Электрокардиографическая диагностика рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда

Основной причиной рецидивирующего ИМ является повторная окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии после тромболитической терапии или ЧКВ. Неадекватная тромболитическая терапия или ее непроведение увеличивают риск рецидива. После перенесенного ИМ без зубца Q уже имеющийся неокклюзирующий коронарный тромбоз может прогрессировать и полностью закрыть просвет артерии, что приведет к формированию крупно-очагового ИМ. В этом случае, рецидивирующий ИМ возникает в той же зоне, что и предшествующий ИМ, но занимает большую площадь. При многососудистом поражении коронарных артерий рецидивирующий или повторный ИМ может иметь иную локализацию.

Клинически повторный инфаркт миокарда и рецидивирующий инфаркт миокарда могут проявляться умеренно выраженным болевым синдромом в связи со снижением болевой чувствительности в уже поврежденных ранее участках миокарда. Чаще встречаются атипичные варианты клинического течения. Вследствие увеличения области некроза, на первый план в клинике выступают признаки острой левожелудочковой недостаточности. Чаще наблюдаются нарушения ритма и проводимости.

Диагностические ЭКГ критерии:

1. Новый или повторный подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в 2 соседних грудных отведениях или на 2 мм и более в 2 отведениях от конечностей;

Депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 рассматривается как эквивалент подъема ST при подозрении на ИМ задней локализации.

2. Появление новых или усугубление уже имеющихся патологических зубцов Q длительностью более 30мс и глубиной >/= 1 мм в двух соседних грудных отведениях или в 2 отведениях от конечностей.

Увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1-V3 рассматривается как эквивалент зубца Q при подозрении на ИМ задней локализации.

3. Остро возникшая БЛПГ.

Оценка динамики ЭКГ на фоне перенесенного ИМ, особенно в остром периоде, представляет достаточные трудности. Поэтому решающее значение в диагностике рецидивирующего ИМ отводится сывороточным маркерам некроза миокарда. Среди них ведущая роль принадлежит КФК, КФК-МВ и миоглобину. Повторный подъем КФК-МВ выше нормы или на 50% выше предыдущего пика, либо повторный подъем общей КФК или миоглобина вдвое выше ВГН позволяют с высокой степенью достоверности диагностировать рецидив ИМ.

Биохимическая диагностика повторного инфаркта миокарда (ПИМ) основывается на типичной для ИМ динамике изменений сывороточных маркеров некроза миокарда.

Варианты изменений ЭКГ при ПИМ:

• 1. ПИМ расположен рядом с рубцом — на ЭКГ выявляется расширение зоны первичного ИМ.
• 2. ПИМ отдален от старого рубцового участка — их патологические зоны видны отдельно.
• 3. ПИМ в зоне старого рубцового поля — изредка могут отсутствовать изменения ЭКГ или наблюдается «освежение» ИМ:

увеличение амплитуды и ширины зубца Q в зоне ИМ, уменьшение высоты зубца R, подъем сегмента ST по сравнению с исходным уровнем, уменьшается амплитуда отрицательного зубца Т, зубец Т становится сглаженным или даже положительным, может сливаться с сегментом ST в монофазную кривую.

4. Зона старого рубцового поля расположена на противоположной стенке по отношению к ПИМ:

зона первичного ИМ больше зоны ПИМ — проявления повторного ИМ слабо выражены или отсутствуют, зона первичного ИМ практически равна зоне ПИМ — ПИМ проявляется, но размер его может быть недооценен; в зоне первичного ИМ выявляется «псевдоположительная» динамика.