивных манипуляций. При загрязнении кожи рук кровью, сывороткой, выделениями немедленно дважды по 2 мин протирать руки тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их, руки мыть и обрабатывать кожным антисептиком.

При попадании биологической жидкости пациента на слизистую оболочку ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70° этанолом или 0,05% раствором калия перманганата. При попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором калия перманганата в воде с разведением 1:10 000, то есть 0,1 г на 1 л дистиллированной воды. Слизистую оболочку носа при аварийной ситуации обрабатывают 0,05% раствором калия перманганата.

При уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять печатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода.

Смену одежды в операционных и процедурных кабинетах производить ежедневно и по мере загрязнения, в других подразделениях и кабинетах — 2 раза в неделю и по мере загрязнения. При загрязнении во время работы спецодежды кровью или другим биологическим материалом одежду необходимо немедленно снять и замочить в 3% растворе хлорамина на 60 мин или растворе другого дезинфицирующего средства в соответствии с прилагаемой к нему инструкцией, а затем сдать в прачечную. В кабинетах, где проводят инвазивные процедуры, нужно иметь запасной комплект спецодежды.

Весь медицинский персонал обязаны мыть и дезинфицировать руки перед выполнением процедур, а также после выполнения «грязных процедур» (уборки помещений, работы с грязным бельём, посещения туалета и т. д.).

Кровь пациента, чья биологическая жидкость стала причиной риска заражения медицинского работника, в экстренном порядке исследуют на ВИЧ-инфекцию с использованием систем для экспресс-диагностики. Причём экспресс-диагностика не исключает необходимости исследования сыворотки крови классическим методом (иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг).

В зависимости от степени риска заражения назначают медикаментозную (антиретровирусную) профилактику пострадавшему медицинскому работнику (не позднее первых суток с момента аварии, в том числе в выходные и праздничные дни). В связи с этим в лечебном учреждении должен быть создан запас профилактических и диагностических препаратов, состоящий, как минимум, из одной упаковки зидовудина (тимазида) и тест-системы для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции. Приобретение таких материалов осуществляют за счёт собственных средств учреждения. Кроме того, с целью своевременного проведения профилактических мероприятий в каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть запас вакцины против вирусного гепатита «В».

Эпизод получения травмы медицинским работником (нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек) должен быть зафиксирован в журнале травм. Составляют акт о несчастном случае на производстве в порядке, установленном российским законодательством. О факте травмы должен быть поставлен в известность представитель администрации (заведующий отделением, заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам или другой работник, отвечающий за профилактику внутрибольничных инфекций). Копию акта об аварии представляют в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора зоны ответственности.

Акушерка, получившая травму при оказании медицинской помощи больному вирусным гепатитом или носителю HbSAg, антител к вирусу гепатита «С», подлежат диспансерному наблюдению не менее 6−12 месяцев с контролем крови на маркёры вирусных гепатитов «В» и «С».

По ВИЧ-инфекции находится под наблюдением 12 месяцев с исследованием крови, проведённым в день аварийной ситуации, затем через 1,5; 3; 6; 12 мес.

В целях повышения безопасности проводимых медицинских манипуляций заведующим подразделениями необходимо ежемесячно проводить анализ аварийных ситуаций, происходящих в отделениях и кабинетах, и в постоянном режиме обучать медицинский персонал правилам безопасной работы при медицинских манипуляциях, используя материалы анализа.

Среди факторов, способствующих профессиональному заражению вирусными инфекциями, на первое место ставят дозу инфекта, обусловленную объемом инъецированной крови, попавшей в рану акушерки, и концентрацией вирионов в крови больного.

Следует помнить, что инъекционные иглы несут на себе несколько больший объем крови, чем шовные иглы и поверхность колющих и режущих инструментов. Поэтому считают, что риск инфицирования при порезе скальпелем приблизительно в 2 раза меньше риска заражения, возникающего при проколе полой инъекционной иглой. Однако порез лица острым контамированным инструментом более опасен, чем укол руки инъекционной иглой.

Особое значение для развития заболевания имеет инфицирующая доза возбудителя и вирусная нагрузка различных биологических жидкостей больного. Следует учитывать тот факт, что 1 мл крови может содержать при вирусном гепатитом «В» от 1,5 до 150 млн инфицирующих доз, при гепатите «С» от 1 до 100 тыс. Количество крови, достаточное для инфицирования вирусом гепатите «В» при нозокомиальном пути передачи, составляет 0,4 мл.

По мнению разных исследователей, вероятность инфицирования во время операций при однократном проколе руки варьирует: у больных гепатитами «В» и «С» 30−43 и 1,8−2,0% соответственно.

Прогнозируемый риск инфицирования в течение 30 лет профессиональной деятельности по гепатитам «В» составляет 42%, по «С» — 34% при условии сохранения прежнего стабильного уровня распространения этих заболеваний в популяции и несоблюдении специальных мер защиты.

Необходимо помнить и о том, что акушерка может быть инфицирована кровью больного в период так называемого «иммунологического окна», когда больная уже контагиозна, но маркеры вирусной инфекции у него в крови еще не определяются. Вероятность инфицирования кровью серонегативного пациента составляет 5,0% для вируса гепатита «В».

Кроме того, вероятность инфицирования сотрудников отделений ЛПУ в значительной степени зависит и от характера, экстренности выполняемых оперативных вмешательств, стажа профессиональной деятельности и соблюдения правил личной безопасности. Следует помнить и об удельном весе инфицированных пациентов среди больных профильных отделений, эпидемиологической безопасности применяемых методов лечения и диагностики, обусловленных техническими особенностями аппаратуры и возможностью ее надежной стерилизации и дезинфекции.

Повышение «агрессивности» современной медицины, обусловленное увеличением количества инвазивных лабораторных исследований и лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых в процессе лечения, существенно увеличивает роль артифициального механизма передачи вирусных болезней в условиях стационара, в том числе и от больной к акушерке.

Анализ уровня инфицированности сотрудников и клинических проявлений гепатитов «В» и «С» в зависимости от стажа профессиональной деятельности позволяет выявить следующие особенности. Наиболее интенсивно инфицирование акушерки гепатитом «В» наблюдается в первые 5 лет работы (с 1,4 до 5,2%) с развитием тяжелых манифестных форм инфекции. В последующем (с 10 до 15 лет стажа) отмечается стабилизация и снижение уровня заболеваемости гепатитом «В» (с 5,7 до 3,2%). Среди сотрудников со стажем более 10 лет случаи манифестации инфекции более редки и преобладает носительство HbsAg. Обнаруживается также увеличение уровня анти-НСV, свидетельствующее о росте инфицирования медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности, наиболее выраженном в течение первых 5 лет (с 1,2 до 5,0%). Через 15−20 лет работы отмечается вторая волна роста числа инфицированных. К выходу на пенсию до 70% среднего медицинского персонала и 40−50% врачей переносят гепатит «В». Риск заражения инфекционным заболеванием медицинских работников может и должен быть снижен с помощью доступных средств и методов. Своеобразие эпидемиологических особенностей инфицирования врачей акушерского профиля обусловливает необходимость выделения в системе их профилактики нескольких основных направлений.

К принципам неспецифической профилактики заражения в процессе профессиональной деятельности следует отнести тщательное соблюдение алгоритма выполнения инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность сотрудников. Необходимо также соблюдение правил ношения рабочей одежды и использование сотрудниками специальных защитных приспособлений снижающих риск инфицирования.

Во время манипуляций у инфицированных пациентов или у лиц с неустановленным иммунным статусом целесообразно использование двойных перчаток. В эксперименте было доказано, что использование двойных перчаток позволяет уменьшить объем крови, попадающей на кожу при проколе инъекционной иглой, в среднем на 60%. Признано особо важным соблюдение правил личной безопасности при обращении с острыми (колющими и режущими) инструментами, соприкасающимися с биологическими жидкостями пациентов.

Очевидна необходимость обучения и повышения осведомленности о ситуациях, которые могут вести к повреждениям. Контроль движений рук снижает риск получения микротравмы.

В ближайшем будущем по мере роста возможностей работотехники возможно будет вернуться к «неконтактной» и «дистанционной» акушерству, когда акушерка не имеет непосредственного контакта с тканями больного благодаря инструментам и приборам. Первоначально такое аподактильное оперирование рассматривалось как средство защиты пациента, но в настоящее время таким путем в равной мере можно обеспечить и большую безопасность для акушерки. В случае повреждения кожных покровов при оперировании или перевязке инфицированного больного необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их. Затем выдавить кровь из ранки и под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При попадании крови больного на кожу рук целесообразно немедленно обработать их в течение 30−60 с тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70% спирт, йодопирон, хлоргексидинстериллиум, октенидерм, октенисепт и др.).

По данным специального исследования в настоящее время только 49% акушерок (из группы опрошенных) в полной мере обеспечивают свою защиту, регулярно используя комплект защитных средств (маска, очки или защитный щиток и двойные перчатки). К сожалению, лишь 27% медицинского персонала осведомлены о мероприятиях, которые необходимо проводить при угрозе заражения от инфицированного пациента в результате травмы во время операции, обследований и манипуляций.

Специфическая профилактика предусматривает проведение иммунизации в двух вариантах — плановом и экстренном. Обязательная специфическая профилактика необходима для всех студентов медицинских вузов и училищ до начала ими практической подготовки. Кроме того, целесообразна вакцинация всех медицинских работников при приеме на работу. Плановая профилактическая вакцинация проводится по стандартной схеме (0−1-6 мес).

Экстренная профилактика заражения гепатитом «В» проводится в случае риска инфицирования и заболевания (получение повреждения с попаданием крови в рану или на слизистые) по схеме 0−1-2 мес с ревакцинацией через 12 мес и проводится на фоне введения специфического иммуноглобулина. Этот алгоритм должен быть обязательно реализован в течение первых 2 дней после получения микротравмы. Экстренная специфическая профилактика считается обязательной, если пациент признан НВs-положительным, а акушерка не была вакцинирована ранее или уровень антител у нее недостаточен для защиты.

К сожалению, проникновению вируса гепатита «С» в организм можно противопоставить только механический барьер, поскольку вакцины против этого заболевания не существует из-за чрезвычайной изменчивости возбудителя и наличия более 100 его субтипов.

Экстренная профилактика гемоконтактных гепатитов индукторами интерферона пока не получила аргументации методами доказательной медицины. Существующая степень защиты медицинского персонала от внутрибольничного заражения вирусными инфекциями, к сожалению, имеет свои пределы. Дополнительные дежурства, совмещения профессий и совместительство, работа в ночное время, праздничные и выходные дни, высокое психоэмоциональное напряжение и значительная статическая физическая нагрузка существенно увеличивают риск травматизма при работе с инфицированными пациентами. Можно согласиться с тем, что микротравмы рук, как правило, бывают неумышленными, неожиданными, поэтому их частота может быть снижена лишь незначительно. Опыт показывает, что чаще всего акушерки пренебрегают существующим риском и вследствие этого не могут на него повлиять. Даже если считать, что риск инфицирования незначительно, то не настолько, чтобы его игнорировать. Поэтому, описанные выше меры предосторожности от случайного заражения не являются излишними.

Существуют профилактические меры в отношении инфекционных заболеваний, связанных с профессиональными факторами риска (в том числе, и с гемоконтактными инфекциями), но они будут успешными только в том случае, если рассматривать их исключительно в комплексе с мерами по предотвращению иных профессиональных рисков на рабочем месте.

Программы охраны и безопасности труда обязательно предусматривают:

• — изучение состояния здоровья персонала, причин и характера заболеваемости и происшествий на работе, проведение мониторинга, расследование причин производственного травматизма, совершенствование управления;
• -обновление и пересмотр средств и методов предупреждения травм и болезней (включая средства индивидуальной защиты), непосредственно связанных с выполняемой работой, а также четкую регистрацию опасных происшествий на производстве.

Профилактические мероприятия для акушерок должны обязательно включать и образовательные программы, дающие возможность не только существенно повышать их собственный информационный уровень, последовательно приводить к пониманию важности проблемы профессиональных, в том числе, гемоконтактных инфекций, но и сформировать ответственное отношение к своему здоровью, закрепить и отработать стандарты и навыки безопасной клинической практики.

Помимо обязательной клинической части в образовательных программах необходимо:

• — приведение этиопатогенетических и эпидемиологических сведений о инфекционных заболеваниях вызываемых ВИЧ, вирусами гепатитов «В» и «С», других инфекционных заболеваний и уровне потенциального профессионального риска;
• — развитие навыков межличностного общения, необходимых для осознанного, уважительного и лишенного дискриминации общения с пациентами, коллегами и другими лицами;
• — отработка методологии борьбы со стрессом, по преодолению физических и моральных перегрузок;
• — обязательное информирование о существующих нормативных документах действующего законодательства, защищающих права работников здравоохранения и пациентов, независимо от их ВИЧ-статуса.

В основу безопасного трудового процесса, гарантирующего минимальный риск передачи ВИЧ-инфекции и других гемоконтактных инфекций на рабочем месте, закладываются стандартные и универсальные меры предосторожности, а также неотложные меры в случае инфицирования. Акушерки, оказывающие помощь группам пациентов, среди которых достаточно много ВИЧ-инфицированных, подвергаются одновременно и более высокому риску заражения гепатитом. В этих случаях, исключительно важно в дополнение к плану по контролю за распространением ВИЧ-инфекции предусмотреть и мероприятия по предупреждению этих заболеваний.

В соответствии с принятыми национальными нормами и протоколами иммунизации, работодатели (чаще всего, руководители ЛПУ) предоставляют всем работникам, имеющим контакт с кровью и другими жидкими субстанциями организма, возможность вакцинации (на сегодняшний день, против гепатита «В»). Работодатели регулярно знакомят с последними данными о разработке и существованием мероприятий, которые могут быть использованы в целях профилактики и управления профессиональными рисками инфекционных заболеваний.

В программу биологической безопасности акушерок включают следующие направления:

• — обучение персонала;
• — скрининг персонала на наличие инфекций при приеме на работу и в период работы;
• — обеспечение безопасности рабочего места;
• — овладение стандартной технологией выполнения диагностических и лечебных процедур, связанных с парентеральным вмешательством;
• — определение процедур связанных с повышенным риском инфицирования;
• — внедрение новых безопасных медицинских технологий;
• — эффективное обеззараживание медицинского инструментария;
• — использование вакуумных технологий при заборе крови для лабораторных исследований;
• — обеспечение персонала средствами индивидуальной защиты;
• — диспансеризация персонала;
• — вакцинация персонала против гепатита «В»;
• — проведение экстренной профилактики при внештатных аварийных ситуациях.

Отдельные компоненты стандартных мер предосторожности.

Гигиена рук акушерки рассматривается, как одна из самых важных составляющих инфекционного контроля позволяющая прервать возможную цепь передачи возбудителя. Традиционно различаются три уровня обработки (деконтаминации) рук: обычное мытье, гигиеническая и хирургическая антисептика. При этом обычное мытье рук расценивается как наиболее важная гигиеническая составляющая. Руки и другие незащищенные участки тела следует мыть с мылом как до, так и после выполнения производственных манипуляций, в том числе после снятия перчаток и/или других индивидуальных средств защиты, включая одежду.

Безопасное обращение с острыми предметами и инъекционным оборудованием одноразового пользования — безопасная инъекционная практика По определению, предложенному Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), «безопасная инъекция — это инъекция, которая не наносит вреда реципиенту, не подвергает ненужному риску медицинского работника и не приводит к накоплению отходов, которые опасны для других лиц» .

Внедрение надлежащей инъекционной практики, согласно рекомендациям Международной Сети по Безопасным Инъекциям, лежит в плоскости стойкого изменения поведения, как самих пациентов (потребителей), так и всех медицинских работников — акушеров, традиционно являющихся ответственными за выполнение инъекций, и врачей, которые несут всю ответственность за методически грамотное выполнение инъекции, ее безопасность для пациента и утилизацию материала после проведения процедуры.

Причиной иглотравматизма среди медицинского персонала ЛПУ, а также работников вспомогательных служб лечебных учреждений, наиболее часто являются иглы для подкожных инъекций и взятия проб крови, внутривенные иглы-стилеты, а также иглы, используемые в качестве переходников в аппаратуре для внутривенного вливания.

Меры по снижению производственных рисков и обеспечению надлежащей безопасности в инъекционной практике, должны включать:

• — наличие четко маркированных специально предназначенных контейнеров для удаления отработанного инъекционного материала, соответствующих требованиям норм и руководств по технике безопасности, расположенных в непосредственной близости к местам хранения и использования стерильного одноразового инъекционного оборудования;
• — регулярную замену контейнеров после их заполнения отработанным материалом (до отметки установленной изготовителем или наполовину), при этом, контейнеры к моменту окончания их заполнения должны быть обязательно запечатаны;
• — запрет на манипуляции с использованием отработанной инъекционной техники.

Анкетирование показывает, что медицинские работники практически всех специальностей недостаточно ориентируются в вопросах профилактики, путей передачи, клинических проявлений вирусных заболеваний и их диагностики. По-видимому, это находит отражение в показателях распространенности случаев профессионального заражения.

К факторам риска профессиональной заболеваемости относят нестандартные производственные ситуации, сопровождающиеся травматизмом, попаданием крови и прочих биологических жидкостей и субстратов на кожу и слизистые оболочки акушерки. Характер и частота травм во многом зависит от профиля отделения, должности, стажа работа на данном рабочем месте и навыка выполнения манипуляции, обеспеченности средствами индивидуальной защиты, а также от организации сбора и утилизации биологически опасных медицинских отходов.

По данным специального исследования в настоящее время только 49% акушерок (из группы опрошенных) в полной мере обеспечивают свою защиту, регулярно используя комплект защитных средств (маска, очки или защитный щиток и двойные перчатки). К сожалению, лишь 27% опрошенных студентов осведомлены о мероприятиях, которые необходимо проводить при угрозе заражения от инфицированного пациента.

Профилактические мероприятия для акушерок должны обязательно включать и образовательные программы, дающие возможность не только существенно повышать их собственный информационный уровень, последовательно приводить к пониманию важности проблемы профессиональных, в том числе, гемоконтактных инфекций, но и сформировать ответственное отношение к своему здоровью, закрепить и отработать стандарты и навыки безопасной клинической практики.

Проблема внутрибольничного инфицирования акушерок вирусами актуальных гемоконтактных инфекцийгепатитов «В», «С», ВИЧ, — обусловлена широким распространением этих инфекций среди пациентов стационаров. На основании данных опроса, учетных документов, результатов обследования случаев травмбыло установлено, что характер и частота травм зависели от стажа работы, обеспеченности средствами индивидуальной защиты, особенностей сбора и транспортировки биологических субстратов.

По данным специального исследования в настоящее время только 49% акушерок (из группы опрошенных) в полной мере обеспечивают свою защиту, регулярно используя комплект защитных средств (маска, очки или защитный щиток и двойные перчатки).

К сожалению, лишь 27% опрошенных студентов осведомлены о истинных причинах травматизма акушерок на рабочем месте и конкретных мероприятиях, которые необходимо проводить при угрозе заражения от инфицированного пациента.

Наиболее актуально внутрибольничное инфицирование акушерок вирусами гемоконтактных инфекций: гепатитов «В» и «С», вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, невнимании, неосторожном обращении с режущими и колющими инструментами, возникновении аварийной ситуации.